農民肺:農民肺(farmer'slung)是外源性過敏性肺泡炎或外源性過 -百科知識中文網

概括

農民肺以秋收時節最多見，是一種農村職業性過敏性肺泡炎。其原因是秋收時節農民大量接觸發霉的糧草、柴禾、飼料、糧食後，黴菌隨粉塵被人吸入而發生肺部病變。主要症狀為發熱、咳嗽、胸悶、氣短等，用抗生素、抗癆藥物治療無效。如果長期接觸霉塵，可致上述症狀反覆發作，並逐漸加重，最終使肺組織纖維化，造成肺氣腫、支氣管擴張、甚至癌症等。此病到晚期還可導致並發肺心病出現紫紺、心慌、浮腫等心衰體徵。由於此病常被誤診為慢性氣管炎、哮喘、肺結核等，故常因誤治而貽誤病情，最後導致呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。　研究發現，霉變的禾草在粉碎攪動時，一立方米空氣中就含黴菌1.600萬個，每分鐘操作者將吸入75萬個。　

病因

嗜熱放線菌屬(thermophilicactinomyces)是本病的主要病原菌(包括許多亞型)。國際上多以乾草小多孢菌(micropol

ysporeFaeni)作為標準菌種此外常見的還有普通嗜熱放線菌(thermoactinomycesVulgaris)、白色嗜熱放線菌(thermoactinomycescandidus)、綠色嗜熱單孢菌(thermoactinomycesviridis)在我國的患者中調查又發現了熱吸水鏈黴菌(streptomycesthermohygroscopicus)是最常見的病原體，並經動物實驗反覆驗證其亦是農民肺的致病菌。

嗜熱放線菌在自然界分布甚廣穀物或稻草(包括甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣以及室內安裝的濕化器或空調器內的灰塵)等潮濕發霉，草堆內溫度可達40℃～60℃濕度達45%以上，這是此類“嗜熱”放線菌生長的有利條件。

發病機制

吸入一定量的嗜熱放線菌引起農民肺的致病條件，但在同樣環境中工作時，只有少數人患病，說明其發病與患者的易感因素有關。在農村從事非農業勞動的人口雖亦可能吸入少量病原體，一般只能在血清中發現其有關沉澱素抗體而不發病。

嗜熱放線菌雖然是農民肺的病原體，但在人體37℃時並不能繁殖，患者的痰液中也不易找到或培養出嗜熱放線菌，故一般認為吸入病原的孢子引起的變態反應才是其主要發病機制。放線菌的孢子對有機體是一異種物質，大分子膠體，具有抗原性，吸入後，可刺激機體產生免疫應答(如產生特異性抗體及致敏淋巴細胞)，人即成為致敏機體，當再次吸入同種孢子數小時內即可有變應性肺泡炎或間質性肺炎的臨床表現。現已知Ⅰ、ⅡⅢ、Ⅳ型變態反應均可參與本病的發生，但一般以Ⅲ型(免疫複合物型)和Ⅳ型(遲髮型細胞免疫型)變態反應為主。

當患者吸入抗原至肺泡後，可刺激機體產生相應抗體(IgG或IgM)，當再次吸入同種抗原時在肺組織內抗原抗體結合形成免疫複合物。在一定條件下它們可沉積在血管壁基底膜，激活補體C3釋放過敏毒素形成具有趨化作用的補體成分導致細胞在吞噬抗原抗體複合物過程中釋放溶酶體酶，引起炎症反應，導致組織損傷。抗原在機體內還可與致敏淋巴細胞接觸，產生一系列淋巴因子直接或間接地使組織受損。此外嗜熱放線菌還可直接激活補體旁路途徑，損

傷肺組織或產生一些蛋白水解酶導致肺組織炎症反應，既然是炎症反應就可能和其他炎症相似，出現某些細胞因子或介質的異常，例如有報導認為白介素-2(interleukin-2)γ-干擾素、黏附分子-1就可能是農民肺發病和淋巴細胞性肺泡炎存在的因素。目前有關這方面的研究尚不多，有待進一步研討。

大約有10%的農民肺患者出現支氣管哮喘症狀，顯示有I型變態反應的參與。
農民肺以形成巨噬細胞性肉芽腫和肺間質纖維化為特徵這種肉芽腫僅限於出現在呼吸系統健康搜尋故有別於其他全身性肉芽腫。

根據我們對本病患者屍檢、肺活檢及動物實驗結合參考文獻認為嗜熱放線菌的孢子壁是一種較難溶解的顆粒，在肺泡內呈布朗運動或隨呼吸運動而黏附在肺泡內表面此時在病人的支氣管灌洗液及血清中可溶性細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達增加這些顆粒被肺泡巨噬細胞吞噬充填在肺泡腔內，藉助呼吸運動和表面活性物質的作用，從呼吸細支氣管向終末細支氣管轉運經氣道清除於體外，直徑更小者在黏附後可通過肺泡上皮的胞飲作用形成含塵胞飲泡(dustfilledpinocytotic)穿越細胞進入肺泡間質而損傷肺泡上皮細胞和基底膜，暴露肺泡間隔，使肺泡間隔巨噬細胞、淋巴細胞游出接觸嗜熱放線菌孢子而誘導免疫反應病變組織內可見免疫複合物和C3沉積，在免疫複合物通過經典途徑激活補體順序反應過程中，產生一系列生物活性物質而引起肺組織損傷，或者抗原激活補體旁路和肺巨噬細胞而引起肺組織炎症，少數可見嗜酸性粒細胞。致敏的淋巴細胞可以釋放多種淋巴因子，特別是巨噬細胞趨化因子和激活因子使巨噬細胞。在局部聚集健康搜尋吞噬活性增強，在消化過程中釋放溶酶體酶，損傷局部肺組織，釋放纖維化因子促進成纖維細胞的增生和膠原增多，偶有血管炎改變。

急性期病變主要是肺泡間隔充血、水腫，有較多的單核巨噬細胞和少量中性粒細胞浸潤並可形成巨噬細胞或類上皮細胞性肉芽腫，分布於細支氣管壁、肺泡間隔和肺泡腔內，電鏡下可見Ⅱ型肺泡細胞增生開始對肺泡損傷進行修復急性期如不能及時治癒又反覆接觸抗原和發作遷延不愈則轉為慢性期，此時肺內有小瘢痕灶形成，肺泡間隔呈纖維性增生尚可有肉芽腫存在。肺彈性減退，質硬肺容積顯著縮小，胸膜增厚，肺門淋巴結常呈慢性炎症反應肉芽腫是Ⅳ型變態反應的表現到纖維化晚期可能消失。瘢痕灶和肺間質纖維化是其結局。瘢痕灶周的肺泡擴張融合，形成灶周肺氣腫，並可發生阻塞性通氣障礙以上病變破壞了肺泡的氣血屏障結構而致呼吸功能不全。肺血管炎症病變和缺氧可引起肺循環阻力增加，右心室發生代償性肥大形成肺源性心臟病。

症狀

臨床表現：傳統上農民肺可分為急性、亞急性和慢性三型。亞急性型多為急性延遲發展而來症狀較重易於誤診。

但由於難以界定其時間和臨床表現且很少見，一般不必列入常規分型。

急性型網：當吸入大量的嗜熱放線菌孢子後約4～8h內發病起病急驟畏寒高熱、汗多全身不適食欲不振噁心、頭痛胸悶氣短乾咳或少量黏液痰此時極易被診斷為“感冒”，但上呼吸道症狀不明顯。大約有10%的患者可出現哮喘樣發作皮膚瘙癢和黏膜水腫等型(速髮型)變態反應症狀體檢時可見呼吸急促，甚至缺氧雙下肺可能聞及少量濕囉音和捻發音，偶聞哮鳴音，心率加快等。脫離抗原接觸後上述症狀可在一天或數天內消失有自愈趨勢如再接觸抗原時可再發病。

慢性型：反覆接觸大量抗原者病情長期不愈臨床可見咳嗽咳痰、呼吸困難、缺氧發紺、極度乏力繼發感染者可發燒多汗，此時極易誤診為“慢性支氣管炎”體檢可有肺間質纖維化體徵或兩肺散在濕囉音。

併發症：少數可並發氣胸。晚期可出現慢性肺源性心臟病表現，最後可因呼吸衰竭而死亡。

診斷：急性期農民肺診斷：①接觸嗜熱放線菌孢子後數小時內發病是其特徵(但多誤認為系“感冒”)，如有典型的症狀體徵反覆發作(可認為是自然激發試驗)即可診斷必要時行輔助檢查；②相應的X線胸片表現；③肺功能檢查；④血清免疫學檢查特異抗體陽性，特別是特異的免疫複合物陽性更有診斷價值。

慢性型患者常因症狀遷延不愈，在其急性發作時臨床表現又不典型而誤診。故必要時應行血清免疫學檢查甚至行肺活組織檢查，結合臨床綜合判斷此時胸片上的改變已難消失肺功能減退也明顯診斷不太困難。

鑑別診斷：農民肺應與下列疾病相鑑別：

1.感冒農民肺急性發病時缺乏上呼吸道症狀結合數小時前接觸抗原史不難判斷。

2.肺炎一般細菌性肺炎不難排除。但應與寄生蟲、藥物過敏以及過敏性肉芽腫性血管炎等過敏性肺炎相區別。

3.肺結核慢性農民肺病變長期存在易誤為結核病，但後者呈慢性過程痰內找到結核菌抗結核治療有效

4.慢性支氣管炎反覆發作的慢性農民肺患者可有慢性咳嗽咳痰表現(據調查江南農村的“慢性支氣管炎”患者中有20%實為慢性型農民肺)，特別晚期也可合併慢性支氣管炎，但結合抗原接觸史及血清免疫學檢查可區別。

5.支氣管哮喘如前述約10%的農民肺可發生哮喘樣症狀，但喘息較輕且全身症狀較明顯結合病史、免疫學檢查和X線胸片表現可鑑別。

6.特發性肺間質纖維化農民肺晚期可呈現肺間質纖維化，但結合病史和免疫學檢查或肺活組織檢查可區別。

農民肺晚期可並發肺源性心臟病但與慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病不同，缺乏肺氣腫對心臟區的遮蓋肺動脈瓣心尖區雜音特別響亮易誤為心瓣膜疾病，超聲學檢查可鑑別。

檢查

實驗室檢查：痰中能否查找到或培養出嗜熱放線菌對臨床診斷沒有任何意義，因為大量抗原吸入在人體起到誘發

變態反應的作用在37℃體溫的情況下並不繁殖痰中找到少量嗜熱放線菌也不一定致病。一般認為血清中出現抗嗜熱放線菌(或其中某一亞型)的沉澱素抗體結合病史可以診斷，但抗體陽性只能表示曾經感染過相應抗原如不再接觸抗原血清中抗體可在數年內消失如長期反覆小量接觸抗原時血清中抗體可長期存在(例如生活在農民肺流行區的非農業工作者)，並不代表發病。我們的經驗是查到嗜熱放線菌的循環免疫複合物，對診斷意義較大，因為免疫複合物會在數月內消失。

另外急性發作時可有白細胞總數增高。中性粒細胞增加偶有嗜酸性粒細胞增多者

激發試驗：吸入嗜熱放線菌孢子後4～8h發病是確診的依據，但激發時可能有一定危險，如患者在自然環境下吸入了抗原而發病則可診斷。

皮膚抗原試驗亦可能產生嚴重不良反應，不宜常規使用

其它輔助檢查：X線胸片表現：急性期初始胸片上可無異常所見，或僅有肺紋理增粗、紊亂亦可在中三分之一肺野有小結節狀陰影，邊緣不清直徑約1mm至數毫米，隨著病情加重病，灶密度增高，邊緣清晰。急性型在脫離抗原後病灶可在數天或數周內消失，也可留有小結節病灶。重症病例可有大斑片狀陰影，呈彌散分布慢性型可見細小線條狀或網狀結節狀陰影，也可有從肺門向外放射大條索狀以及斑塊陰影，以及蜂窩樣透亮區形成和氣陷征(airtrapping)等肺間質纖維化表現此時病變已難消退。病變多發於上中肺野雙側，不一定對稱偶有胸膜滲出肺門淋巴結腫大、鈣化空洞、肺不張等。肺CT檢查更易發現輕微病灶如毛玻璃樣影、小結節線條樣影或囊樣變等，但價格較貴

宜於必要時進行。

肺功能檢查：早期肺功能改變，不明顯也可有限制性通氣不良，晚期可伴有阻塞性通氣不良重症，可出現彌散量減退。晚期血氣分析可呈缺氧、二氧化碳稍降低。

纖維支氣管鏡檢查：慢性型可見支氣管黏膜稍蒼白，有較多泡沫樣分泌物，無特異性。支氣管肺泡灌洗液中可能找到微小孢子或培養出相應嗜熱放線菌。有人檢查灌洗液中漿細胞、肥大細胞和T-淋巴細胞亞型CD4/CD8比值倒置。但臨床意義待澄清瀰漫性病變者，可選擇性行經支氣管肺活組織檢查，可見肺泡炎表現或異物肉芽腫形成甚至可看到吸入的稻草碎片等，晚期可見肺間質纖維化表現但纖支鏡取材較小，有時仍難找到其病因證據。必要時應行開胸肺活檢。

治療

脫離接觸抗原的環境是最根本的治療，特別初次急性發作者大多有自限趨勢。1～7天病情明顯好轉～4周症狀消失，胸片上病灶吸收，肺功能最後恢復正常。但為了防止以後發生肺間質纖維化，或病情嚴重呼吸困難甚至哮喘樣發作，可使用腎上腺糖皮質激素(簡稱激素)以抑制免疫反應減輕炎症，促進吸收，一般以潑尼松(龍)為例開始用30～40mg/d病情好轉後逐漸減量急性型總療程4～6周慢性型，是否用藥或用多長時間尚無定論，可先試用口服激素如病情有明顯改善病灶有所吸收可適當延長用藥時間逐漸減量停服，如果病灶呈瘢痕化或間質纖維化則無益有害繼發感染，合併呼吸衰竭以及肺心病時給以相應的治療。

預防

預後：大多數急性型農民肺患者脫離抗原後可康復，但亦有第一次嚴重發病而致死的報導。反覆發作病變廣泛，

並發呼吸衰竭或肺心病者死亡率可達10%左右如能早期診斷合理治療和預防則預後良好。

預防：避免接觸嗜熱放線菌是根本措施。反覆發作農民肺的患者應轉換職業，離開發病環境。如僅發病1～2次後未再發病則可在採取一些預防措施後仍從事原來工作。具體預防措施工作包括：一、在秋收時節，減少收回貯藏的禾草、柴草、糧食、飼料發霉。收回的糧草要曬乾，防止雨淋，貯藏時要選擇地勢高、乾燥通風的地方。二、改善作業條件，降低粉塵濃度。對機房要施行吸塵或含濕作業，機口出料間應密閉，以防粉塵飛揚。對漏氣的管道、布袋要及時檢查修補，或安裝鏇風式集塵器，或布袋濾塵器。三、作好個人防護。脫粒、揚糧或糧米加工時，要站在上風處操作，要戴雙層防塵口罩。四、餵牡口時，要把飼料、飼草噴濕飼餵；堆放、翻曬糧草、飼草、柴禾時，操作者要戴雙層防塵口罩。飼料、禾草的粉碎加工時也要有好的防塵設備，操作者也要戴雙層防塵口罩。五、房屋內堆放藏有黴菌的柴草或禾草，不要用野草、稻草、穀草鋪床。　平時愛“感冒”，發燒、咳嗽、胸悶、氣短的農民，如有接觸霉塵的情況，應想到有可能患了農民肺，如果臨床醫生髮現病人有接觸黴菌史，用抗生素，抗癆藥物無效，血清免疫學檢查呈陽性，急性病人拍片可見到肺部呈毛玻璃狀，模糊不清，或出現條片狀陰影；微小節結，混合網影等即可確診為“農民肺”。