概述
肺血管炎是肺血管壁 ，炎症表現為肺血管壁炎性細胞浸潤和(或)血管壁壞死。這種炎症呈異質性，可由多種疾病引起，有時為全身血管炎表現之一，也可為疾病的唯一臨床表現。該病最常見的病因是風濕性疾病，如系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕性關節炎(RA)、乾燥綜合徵(Sjogren綜合徵,SS)、多發性大動脈炎(Takayasu病)、白塞病(Behcet病)、韋格納肉芽腫(WG)、變應性肉芽腫性血管炎(CSS)、鏡下多動脈炎(MPA)等,抗腎小球基底膜病(抗GBM
肺血管炎
肺血管炎1.大血管的血管炎病
(1)巨細胞(顳)動脈炎：主動脈及其主要分支的肉芽腫性動脈炎，特別易發於頸動脈的顱外分支。常累及顳動脈，多發於50歲以上，多並有風濕性多肌痛。
(2)Takayasu動脈炎：主動脈及其主要分支的肉芽腫性炎症，多發於50歲以下。
2.中等大小血管的血管炎病
(1)結節性多動脈炎(經典的結節性動脈炎)：中動脈的及小動脈的壞死炎症，不伴有腎小球腎炎或微小動脈(arteriole)、毛細血管(capillary)或微小靜脈(venule)炎症。
(2)川崎(Kawasaki)病：累及大、中、小動脈的血管炎，並伴有皮膚黏膜淋巴結綜合徵。累及冠狀動脈並可累及主動脈及靜脈，多發於兒童。
3.小血管的血管炎
(1)WEGNER肉芽腫：累及呼吸道的肉芽腫性炎症及涉及小到中血管的壞死性血管炎(如毛細血管，微小靜脈，微小動脈，動脈)，壞死性腎小球腎炎多見。
(2)變應性肉芽腫性血管炎(allergicgranulomatousangiitis)：累及呼吸道的高嗜酸細胞血症。
(3)微(顯微鏡下)多血管炎(microscopicsyndrome)(微多動脈炎)：累及小血管(毛細血管、微小靜或微小動脈)的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎多見，肺毛細血管炎也常發生。
(4)過敏性紫癜：累及小血管(毛細血管、微小靜脈、微小動脈)的，伴有IgG免疫物沉積為主血管炎，典型地累及皮膚、腸道及腎小球，伴有關節痛或關節炎。
(5)原發性冷球蛋白血症的血管炎：累及小血管(毛細血管、微小靜脈、微小動脈)的，伴有冷球蛋白免疫物沉積和冷球蛋白血症的血管炎。皮膚及腎小球常被累及。
(6)皮膚白細胞碎裂性血管炎：局限性皮膚白細胞碎裂性血管炎，無系統性血管炎或腎小球腎炎。大血管指主動脈及其導向主要部位(如肢體、頭頸)的最大分支。中等動脈指主要臟器動脈(如腎、肝冠狀、腸系膜動脈)。小血管指微小靜脈、毛細血管、微小動脈及實體內與微小動脈連線的遠端動脈分支。有些小及大血管的血管炎病可能累及中等動脈，但大及中等血管的血管炎不累及動脈小血管。與抗中性粒系細胞質自身抗體密切關聯。
ChapelHill會議後不久，Lie又提出了自己個人的新分類，因這一分類標準比較簡潔實用，本章將按這個分類方法簡單介紹各種肺血管炎的臨床特點。
4.原發性血管炎病
(1)影響大、中、小的血管：
①Takayasu血管炎。
②巨細胞(顳)動脈炎。
③中樞神經系統局限血管炎。
(2)要影響中等及小血管：
①結節性多動脈炎。
②變應性肉芽性血管炎。
③Wegener肉芽腫。
(3)主要影響小血管：
①顯微鏡下多血管炎。
②過敏性紫癜。
③皮膚白細胞碎裂性血管炎。
(4)其他：
①白塞綜合徵。
②Burger病。
③Cogan綜合徵。
④川崎病。
5.繼發性血管炎病
(1)感染性血管炎。
(2)繼法於結締組織病的血管炎。
(3)藥物引起(過敏)的血管炎。
(4)繼發於混合性原發性冷球蛋白血症。
(5)與癌相關的血管炎。
(6)蕁麻疹性低補體血症血管炎。
(7)器官移植後血管炎。
(8)假性血管炎綜合徵(黏液瘤、心內膜炎、Sneddon綜合徵)。
症狀體徵1.症狀肺血管炎的全身症狀包括發熱、乏力、關節痛和皮損等，尤其是系統性血管炎和結締組織病患者。肉芽腫性血管炎可出現呼吸困難及咳嗽等症狀。Wegener肉芽腫及淋巴瘤樣肉芽腫，則可出現咯血尤其是出現肺動脈瘤或瀰漫性毛細血管炎患者可出現大咯血。churg-Strauss綜合徵常伴有反覆發作呼吸困難及哮喘病史。
2.各論
(1)影響大、中、小血管：
肺血管炎②多發性大動脈炎：又稱Takayasu病。主要累及主動脈及其分支，常引起無脈表現，有時又稱為無脈症。其病理多表現為巨噬細胞浸潤和肉芽腫形成，引起受累血管狹窄、堵塞和動脈瘤形成，從而產生髮熱、無脈、肢痛、腹痛、失明、腦血管意外、高血壓、心衰以及動脈瘤破裂等一系列臨床表現。病情活動時常伴血白細胞、血沉及C-反應蛋白升高。體檢時常可出現無脈或兩側橈動脈脈搏強度不等，在頸部或胸背腹部可聽到血管雜音，血管彩超及動脈造影可進一步明確診斷。肺動脈受累較常出現，有報導達50%，可伴肺動脈高壓，亦可出現顯著臨床表現，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在無肺部明顯症狀患者，其肺活檢及血管造影亦有肺動脈受累表現。在活動期需予皮質激素及免疫抑制劑如環磷醯胺治療。動脈狹窄、堵塞和動脈瘤形成者需尋求血管外科治療的可能。國內有報導本病結核感染伴發率高，應注意排除結核感染可能，但不主張對所有患者均予抗結核治療。
(2)主要影響中等及小血管：
①結節性多動脈炎：是一累及多系統的全身性疾病，主要病理表現為中、小肌層動脈中性粒細胞浸潤，伴內膜增生、纖維素樣壞死、血管堵塞及動脈瘤形成等，以致受累組織缺血和梗死。較常出現關節肌肉、肝和腸系膜血管、睪丸、外周神經系統及腎臟受累。肺臟及其血管是否受累曾有不同意見。目前大多數意見認為結節性多動脈炎很少累及肺。因此若出現肺血管受累證據應注意與顯微鏡下多血管炎、Churg-Strauss綜合徵及Wegener肉芽腫鑑別。
②Churg-Strauss綜合徵：又稱變應性肉芽腫性血管炎。因最早Churg和Strauss於1951年首先報導，故得名。主要是以哮喘、嗜酸細胞增多和肉芽腫性血管炎為特徵的一種全身性疾病，以中年男性多見伴有哮喘史和哮喘症狀。肺、外周神經、心臟、皮膚均較常受累。國外報導腎臟受累少見且病變較輕。國內迄今報導11例，北京地區某醫院有6例經病理證實者，腎臟受累並不少見，達50%以上，且可出現腎功能不全。Churg-Strauss綜合徵肺部表現除哮喘表現外，還可出現咳嗽、咯血，胸部影像學可見片狀浸潤影或結節影。Churg-Strauss不予治療進展很快。積極的腎上腺皮質激素聯合免疫抑制劑治療有效。北京地區某醫院6例患者經積極治療，病情均得到控制，腎功能恢復正常。1例患者2年後減藥過程突發心肌梗死死亡。
③Wegener肉芽腫：Wegener最早報導，故得名。其臨床主要表現為上及下呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎及腎小球腎炎，也可累及眼、耳、心臟、皮膚、關節以及外周和中樞神經系統。若只有上、下呼吸道受累而無腎臟受累時稱局限性Wegener肉芽腫。病因不明，但Wegener肉芽腫多伴有高γ球蛋白血症及ANCA陽性，且對細胞毒藥物治療有效，說明免疫機制參與發病。
Wegener肉芽腫各年齡均可發病，但以中年男性多見。肺部病變可輕可重，嚴重者可以致命。2/3病人可出現胸部X線異常，可單側受累，也可雙側受累。主要表現肺部浸潤影或結節，有的伴空洞形成。由於支氣管病變可引起肺不張，也可出現胸膜增厚及胸腔積液。病理活檢往往表現為肺組織壞死，伴肉芽腫炎症，浸潤細胞包括中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜酸細胞以及組織細胞，血管炎症可導致血管阻塞及梗死；1/3患者可出現肺毛細血管炎出現咯血症狀。此外，有些患者還可出現肺間質纖維化、急慢性細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等等。大量臨床研究表明，ANCA尤其是針對PR3的C-ANCA，雖然在其他血管炎中亦可見到，但在80%以上Wegener肉芽腫病程中均可出現，持續高密度往往提示病情活動，而隨著病情緩解其滴度亦可下降，可作為監測Wegener肉芽腫病情活動的一項重要指標。隨著細胞毒藥物尤其是環磷醯胺的套用，Wegener肉芽腫的死亡率已明顯下降，環磷醯胺劑量一般為1～2mg/(kg?d)，也可2～4mg/(kg?__________d)隔天1次給予，多與皮質激素聯合套用。療程至少1年以上，以後可逐漸減量。有報導亦可予甲氨蝶呤維持。對一些有感染誘因或容易復發患者可加用複方新諾明，有研究表明可以減少復發。
(3)主要影響小血管：
①顯微鏡下多血管炎：顯微鏡下多血管炎是人們從結節性多動脈炎中分離出來的一種獨立的血管炎。其臨床表現為壞死性小動脈、小靜脈及毛細血管炎症，主要累及腎臟、皮膚及肺臟，多伴有ANCA陽性。受累血管沒有或很少有免疫成分沉積。受累血管可出現纖維素樣壞死及多形核白細胞和單核細胞浸潤，可伴血栓形成。腎臟則表現為局灶節段性腎小球腎炎，有時伴新月體形成；肺臟受累則表現為壞死性肺毛細血管炎，而很少有免疫球蛋白及補體沉積。
本病中老年常見，男性略多。起病時多伴乏力、體重下降、發熱、關節痛等全身症狀。腎臟受累常見，表現為蛋白尿、血尿或細胞管型；很多患者表現為快速進展性腎小球腎炎。北京地區某醫院迄今診斷顯微鏡下多血管炎14例，其中8例出現腎功能不全甚至尿毒症。皮膚受累以紫癜或結節多見，也可出現眼、胃腸及外周神經受累。肺臟表現為肺部浸潤影及咯血，有時可出現大咯血。幾乎所有患者均出現ANCA陽性，主要為抗MPO或抗PR3型ANCA，肺臟受累患者更易出現抗MPO型ANCA陽性。治療原則同Wegener肉芽腫。5年生存率約60%，且多出現在第1年，腎衰及感染是死亡主要原因。
②過敏性紫癜：又名Henoch-Sch?nlein紫癜。兒童多見，成人亦可受累，是一種白細胞碎裂性血管炎。多伴有上呼吸道前驅感染，隨後出現臀部及下肢紫癜、關節炎及腹痛，有些患者亦可出現鏡下血尿及腎小球腎炎。呼吸道受累相對少見，可表現為肺泡出血及肺門周圍片狀浸潤影，血清IgA可升高，組織活檢免疫螢光也可見到IgA沉積。 (4)白塞綜合徵：白塞綜合徵既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及動脈，又可累及靜脈。其臨床主要表現為反覆發作口腔痛性潰瘍、會陰潰瘍，可伴關節痛、結節紅斑或膿皰樣丘疹、下肢靜脈血栓性靜脈炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神經系統、腎臟以及肺臟。活動期患者可出現針刺反應陽性。受累部位可出現IgG及補體沉積。
10%患者可出現肺臟受累，表現為反覆發作肺炎及咯血，有時可出現致命性大咯血。咯血原因可能是由於肺小血管炎或支氣管靜脈破裂，也可能是由於肺動脈瘤破裂或動靜脈瘺所致。白塞綜合徵有重要臟器如眼、神經系統、消化道、肺臟受累者應予積極免疫抑制劑治療。病情活動咯血手術治療效果不佳，容易復發或出現新的動脈瘤。
(5)繼發於結締組織病的血管炎：
肺血管炎②類風濕關節炎：除關節受累外，亦可出現血管炎表現。其肺部受累往往表現為胸膜炎或胸腔積液、肺內結節、肺間質病變，部分患者可出現肺血管炎及肺動脈高壓，但發生率較低。
③系統性硬化：主要臨床表現為指端硬化及軀幹四肢皮膚硬化。患者常伴有明顯雷諾現象及肺間質病變肺動脈高壓，可出現小動脈和細動脈的內膜增生，向心性纖維化致使小動脈狹窄和閉塞。但炎症細胞浸潤和纖維素樣壞死並不常見。因此，嚴格意義上來說，不能稱之為血管炎。對激素及免疫抑制劑治療大多無效。
④乾燥綜合徵：是以外分泌腺上皮受累為主的一種自身免疫疾病。國外以及國內的流行病學資料表明乾燥綜合徵並非少見病，有觀點將之稱為自身免疫性上皮炎，因其不僅可以影響唾液腺引起口乾眼乾，還可累及腎小管上皮引起腎小管酸中毒，累及肝膽管上皮、胰管上皮及胃腸道腺體上皮引起消化道症狀，累及肺細支氣管上皮引起肺間質纖維化及肺動脈高壓。乾燥綜合徵血管炎及高γ球蛋白血症亦是肺間質纖維化及肺動脈高壓的重要致病機制。治療上強調在肺間質病變早期予以積極皮質激素及免疫抑制劑治療。
(6)冷球蛋白血症：
反覆發作的紫癜、關節痛和腎臟及其他內臟器官受累，伴有血清冷球蛋白含量增高及類風濕因子陽性是本病臨床特點。白細胞浸潤性血管炎，血管壁有免疫球蛋白和補體沉積是其組織學特點。肺也可受侵犯常表現為瀰漫性間質性浸潤，肺血管也呈現上述炎症性改變。
(7)其他偶發性肺血管炎：
此類疾患均為肺部為主的疾病，也可能有肺血管炎的表現。
①淋巴瘤樣肉芽腫病：是一種以血管為中心的肉芽腫病，肺無例外均被侵犯。1972年首次由Liebow等所描述。組織形態學主要表現為上下呼吸道、皮膚、中樞神經系統中以血管為中心破壞性的浸潤性病變。浸潤細胞主要為淋巴母細胞、漿細胞、組織細胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴細胞，並形成肉芽腫性病變。此病較少見，至1979年文獻才有507例報告，北京地區某醫院最近報告了病理證實者3例，發病年齡由7～85歲，平均48歲，男性與女性之比為2∶1。與Wegener肉芽腫病不同，下呼吸道症狀較多見如胸痛、呼吸困難、咳嗽等。但胸部X線所見也是多髮結節狀有影伴有空洞形成與Wegener肉芽腫病很相似。胸腔積液多見，但肺門淋巴結罕有侵及。中樞和周圍神經系統常遭涉及如腦梗死，周圍神經病變等，腎臟則極少受累，實驗室檢查常難幫助診斷，皮膚病損活檢可能有助，需依靠病理形態學檢查以確定診斷。未經治療的淋巴瘤樣肉芽腫一般迅速惡化，最終多死於中樞神經系統病變。約半數患者經環磷醯胺和皮質激素治療可能緩解，平均生存期為4年，治療不能緩解時將發展為血管中心性T細胞性淋巴瘤。但也可有良性類型的存在，後者主要表現為多形性淋巴細胞浸潤的血管炎和肉芽腫形成，很少組織壞死，治療反應良好，也曾被稱為“淋巴細胞血管炎和肉芽腫病”。
②壞死性結節病樣肉芽腫病：1973年首先由Liebow報導。其組織學特點是肺內融合的肉芽腫性病變，其形態與結節病相似，但伴有肺動脈與靜脈的壞死性肉芽腫性血管炎病變，約半數患者不伴肺門淋巴結腫大，和典型結節病不同。本病預後良好，常可自然緩解，可能此病是結節病的一種變型。
③支氣管中心性肉芽腫病：臨床症狀可有發熱、乏力、咳嗽、哮喘等，嗜酸性粒細胞計數可以增高，胸部X線片顯示浸潤性或結節狀陰影，也可出現肺不張，與其他全身性血管炎疾病不同處為多無多器官受累，半數患者與曲菌或其他真菌接觸有關；肺部以支氣管為中心，由淋巴細胞和漿細胞浸潤使小氣道破壞，肉芽腫形成是基本組織學變化，病變附近的小動靜脈可受侵犯，因此肺血管炎是繼發性的病理過程。預後較佳，可以自然緩解，只需對症治療，症狀重者方需皮質激素治療。 3.體徵體徵和受累器官相關聯。如白細胞碎裂性血管炎其皮疹及潰瘍多較明顯，關節變形提示存在類風濕關節炎。鼻及上呼吸道潰瘍提示可能存在wegener肉芽腫或淋巴瘤樣肉芽腫。前者還可出現上瞼下垂及角膜炎、葡萄膜炎。白塞病多伴有口腔、會陰痛性潰瘍及葡萄膜炎。結節性多動脈炎及Churg-Strauss綜合徵常出現外周神經受累，而巨細胞動脈炎早可出現中樞神經受累體徵。肺部的體徵也因病變侵犯程度而異。
病理生理
肺血管炎ANCA包括兩大類：
肺血管炎2.P-ANCA(perinuclearstainingpatternofANCA)，主要針對顆粒中絲氨酸蛋白酶如髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、彈力蛋白酶、乳鐵蛋白等成分，這些成分多帶陽性電荷，在間接免疫螢光染色中，隨著顆粒破裂釋放，易與帶負電荷的細胞核結合，表現為核周型，P-ANCA即得名於此。現已發現，針對PR3的C-ANCA在許多活動性Wegener肉芽腫患者血清中皆可檢測到，且特異性較高，部分病人C-ANCA滴度與病情活動正相關。而針對MPO的P-ANCA在系統性壞死性血管炎包括Churg-Strauss綜合徵、顯微鏡下多血管炎以及特發性及藥物性腎小球腎炎中更常出現。而針對其他成分的不典型P-ANCA，則在許多疾病如炎症性腸病、炎症性肝病、結締組織病、慢性感染、HIV感染、類風濕關節炎中均可出現，甚至在一小部分正常人中亦可出現。有時在間接免疫螢光染色中ANA也可出現類似P-ANCA的染色表型，被誤認為P-ANCA陽性。因此，在評價P-ANCA陽性結果時，需結合其所針對的抗原以及臨床表現進行具體分析，很多情況下，不典型P-ANCA僅提示存在慢性炎症反應，對血管炎診斷並無特異性。
ANCA抗原大多數都是中性粒細胞在宿主防禦反應中用以殺菌成分。但何以會針對這些自身抗原產生免疫反應以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚。確實反覆細菌感染可導致血管炎加重；而且血管炎患者鼻腔金葡菌帶菌狀態會導致血管炎復發。有證據表明複方新諾明對治療局限性Wegener肉芽腫是有效的，而且對多系統受累的患者可以減輕復發。
此外一些研究表明，致病性免疫複合物的形成及沉積也是血管炎症的重要原因之一。其他一些機制如內皮細胞直接受到感染、存在抗內皮細胞抗體以及HLA-依賴性T細胞介導的內皮細胞損傷也都參與血管炎的發病。由於內皮細胞反應類型差異、免疫病理機制不同以及血管性狀不一從而引起臨床不同的血管炎綜合徵。
診斷檢查診斷：
肺血管炎
肺血管炎實驗室檢查：
常出現正細胞性貧血、血小板增多、多克隆r球蛋白增高、白蛋白水平降低、ESR增快、CRP增高以及肝酶異常，這些均提示炎症急性相反應。
其他輔助檢查：
血管造影顯示：管腔不規則，管腔狹窄與閉塞，管腔呈瘤樣擴張。心血管疾病的超聲診斷外，影像學中亦能發現血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學中X線體層檢查亦能發現血管壁增厚，管腔狹窄等病變。影像學中磁共振檢查亦能發現血管壁增厚，管腔狹窄等病變。
鑑別診斷1、感染性血管炎許多不同病原感染均可引起血管炎樣表現，包括細菌(如鏈球菌、葡萄球菌、沙門菌、耶爾森病、分枝桿菌、假單胞菌等)、真菌、立克次體、伯氏疏螺鏇體以及病毒感染(如甲、乙、C型肝炎病毒、巨細胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒、HIV病毒等)，根據其臨床表現以及相應實驗室檢查大多容易鑑別。感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮膚病變為主。
2、腫瘤或結締組織病繼發血管炎當患者出現血管炎樣表現(尤其是以皮膚病變為主)時，如果同時伴有肝脾腫大、淋巴結腫大、細胞減少或外周血塗片異常時，應注意排除腫瘤繼發血管炎可能。淋巴瘤、白血病以及網狀內皮系統增生不良性腫瘤容易出現這種表現，而實體瘤相對少見。此外，一些結締組織病也可出現繼發血管炎表現，常見的有：類風濕性關節炎、乾燥綜合徵以及系統性紅斑狼瘡，需注意加以鑑別。
治療方案
肺血管炎肺血管炎可並發多系統多臟器損害。
預後及預防預後：肺血管炎預後與不同疾病類型有關。一般CSS、NSG、BG預後較好，WG經激素＋CTX治療後存活明顯延長，但LYG治療有一定困難，預後差。
預防：長期使用免疫抑制劑，需警惕肺部感染。
流行病學肺血管炎在臨床並不常見，以結締組織病中較為多見以Wegener肉芽腫為例，至1967年各國文獻報導200例，北京協和醫院至1999年只發現20餘例，許多病種的患病率還不清楚。肺血管炎各年齡段均可發現，但一些具體病種有年齡、性別傾向。如過敏性紫癜以青年兒童多見；肉芽腫性血管炎以50～60歲中老年多見；而結締組織病繼發血管炎則以育齡期女性多見。Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合徵男性患者占多數。
相關藥品肺血管炎相關疾病相關詞條 參考資料1、http://www.huoguan.com/disease/d1_d1/39205/lab.html
2、http://www.yongyao.net/jbhtml/fxgy.htm
呼吸內科疾病
| 研究範圍及進展呼吸內科是研究呼吸系統疾病的學科。它是既古老又年輕的學科，說它古老是因為，自從人類認識疾病以來，呼吸系統疾病就一直是危害人類健康的常見病和多發病，八十年代中期的統計資料表明，呼吸系統疾病仍然是導致死亡的主要疾病。在死亡的順序上排列第二。現在我們來認識一下這些可怕的疾病吧？ |
