疾病描述
中文名：子宮內膜間質肉瘤
英文名：endometrialstromalsarcoma
別名：子宮淋巴管內間質異位症；子宮內膜間質異位症；子宮淋巴管內間質肌病；uterinestromalendometriosis；uterinestromatosis
概 述： 子宮內膜間質肉瘤(endometrialstromalsarcoma，ESS)是來源於子宮內膜間質細胞的腫瘤，約占子宮肉瘤的30%～40%，根據腫瘤的組織學和臨床特徵將其分為2類即低度惡性子宮內膜間質肉瘤(lowgradeendometrialstromalsarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(highgradeendometrialstromalsarcoma，HGESS)，前者約占80%，病情發展緩慢，預後較好而後者惡性程度高，病情發展快易侵襲和轉移，預後差。兩者的病理特徵也不相同。低度惡性子宮內膜間質肉瘤以往有很多名稱1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall將此病命名為淋巴管內間質異位症(endolymphaticstromalendometriosis)1946年Henderson提出了子宮內膜間質異位症(stromalendometriosis)，還有學者將此病命名為淋巴管內間質肌病(endolymphaticstromalmyosis)等較為混亂近年來多數學者主張套用低度惡性內膜間質肉瘤的概念既能說明腫瘤的起源，又能表明腫瘤的性質還避免了與子宮內膜異位症和子宮腺肌瘤相混淆。
流行病學： 高度惡性子宮內膜間質肉瘤大多數發生在絕經後，好發年齡在55歲左右(30～75歲)，一半以上為絕經後婦女。低度惡性子宮內膜間質肉瘤發病年齡較高度惡性子宮內膜間質肉瘤年輕，約40～50歲，多為絕經前婦女。但在生育年齡和兒童都可發生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%。
病因
起源於子宮頸內膜的間質細胞。高度惡性子宮內膜間質肉瘤多數來自子宮內膜間質；低度惡性子宮內膜間質肉瘤只是沿擴張的淋巴管或血管生長,其仍起源於內膜的間質細胞。
臨床表現
1.不規則陰道流血、月經增多、陰道排液、貧血、下腹痛等。
2.子宮增大，早期的盆腔檢查所見與子宮壁間肌瘤相似。
3.從宮頸口或陰道內發現軟脆、易出血的息肉樣腫物。
4.腫物破潰合併感染，可有極臭的陰道分泌物。
檢查
1.鏡檢特點
子宮內膜腺體分散、減少，甚至腺體完全消失。
瘤細胞均勻密集，呈梭形、圓形或多角形，核大，少見瘤巨細胞，核分裂象多，胞漿多少不定，在少見情況下頗似蛻膜樣細胞，可出現腺樣分化。
肉瘤細胞異型性不一：異形性小，瘤細胞浸潤性生長及核分裂象是診斷肉瘤的主要依據。瘤細胞異型性大時，可出現畸形核、巨核及多核，做嗜銀染色時，每個瘤細胞均在嗜銀纖維內。
瘤細胞胞漿像早期增生期子宮內膜間質細胞。
2.術前診刮
對子宮內膜間質肉瘤有一定價值，但其息肉樣病變基底部寬，診刮有一定的局限性。
3.彩色都卜勒測定
檢測子宮及腫物的血流信號及血流阻力。低阻血流者，要高度懷疑子宮肉瘤。
4.B超檢查
子宮明顯增大，瘤體邊界不規則，與肌層分界不清，其回聲為均勻的低回聲，或呈格線狀蜂窩樣強弱不均回聲，類似葡萄胎。
診斷
臨床有不規則陰道出血，當盆腔檢查見宮頸口有息肉樣突出物，在診斷宮頸息肉、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤時應警惕子宮內膜間質肉瘤的可能性。術中可見腫瘤形成息肉狀或結節自宮內膜突向宮腔或突至宮頸口外腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質軟脆健康搜尋，肌層內腫瘤呈結節或瀰漫性分布，但界限不清，不易完整剔除；腫瘤切面呈魚肉樣，可有出血、壞死及囊性變。對可疑病例應行冷凍切片檢查，但最終診斷還要靠石蠟切片檢查。
鑑別診斷： 1.低度惡性子宮內膜間質肉瘤和高度惡性子宮內膜間質肉瘤存在許多不同之處，臨床上常難區別主要依靠病理學檢查進行鑑別(表3)。2.與子宮內膜息肉鑑別內膜息肉常為多發，有蒂，且較細，體積較小而子宮內膜間質肉瘤多為單發息肉樣腫物，基底寬或蒂粗，常伴有出血壞死和感染，陰道排液多等。3.與子宮黏膜下肌瘤鑑別子宮內膜間質肉瘤可由宮腔脫出至陰道，臨床表現與黏膜下肌瘤相似，鑑別診斷較為困難，多需手術病理確診。但子宮內膜間質肉瘤生長快，血流信號豐富，有低阻頻譜鶒部分患者血清CA125可升高等
鑑別診斷
1.子宮內膜息肉
常為多發，有蒂，且較細，體積較小。
2.子宮黏膜下肌瘤
可由宮腔脫出至陰道，生長快，血流信號豐富，有低阻頻譜，部分患者血清CA125可升高。
3.差分化子宮內腺癌
癌細胞呈梭形、網形，呈巢狀或片狀。
網狀纖維染色可見網狀纖維圍繞癌巢。
免疫組化：角蛋白Keratin（+），EMA（+），癌胚抗原CEA（+），波形蛋白Vimentin（-）。
4.平滑肌肉瘤
瘤細胞形態大小可多樣性，排列紊亂，浸潤性生長。
核異型明顯，核分裂象大於10個/10HPF
免疫組化：波形蛋白Vimentin（+），SMA（+），Desllin（+），角蛋白Keratin（-）。
Masson三色瘤細胞呈紅色，MaIlory磷鎢酸蘇木素染色可見胞漿中有縱行肌絲。
預防治療
1.手術治療手術治療是主要治療方法健康搜尋，手術範圍同子宮平滑肌肉瘤。(1)低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度雖然較低鶒，但手術範圍仍應行全子宮及雙附屬檔案切除術。對年輕患者也不宜保留卵巢。因腫瘤易向宮旁及附屬檔案浸潤宮頸受侵也不少見，復發率也高，且為性激素依賴性腫瘤如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長。因此，不宜縮小手術範圍。有人認為，對於低度惡性子宮內膜間質肉瘤，即使發生廣泛轉移，仍應將病灶儘可能切淨鶒，肺轉移患者行肺葉切除術，術後行放療和化療預後良好(2)高度惡性子宮內膜間質肉瘤術後易復發再次手術效果不好，因此，對晚期患者可做姑息性手術，以緩解症狀鶒，術後輔助放療和化療。2.放療許多作者認為，子宮內膜間質肉瘤對放射線較為敏感，放療對子宮內膜間質肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好有學者認為手術輔以放療能提高子宮肉瘤的療效，對子宮內膜間質肉瘤尤為明顯，混合性中胚葉肉瘤次之，而對低度惡性的平滑肌肉瘤，放療則無助於改善預後國外報導手術加放療和單純手術進行比較，前者能降低子宮內膜間質肉瘤患者盆腔和遠處復發改善患者的生存情況。有報導子宮肉瘤治療後隨訪5年者15例，其中存活6例，6例中有4例進行了包括放療的綜合治療措施。Koss報導，7例子宮內膜間質肉瘤手術後輔以放療者其中5例腫瘤消失，1例無瘤存活17年以上。目前多數學者認為子宮內膜間質肉瘤術後輔助放療的適應證有：Ⅰ期以上患者；術後有殘存病灶者；高度惡性子宮內膜間質肉瘤。術後體外照射：需根據術後殘瘤及轉移灶的情況制定治療方案術後體外照射的設野與術後預防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存，全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy，中央擋鉛四野照射仍為15Gy，如盆壁腫塊較大，在完成全盆及四野照射之後可再縮野照射10～15Gy，如證實腹主動脈旁淋巴結陽性可另外設野照射劑量為45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周內完成。當病變範圍超出盆腔範圍時，可再在上腹部增設一野，照射野面積根據病變範圍劃定，對肝腎部位需要擋鉛遮蓋。如肺部轉移灶範圍較小時，可以對肺部轉移灶設野行體外照射。腔內放射：如術前明確診斷為子宮肉瘤，尤其是子宮內膜間質肉瘤時，可術前採用遙控後裝腔內放療，其劑量仍以子宮頸癌腔內放療的參考點(A)點為準，最好能使子宮得到均勻分布的劑量。A點的劑量以15～20Gy為宜。術後陰道殘端有肉瘤殘存時健康搜尋在體外全盆腔照射之後健康搜尋，可與盆腔四野照射同時補充腔內放射劑量參考點為黏膜下0.3cm，可給予總量24～30Gy，分3～5次完成，間隔為4～7天，對術前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者，仍可利用頸管進行腔內放射。3.化療低度惡性子宮內膜間質肉瘤術後或復發後化療預後良好，化療多用以順鉑(DDP)或異環磷醯胺(IFO1.5g/m2，1次/d5天，每3周1次)為主的方案；而高度惡性子宮內膜間質肉瘤化療效果較差有用IAP方案(異環磷醯胺＋ADM＋順鉑)治療有效的報導。IAP方案：異環磷醯胺(IFO)4g/m2，靜滴(用美司鈉0.8g/m20，4，8h靜注)ADM30～40mg/m2，靜滴或表柔比星(EPI)-ADM40～60mg/m2，靜滴順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴/腹腔注射1天化療每3周重複1次。4.孕激素類藥物治療低度惡性內膜間質肉瘤及一部分高度惡性內膜間質肉瘤為性激素依賴性腫瘤。孕激素受體、雌激素受體多陽性對於受體陽性患者，孕激素類藥物有較好的反應。Piver等套用大劑量孕激素治療低度惡性內膜間質肉瘤復發13例，有效率46.0%，病情穩定46.0%，其中持續有效達5年以上者4例，4年以上者3例，僅1例無效其他學者也有類似報導，多數復發病人經孕激素治療獲無瘤或帶瘤長期生存。但孕激素治療缺乏長期療效，往往於停藥後中瘤又復發，不過經再次用藥仍可有效。因此，應長期套用。孕激素的常用劑量和用法如下：(1)甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate，MPA)：200mg口服，1次/d，長期維持。(2)醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)：160mg口服，1次/d，長期維持。(3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesteroneacetate)：500mg肌注，1次/d，1月後改為500mg每周2次，維持，或改上述口服藥長期維持。有學者主張對孕激素受體陰性者，先套用他莫昔芬(三苯氧胺10mgbidpo)增加腫瘤對孕激素類藥物的敏感性，然後再套用甲羥孕酮(MPA)或MA。一般主張套用孕激素類藥物1年以上。
預後： 內膜間質肉瘤惡性度相差很大，低度惡性內膜間質肉瘤的惡性程度低，預後較好但復發率高。儘管治療後復發率較高，但是，由於腫瘤分化好，核異型性小，分裂象少，再次手術切除復發灶仍可獲得較好療效，且腫瘤對放射線中度敏感對孕激素治療及化療均有效，復發患者經綜合治療後仍有可能獲得長期生存。高度惡性內膜間質肉瘤易出血壞死及易復發，預後很差影響預後的因素：1.病變範圍Salazar等分析文獻近900例子宮肉瘤認為Ⅰ期5年生存54%，明顯高於Ⅱ、ⅢⅣ期的11%。Resnik認為在影響預後因素中最重要的健康搜尋是腫瘤浸潤範圍，最好分為限於子宮和超出子宮2個範圍。中國醫學科學院腫瘤醫院資料分析，病變局限於子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)其復發率和生存率無差別，Ⅰ期5年生存59.6%健康搜尋，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠處轉移(Ⅳ期)時5年生存分別為25%和10%(P＜0.01)。中胚葉混合瘤深肌層受復發率100%，而局限於內膜層者無復發。腫瘤浸潤內1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%2.病理表現間質肉瘤中低度惡性間質肉瘤核分裂象一般＜10個/10HPF，無明顯核異型性5年生存率為90%以上。即使復發轉移亦有治癒可能。而高度惡性間質肉瘤核分裂象≥10個/10HPF，細胞異型性明顯，5年生存僅25%。3.治療方法手術是治療子宮肉瘤最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差。手術後輔助放療可明顯減少盆腔復發率，已得到一致承認但能否提高5年生存率健康搜尋，不同作者報導鶒不同。Coppleson和Vongtama報導，術後放療較單純手術5年生存率提高10%～20%，但也有作者則認為無明顯提高。手術加化療對預防復發和轉移、提高生存有一定作用。4.血管淋巴管侵犯Major報導301例子宮惡性中胚葉混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年無瘤生存36%，而無血管淋巴管受浸的178例3年無瘤生存59%。但低度惡性間質肉瘤應除外，其雖有血管淋巴管內生長，但細胞分化好，異型性小，有絲分裂少，預後好。5.其他放射治療後發生的子宮肉瘤預後差，絕經前者好於絕經後。腹腔細胞學陽性也是預後差因素之一。
預防： 定期體檢、早期診斷、早期治療並做好隨訪工作。
醫學疾病任務——婦科
| 婦科是醫療機構的一個診療科目，是婦產科的一個分支專業，是以診療女性婦科病為診療的專業科室。女性生殖系統所患的疾病才叫婦科疾病。婦科疾病的種類可分很多種，本任務包含大多數婦科疾病。 |
