疾病概述
肺部真菌感染長期中性粒細胞低下、廣譜抗生素的套用、器官移植、接受免疫抑制劑及大劑量激素治療者若出現不明原因長期發熱應警惕系統性真菌感染，對這一類患者應多取痰、尿、血、胸水等標本作塗片直接鏡檢(基層醫院都具備)，有條件者進一步做真菌培養。一旦臨床上高度懷疑有系統性真菌感染，無論實驗室回報結果是否陽性，均應立即給予抗真菌治療。抗真菌感染治療療程普遍較抗細菌感染療程為長，而有些抗真菌藥副作用較大，部分病人不能耐受以至治療中斷而失敗。
症狀體徵
真菌的孢子極易被吸入而致敏，致敏機體再吸入真菌物質，可引起表現為支氣管哮喘的過敏性肺泡炎，病程遷延。
疾病病因
肺部真菌感染②惡性腫瘤的放、化療。
③器官移植。
④愛滋病的流行。
⑤人群老齡化趨勢。肺部真菌感染占內臟真菌感染的首位。國內一份屍檢報告證實在32年中肺部真菌感染的發病率增加了41倍，其臨床表現無特異性，病情易被原發病掩蓋，易被誤診、漏診。重症患者病死率高，據報導，未經治療的真菌感染患者的病死率達30％～80％，念珠菌菌血症患者在作出診斷48h內病死率達23％，總病死率57％。20世紀90年代以來引起感染的真菌發生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，非白念念珠菌如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、麴黴等比例增加。抗真菌藥物不良反應較大，但仍未達到滿意的療效。
病理生理
病毒分子引起病變的決定因素是真菌的毒力、數量與侵入途徑。真菌胞壁中的酶類亦參與促進感染與侵入宿主細胞的作用。有的真菌具有抗吞噬能力及致炎成分，如新型隱球菌有寬厚的多糖莢膜，可抵抗吞噬細胞的吞噬。有的真菌對機體的不同器官有傾向性的侵襲作用，如麴黴菌易侵犯人的呼吸道，隱球菌易侵犯腦膜。健康人對真菌有天然的高度抵抗力，體液免疫及細胞免疫均在感染中發揮作用。
有些真菌感染有地理區域特點，與真菌的特有生態使當地居民對其產生易感性有關。而生活習性、居住工作環境能亦有一定影響，如居住於潮濕發霉的房屋、經常接觸帶有真菌滋生、不滿塵埃的物品，諸如草繩、木料、紙張、垃圾、腐爛的植物、種子以及鳥類的糞便、土壤等，均可能感染真菌。
肺部真菌感染真菌多在土壤生長，孢子飛揚於空氣中，可能被吸入肺部引起肺真菌感染（外源性），如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿。有些真菌為口腔寄生菌，當機體免疫力下降時可引起肺部感染，例如念珠菌為口腔、皮膚、腸道及陰道的寄生菌，放線菌為口腔齲齒寄生菌，此類均為繼發性肺部真菌感染。靜脈高營養療法的中央靜脈插管如留置時間過長，高濃度葡萄糖雖不適合細菌生長，易致念珠菌敗血症。
診斷檢查
診斷：真菌感染儘管臨床上相當常見，但確診甚為困難，一是因為某些病原體如病毒等實驗室診斷技術不能適應臨床需要；二是由於下呼吸道標本採集困難，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在長期住院或抗菌治療過程中其菌群經常變化，經口咳痰標本易遭污染，培養有多種細菌生長不表示真正存在真菌感染，相反培養無菌生長或單一細菌生長並不能排除真菌感染。臨床上凡有上述好發真菌感染的病種和危險因素或者中重度肺部感染經規範的抗生素治療無效的患者都應該提高警覺，考慮到多重感染的可能。肺膿腫和支氣管擴張症常見厭氧菌和需氧菌混合感染，如果臨床症狀典型，便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學證據。血液和胸液標本培養結果最具診斷價值，下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標本需要結合定量培養。咳痰經過篩選，取合格標本培養，若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml，有重要參考價值。條件致病性真菌亦需從下呼吸道套用防污染技術進行採樣，口痰標本培養結果無意義。病毒檢測因培養困難，血清免疫學和分子生物學技術有參考價值。病理組織學檢查對銅綠假單胞菌肺炎和某些特殊病原體感染(真菌、卡氏肺孢子蟲、分枝桿菌)結合特殊染色有重要診斷價值。
實驗室檢查：咳痰經過篩選，取合格標本培養，若兩種或兩種以上細菌是優勢生長均達到106CFUml，有重要參考價值。
其他輔助檢查：X線病變範圍更廣泛，壞死性肺炎更常見。
治療方案
藥物治療(二)抗真菌藥物治療由於真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物不良反應較多。常用的抗真菌藥物有以下幾種。
1．兩性黴素B：抗菌譜廣，幾乎對所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎症的胸膜、腹膜、關節腔內濃度相當於血濃度的70％。是治療嚴重深部真菌感染的首選藥物。同時由於對動物的細胞膜膽固醇也起作用，使其毒性較大。近年來研製了脂類載體技術，已上市的有兩性黴素B脂複合物(ABLC)、兩性黴素B膠質分散體(ABCD)、兩性黴素B脂質體(L-araB)等。與脂質結合的兩性黴素B易被網狀內皮系統攝取，如肝、脾、肺，減少了在腎組織中的分布，因而減輕了腎毒性；兩性黴素B裹於脂質體後更易趨向感染灶，在感染局部濃度甚高。從而增加抗真菌活性。脂類製劑劑量為常規製劑劑量的3～5倍時療效相仿。適用於：①經兩性黴素B常規製劑治療無效；或②不能耐受兩性黴素B常規製劑的深部真菌感染[5，8qo]。
2．三唑類
(1)氟康唑：對人類的細胞色素P-450結合力比對真菌要小的多，因此毒性小。抗真菌譜廣，耐受性好，可透過血腦脊液屏障，半衰期長，1次／d。主要用於：①念珠菌陰道炎；②口咽部及食管念珠菌感染；③隱球菌腦膜炎。
(2)伊曲康唑：用於治療深部真菌感染，新上市和即將上市的新製劑有其口服液和注射液，均以羥丙基環糊精為助溶劑，口服液的生物利用度較膠囊劑大有提高。注射劑繼以口服液適用於粒細胞減少發熱患者的經驗治療。口服液尚可用於口、咽部及食管念珠菌感染；注射劑尚可用於治療皮炎芽生菌病、組織胞漿菌病和麴黴病。
(3)伏立康唑(voriconazole)：是氟康唑的結構經修飾後產生的抗真菌藥，作用機制與其他三唑類一樣。在體外對念珠菌屬、新型隱球菌的有效濃度低於氟康唑，最低抑菌濃度(MIC)0．001～0．5mg／L；對麴黴屬是殺菌劑，最小殺真菌濃度(minimalfungicidalconcetration，MFC)是MIC的2倍，有效濃度與伊曲康唑和兩性黴素B相似或更低。
對氟康唑、兩性黴素B耐藥的組織胞漿菌、球孢子菌均有效。伏立康唑代謝迅速，口服生物利用度96％，蛋白結合率58％，容積分布4．6L／kg，廣泛分布於體液和組織，組織濃度高於血濃度，可透過血—腦脊液屏障，腦脊液濃度可達到血濃度。肝臟代謝，尿中排出80％～90％，其中原型藥物小於1％。不能經透析清除。主要不良反應為視覺障礙：如視物模糊、色覺異常、畏光，多為一過性，可恢復，且與劑量有關。該藥已於2001年上市，適用於①侵襲性麴黴病；②嚴重足放線病菌屬及鐮刀霉感染c11-13]。其他開發中的新品種還有posaconazole、ravuconazole、SCH56592。
流行病學
肺部真菌感染保健貼士
疾病預防感冒是喉環狀軟骨以上(包括咽、喉、齶扁桃體和鼻)的感染。大多數為病毒感染。如治療及時得當，則大多數可在幾天內痊癒。如治療不及時或不當，則感染向下蔓延至肺，引發肺部真菌感染。這種肺炎臨床上最為常見。要預防這種肺部真菌感染，則應注意預防感冒，及早治癒感冒，以“防微杜漸”。
■防止血源感染
有少數肺部真菌感染患者，其導致肺部真菌感染的原因不是感冒，而是肺以外的感染，如皮膚軟組織感染、敗血症等。其發病機理為局部感染或全身感染的病原體(幾乎全為細菌)通過血液循環到達肺，導致肺部感染。這種感染雖然少見，但也應積極預防，及早治療，以免“城門失火，殃及池魚”。
■防止鄰近感染
鄰近感染為肺部附近的組織器官(如心外膜、胸膜、肝、膽、脾等)發生感染，其病原體直接蔓延至肺，導致肺組織發生炎症、充血、水腫等所致。這種感染雖然也較為少見，但還是應積極預防，及早治療，以免病原體“勢力擴張，侵城掠地”。
■接種肺炎疫苗
對於無上述肺部真菌感染誘因的健康人，也不能高枕無憂。肺臟通過呼吸道與外界相通，隨時都有可能被病原體侵入，發生炎症。為此，健康人(尤其是嬰幼兒和老年人)最好每年接種肺炎疫苗，以增強免疫力。此法雖然不能完全避免發生肺炎，但一旦發病，可減輕症狀，縮短病程，以及減少併發症(如呼吸衰竭、心力衰竭和肺性腦病等)的發生。
■保持呼吸通暢
肺部真菌感染病人可因鼻涕阻塞、痰液阻塞和咽喉水腫等阻塞呼吸道，加重機體缺氧和二氧化碳瀦留，從而加重病情(如導致呼吸衰竭、肺性腦病等)。故肺部真菌感染病人除應按醫囑打針服藥外，還應多喝開水，以稀釋痰液；有痰也不要憋著，應儘可能把痰咳出；儘量使胸部保持直立位，以利呼吸和排痰通暢。
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