真菌過敏性哮喘概述
真菌過敏性哮喘體徵
1.真菌變應性哮喘的臨床症狀真菌變應性哮喘是支氣管哮喘中比較常見的一種類型，主要是特應性素質患者由於吸
真菌過敏性哮喘真菌性哮喘的發病有一定的季節性，但不像花粉過敏性哮喘那樣明顯。病人一般在接觸真菌變應原後突然發病。前驅症狀可有鼻癢、噴嚏、清涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管堵塞加重而出現哮喘發作。哮喘輕度發作時，患者神志清楚，可以平臥，無發紺，活動輕度受限；中度發作時，患者稍事活動即可氣短，不能平臥，常有輔助呼吸，呼吸頻率增加，可有輕度發紺出現；重度發作時，患者被迫端座位，兩手前撐聳肩，額部冷汗或大汗淋漓，發紺。哮喘發作頻率及持續時間有很大差異。伴有呼吸道感染時，咳嗽常為突出症狀，咳膿痰或白痰，有時伴體溫升高。部分患者可表現為慢性陣發性咳嗽，無典型哮喘發作，目前稱之為咳嗽變異性哮喘。
哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無明顯體徵。在發作時，胸廓飽滿，呈吸氣狀。叩診為過清音，心濁音界縮小。呼氣時可聞及哮鳴音，如果哮喘發作嚴重，呼吸困難加劇，而哮鳴音反而減少。哮喘嚴重發作持續24h以上稱哮喘持續狀態。患者極度呼吸困難，煩躁不安，大量出汗，發紺，可發展到血壓下降，神志不清或昏迷,呼吸衰竭。長期反覆發作和感染者可並發慢性支氣管炎、肺氣腫等。嚴重發作時可並發氣胸、縱隔氣腫、肺不張。晚期可並發肺源性心臟病。
2.其他真菌性變應性呼吸道疾病真菌除可以誘發變應性哮喘外，還可誘發其他肺實質的真菌性支氣管肺的變應性疾病，如真菌誘發的變應性肺炎(又稱真菌性外源性變應性肺泡炎)等，這是一組非IgE介導的真菌性變態反應在肺部的表現，其發病機制、病理生理和臨床過程均與支氣管哮喘有較大區別。作為哮喘防治工作者對這疾病也應有所了解，以便於臨床工作中鑑別診斷和治療。
這些病人常由於吸入生活或職業環境中的各種真菌孢子而致病。有些非真菌性的無機或有機粉塵，化學或藥物等顆粒，吸入後也可致病，但真菌為其主要的病原。該類疾病在臨床上可分為兩類。一類為速髮型，稱急性過敏性肺炎，症狀為在大量吸入致敏真菌後4～8h內出現畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、頭痛、肺底有濕性囉音、末梢血白細胞增高等。重者可有肺組織浸潤性病變，肺功能可出現通氣功能不足。二類為隱匿型，亦稱亞急性或慢性過敏性肺炎，是由於長期吸入某種真菌孢子，短期內不出現症狀，日久逐漸出現咳嗽、氣促、乏力、消瘦、活動後氣喘明顯，肺底濕囉音，可有杵狀指，胸部X線出現肺紋理增多，晚期廣泛肺纖維化。肺功能為限制性通氣功能不足，肺組織出現不可逆病變，預後不好。
病因
1.真菌分類及其特徵真菌的種類很多，分布廣泛，自然界中約有10萬餘種。受到地理、氣候等因素的影響，大氣
真菌過敏性哮喘2.空氣中氣傳真菌調查空氣中真菌的調查是探明各地空氣中常見真菌種類、數量、季節分布情況的一種重要方法，這對於篩選致敏真菌，指導真菌變態反應患者的診斷和治療有重要意義。製備真菌變應原的菌種的選擇，就是根據空氣中的調查資料配合真菌的致敏性來確定的。把空氣中最常見、孢子播散數量最大和致敏性最強的真菌進行分離和篩選，保留純菌種，進行實驗室培養，可製備成各種真菌變應原浸液供臨床診斷和免疫治療。一般認為，真菌調查由曝片和曝皿同步進行，由於曝片調查對某些較小的真菌孢子難以觀察和分辨，所以曝皿調查也是非常重要的。通常調查應至少持續1年才能較為全面地了解該地區主要致敏真菌。
3.真菌的變應原性研究真菌和真菌孢子作為一種抗原物質，它在人體內產生抗體的能力比較低，可能由於真菌和真菌孢子不產生外毒素，亦無表面抗原存在；或認為真菌孢子的細胞膜上有一層化學穩定的物質，使細胞內的抗原成分不易釋放，故激發抗體產生的功能較低，在臨床上，真菌抗原浸液皮膚試驗的強度與陽性率均明顯低於花粉抗原浸液。
真菌誘發變態反應的過程與對結核菌誘發變態反應的過程相似，故採用真菌抗原浸液進行皮膚試驗時，既可以出 現速發相皮膚反應，又可以出現遲發相皮膚反應，有時為雙相反應。曾對75例變態反應性結膜炎病例的皮膚試驗
真菌過敏性哮喘所謂致敏真菌，主要是一些植物病原菌和腐生菌。過去多數人認為真菌的主要抗原有效成分存在於真菌孢子中。後來有人發現，菌絲和孢子中都有致敏原，國內外許多實驗室對數種真菌的變應原成分進行過研究，包括抗原的純化、免疫檢測分析等。Gravesen於1979年通過交叉放射免疫電泳分析，發現交鏈孢霉含有10種以上抗原成分。1980年Yunginger等對交鏈孢霉進行了生化分析，發現一種抗原性較強的糖蛋白，稱之為Alt-1，其分子量在25000～50000之間。
Aukrust等於1979年對芽枝霉的抗原性作了分析，發現含有60多種蛋白成分，其中有4種屬於主要的抗原決定簇，其餘部分為次要抗原決定簇。對其中2種抗原決定簇進行提純，分子量為13000和25000。對10種不同種系的芽枝霉進行抗原性比較，發現不同種系中主要抗原決定簇的含量差別極大。1980年Kauffman等對煙麴黴的抗原成分進行分析，發現培養時間長的菌群比培養時間短的菌群抗原性高。1969年Pepys發現煙麴黴致敏後，發現其不但可以誘發機體產生特異性IgE，還可以產生特異性IgG，成為煙麴黴可以誘發變態反應性支氣管肺曲菌病發病的重要依據。北京地區某醫院曾於1984年開始對青黴、交鏈孢霉、麴黴等進行免疫電泳及瓊脂擴散測定，發現了一些不同的區帶。1986年對產黃青黴抗原進行了初步分離提純。1986年北京醫科大學對交鏈孢霉變應原進行了初步活性鑑定，發現了一種抗原性較強的成分。1987年Reed發現煙麴黴與土麴黴(A.Terreus)、棒麴黴(A.clavatus)、黑麴黴(A.niger)、黃麴黴(A.flavus)之間均有很高的抗原交叉性。
從上述資料中，可以看出，氣傳致敏真菌的抗原性問題是一個極為複雜的問題。不但在不同種系的真菌中變化很大，而且在同一種系的真菌中亦可能存在不同的抗原決定簇。今後如何針對我國的常見致敏真菌的抗原性問題進行研究，將有大量的工作有待探索。
由於真菌的遺傳特性複雜，形態各異而且多變，決定了它的變應原性的複雜性。真菌的抗原物質絕大部分來自真菌的孢子和菌絲，不同的真菌菌株在有性繁殖期與無性繁殖期兩個不同的階段，在形態上有明顯差別。不同真菌的變應原性又往往具有相對的交叉反應性。同時，同一種真菌變應原作用於不同的真菌變態反應病人時，可以出現截然不同的反應。真菌的形態與發育又受環境的影響而變異。不同的接種條件、培養基成分、培養溫度及濕度，均可導致真菌形態的自動變異，從而影響其抗原性。據Hoffman(1981)報告，用交鏈孢霉孢子製備的變應原中發現了8種重要的變應原成分，其中有幾種是用交鏈孢黴菌絲所製備的變應原浸液中所沒有的，提示了真菌孢子和菌絲的變應原成分是不同的。70年代後期在支氣管哮喘患者中，發現有16%～28%對煙麴黴變應原浸液皮試呈陽性反應，認為這類病人可能屬於一類特殊的變態反應類型，稱之為變應性支氣管肺曲菌病。
自從對煙麴黴的變應原進行分離層析以來，並結合臨床進行對照分析，取得了很大進展，例如發現了煙麴黴的Ag3為不耐熱成分，加熱後可使變應原性明顯降解。Ag7則為引起變應性支氣管肺曲菌病最重要的變應原成分等。目前對真菌變應原的分離提純正在作更深入的研究。在分離方法上採用交叉免疫電泳：可在不同的區帶上進行更細的
真菌過敏性哮喘總之，氣傳真菌種類繁多、分布廣泛，是誘發支氣管哮喘的重要變應原之一。據報導美國現已進入市場的商品真菌變應原浸液製劑多達280餘種，而我國目前套用於臨床診斷和治療的真菌抗原僅有20～30種，因此深入開展變應原分離提純是今後我國真菌變態反應學研究的重要任務。
生理
真菌過敏性哮喘1.發病概況由於實驗技術上的限制和無相應的診斷標準，目前國內外對真菌變應性哮喘的發病率尚未提出一種確切的數據。由於真菌過敏的臨床表現比花粉過敏複雜得多，它不一定有明顯季節性，各種真菌間的交叉反應又很高，其發病率統計，各地差異較大。北京地區醫院通過真菌皮膚試驗陽性率21%，國內有人報告真菌變應原皮膚試驗陽性率高達70%。近年來各種職業性真菌變態反應的發生率增高，據美國人口統計局統計，美國農業人口總數在800萬以上，其中1/4經常接觸穀物，有1/2～3/4的病人在谷塵中暴露，由於存放過久的谷塵中含有較多的真菌，許多由此引起真菌性哮喘、急性或慢性農民肺等。我國農業人口數十倍於美國，且以手工操作為主，真菌變態反應必然是十分重要的問題。今後隨著農業、畜牧飼養業、釀造及發酵業、食品加工、蘑菇種植、製藥業的發展，以及生活環境中空調器的使用，密閉式建築物的增多，均可能進一步導致真菌變態反應的增加。
2.年齡與真菌過敏發病率的關係研究發現對真菌過敏的發病率與患者的年齡有密切關係。通過對將10年作為一個
真菌過敏性哮喘檢查
1.放射變應原吸附試驗(RAST)將真菌變應原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清內含有對該真菌的
真菌過敏性哮喘2.酶聯變應原吸附試驗(ELISA)其原理為先用真菌變應原吸附在聚苯乙烯塑膠板孔上，然後加入待測病人血清，再加入羊抗人酶標IgE抗體，再加入該酶的底物，中止反應。利用其顯色反應，在酶標比色儀上測定OD值，以判斷病人對真菌的敏感性及敏感程度。
3.嗜鹼粒細胞脫顆粒試驗取病人靜脈血，經抗凝處理後，離心層析提取嗜鹼粒細胞。將病人嗜鹼粒細胞移入兩個試管，分別加入真菌變應原及空白變應原溶媒。在37℃孵育30min後，用阿利新蘭(Alcianblue)染色，在血細胞計數器下分別計數嗜鹼粒細胞數。如果與真菌變應原共孵的樣本所計嗜鹼粒細胞，少於與空白變應原溶媒共孵的樣本30%以上，說明由於特異性抗原抗體反應，導致30%以上的嗜鹼粒細胞脫顆粒不能在顯微鏡下檢出，即屬陽性反應。脫顆粒的百分比越高，顯示過敏程度越重。
4.組胺釋放試驗此試驗的原理在於將病人的血細胞，經與真菌變應原作用後，檢測其組胺釋放的量。病人對真菌的敏感性越高，組胺釋放的量越高。由此測定病人對真菌的致敏程度。
5.真菌培養真菌抗原抗體的瓊脂擴散試驗，此試驗可對真菌過敏性肺炎、肺泡炎或過敏性支氣管肺曲菌病患者進行特異性診斷。一般採用瓊脂雙擴散法，將病人血清與不同濃度的真菌變應原進行擴散試驗，以觀察沉澱線的出現。此法在國內對煙麴黴及青黴等抗原均已獲得陽性結果。對明確病人致病菌種是較好的客觀依據。
6.病人痰液或支氣管分泌物的真菌直接塗片檢查從病人由深部咳出的新鮮痰液中挑取少許黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄攤開，不等乾燥，即以0.05%乳酸棉藍1滴，5min後在顯微鏡下檢查淺藍染色的真菌孢子或菌絲體。若多次檢查陽性，可作為診斷真菌變態反應的參考性依據。
診斷
真菌過敏性哮喘1.空調器性變應性肺炎(airconditionerallergicpenumonia)由於長期吸入生活環境中空調器上大量生長的嗜熱性放線菌所引起。
2.濕化器性變應性肺炎(humidifierallergicpneumonitis)由於吸入來自家庭、辦公室或車間內所用的濕化器上繁殖的大量真菌孢子引起，有時一些非真菌性的喜濕菌如枯草桿菌等也可致病。
3.農民肺由於大量吸入發霉的農作物、乾草、糧食或飼料上各種真菌孢子而發病。致病的菌種為乾草小多孢菌(micropolysporafaeni)。
4.蘑菇肺由於在人工栽培中吸入大量成熟的蘑菇散發出的擔孢子(basidiospore)或吸入栽培蘑菇用的肥料中嗜熱性放線菌所引起。
5.蔗屑沉積肺發病於榨糖廠工作人員，由於吸入發酵的甘蔗內嗜熱性放線菌或乾草小多孢菌所引起。
6.發酵工人肺(或稱啤酒工人肺)主要發生於釀造工人，多數是在釀造車間中吸入棒麴黴(aspergillusclavatus)孢子而發病。
7.制酪工人肺見於制酪廠工人，由於工作中吸入乳酪青黴(Penicilliumcaseii)而引起。
8.洗滌劑肺由於在洗滌劑生產過程中為加強洗淨度，需要加一種潔淨酶，多為枯草桿菌酶(bacillussubtilisenzymo)，是由枯草桿菌所產生。洗滌劑生產者在工作中吸入枯草桿菌酶或枯草桿菌，日久可引起洗滌劑肺。
9.磨房肺發生於各種食物加工中的磨房工人，由於工作中吸入一種名為食谷菌(sitophilusgranarius)的真菌引起。
10.伐木工肺多見於伐木工人，由於吸入樹皮腐敗時散發的交鏈孢霉、樹皮酵母菌(cryptostromacorticale)等真菌而引起的。
11.紅杉鋸末病發生於鋸木工人，吸入發霉鋸屑中生長的茁霉屬(pullularia)孢子引起。
12.軟木塵肺發生在軟木製作工人中，由於長期吸入發霉軟木塵屑中的真菌孢子所引起。其中吸入的真菌孢子以常現青黴(penicilliumfrequentans)最主要。
13.其他紙漿工肺、茶工肺、飼鴿者肺等的發病也可能與真菌有關。
治療
真菌過敏性哮喘β2受體興奮劑替代，後者可選擇性地舒張支氣管平滑肌，大大減少了對心血管的副作用。目前常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、雙氯醇氨、丙卡特羅等。多採用口服和吸入給藥方式，吸入又分氣溶膠、霧化溶液和乾粉劑等，具有用量少、起效快、副作用小等優點。口服劑型有緩釋和控釋製劑，可延長並較好維持有效血藥濃度。在用β2受體興奮劑時，某些病例可引起心率加快、手抖等，但隨著用藥時間延長而上述症狀逐漸減輕或消失。
(2)茶鹼類藥物：氨茶鹼解除支氣管痙攣的作用已為半個多世紀的臨床實踐所證實。研究表明，茶鹼有抗炎作用，能穩定和抑制肥大細胞、嗜鹼粒細胞、中性粒細胞和巨噬細胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質和腎上腺以外的嗜鉻組織釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈肌對低頻刺激的收縮力。
(3)抗膽鹼能類藥物：可用異丙托溴銨(溴化異丙托品)吸入，一次20～80μg，3～4次/d。局部用藥，無全身副作用，並具有較持久的解痙效果。
(4)糖皮質激素：糖皮質激素可預防和抑制氣道炎症反應，降低氣道反應性和抑制遲發相哮喘反應。其機理是抑制磷脂酶A2，阻止LTs、PGs、TXs和PAF的合成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加β-受體和PGE受體的數量；減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌；抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成；促使小血管收縮，增高其內皮的緊張度，從而減少滲出和炎症細胞的浸潤等。總之，糖皮質激素對哮喘的療效是綜合作用的結果，也是目前治療哮喘最有效的藥物，但因長期套用可能產生眾多的副作用，不應濫用。目前一般主張儘可能使用糖皮質激素氣霧劑或乾粉劑吸入治療，每天劑量為400～800μg。其最大優點是在支氣管內發揮特有的治療作用，又避免了全身副反應。全身套用糖皮質激素主要用於哮喘急性嚴重發作或者呈哮喘持續狀態的患者。為了避免或減輕全身套用糖皮質激素的副作用，應將維持量的潑尼松在每天或隔天晨間一次頓服。
（5）4S清肺平喘療法：4S清肺平喘療法由軍事醫學科學研究院、國際科學研究院等多位專家歷經30多年聯合研發形成的一套全方位、多立體的綜合治療體系。療法包括清肺淨肺、PI活肺治療、植物神經綜合平衡和軍科細胞免疫技術四大步驟，其中軍科細胞免疫技術是多位專家在2008年諾貝爾醫學獎DC細胞技術基礎上獨創的治療手段，它直擊哮喘病的發病根源——炎症細胞，利用特定的靶向免疫激活技術抑制和清除哮喘發病根源，真真正正防止哮喘反覆發作。
清肺淨肺——清除病毒，疏通氣道，快速緩解症狀
哮喘發作的表層原因是支氣管發生痙攣，北京軍都中醫院哮喘科採用幾十年科研成果的專利性藥物配合傳統中醫中藥的精華直接作用於氣管和支氣管，將痰液、細菌病毒以及其它的垃圾徹底清除，達到快速清肺排痰，疏通氣道。
PI活肺治療——止咳平喘，消炎鎮痛，恢復肺功能
哮喘發作的深層次原因是肺部炎症，醫院引進的PI活肺治療儀通過物理能作用於人體組織，將吸收的能量轉化為熱能、化學能、生物能，改善肺部血液循環，促進炎症的吸收和消散，改善和恢復肺功能。
植物神經綜合平衡——消除氣道高反應，降低過敏反應，控制疾病
植物神經綜合平衡法通過選擇性干擾神經受體的分支，讓導致哮喘發作的神經興奮性恢復正常，重建植物神經平衡，抑制氣道腺體過多分泌，消除氣道高反應狀態，重建呼吸免疫屏障，全面控制疾病。
軍科細胞免疫技術——消滅炎症細胞，調整免疫失衡，解決患病根源
哮喘發作的根源是炎症細胞，軍科細胞免疫技術由軍事科學研究院和國際科學研究院多位專家聯合研發，在諾貝爾獎DC細胞技術的基礎上，通過實驗室誘導、培育出自身需要的特異性免疫活性細胞，然後回輸進機體，抑制和清除炎症細胞，調整免疫失衡，從根源上消除哮喘等呼吸疾病復發的因素。
治療效果
1．當天症狀緩解。咳嗽、氣喘、呼吸困難、胸悶等症狀緩解。
2．3天內炎症消除、症狀消失，肺部和氣道功能恢復。
3．5——7天，免疫增強，炎症細胞消失，呼吸暢通，臨床治癒不復發。
預防
真菌過敏性哮喘