輸卵管自身扭轉:正常輸卵管與卵巢活動度極大可鏇轉90°而不出現症狀。如發 -百科知識中文網

病因

1.先天因素

(1)輸卵管、卵巢系膜過長或輸卵管長度變異，呈螺鏇形走向，具有易彎曲的特點。 (2)輸卵管遠端系膜發育不全或過度游離。 (3)生殖器官畸形，如單角子宮，兩側不對稱，成為附屬檔案扭轉的誘因。 2.後天因素(1)輸卵管病變，重量增大，如輸卵管積水或輸卵管積血而無粘連。 (2)卵巢因生理性囊腫(卵泡或黃體囊腫)引起脫垂，易致扭轉。 (3)有套用Pomeroy術式(輸卵管雙摺結紮切除)的絕育手術史8，游離的輸卵管遠側端易發生扭轉。(4)自主神經功能紊亂，輸卵管蠕動異常。 3.外在因素 (1)妊娠或子宮腫瘤，子宮底升高，附屬檔案隨之上升至腹腔，活動空間增大。 (2)急劇體位變動，如突然鏇轉或猛烈翻身。 (3)月經前期或排卵期盆腔充血。 (4)藥物導致輸卵管痙攣。

病機

附屬檔案扭轉後，供應附屬檔案的血運被阻斷，開始靜脈及淋巴循環障礙，動脈灌流仍持續而引起附屬檔案水腫、增粗。扭轉持續進展乃引起血管內血栓形成，首先是靜脈以後發展至動脈。如動靜脈血栓形成之前很快解鏇，附屬檔案血液灌流可迅速恢復，器官得以完全復原。如完全性扭轉而不解鏇，從單純靜脈及淋巴循環障礙迅速進入動脈循環阻塞，輸卵管卵巢很快變成深黑色，發生壞死、壞疽，如仍未獲得治療，可繼發感染而發展成腹胰炎。兒童附屬檔案扭轉壞死後可被吸收，日後因其他原因剖腹檢查僅發現一側附屬檔案，但泌尿系統可無任何異常發現，是與先天性一側附屬檔案缺如畸形的重要鑑別依據。如不能完全吸收則可能發生鈣化。如鏇轉不完全，動脈灌流沒有完全閉塞，導致靜脈壓增大，可引起附屬檔案的表淺靜脈破裂而發生腹腔出血。卵巢表面呈出血狀的紫紅色，剖開卵巢見有血凝塊，切片檢查可發現出血性梗死形成。有時還由於卵巢表面組織的變性引起與其他盆腔臟器粘連。嚴重者卵巢可能變成寄生物。如不完全扭轉僅將靜脈回流及淋巴系統循環阻斷，動脈血運未嚴重累及時，常可自動解鏇，幾小時或數天內附屬檔案可完全恢復。可是這一受害卵巢日後可出現間質黃體化而引起男性化的臨床表現;也可在初潮前期出現雌激素分泌過多，促發性早熟。由於不完全扭轉所發生的卵巢水腫，嚴重者還可伴發Meig綜合徵(腹水及胸腔積液)。

症狀體徵

根據臨床表現可分為完全性及部分性附屬檔案扭轉。完全性扭轉呈急性病程，突然出現劇烈銳性腹痛。多在急劇體位變動，如鏇轉、翻身後發生。一般為單側，右側較左側發生率高(3∶2)，可能左側乙狀結腸限制了附屬檔案活動，而右側盲腸及迴腸末端部分相對活動度較大，給附屬檔案有更大的活動餘地。有些病人可有類似的疼痛發作史，可能系有過扭轉而自行解鏇，症狀自動消失。單側腹痛的嚴重程度與血流梗阻程度及同時發生的水腫程度成正比，並迅速發生噁心嘔吐。如開始階段扭轉即為完全性，靜脈回流迅速完全阻斷，急性腹痛與噁心嘔吐同時發生。如扭轉程度輕，有時可自行解鏇，疼痛即自行消失，但有重新發作的可能。這種間歇性扭轉的疼痛也呈間歇性，間歇時間因發作頻度而異，從幾小時、幾天到幾個月不等。初期疼痛一般在下腹或盆腔痛或髂窩，也可放射到股部或背部(胸10支配的皮區)。Lomano(1974)分析42例附屬檔案扭轉病人疼痛情況：腹痛逐漸加重者占62%，突然發生者38%。Nichols(1985)統計有10%病人慢性腹痛伴間歇性加劇，構想是扭轉反覆發作，發作間歇期間其症狀減輕或消失。如在扭轉前卵巢有黃體存在，扭轉後激素濃度驟然下降，隨後可發生撤退性子宮出血，這時要注意與宮外孕鑑別。扭轉持續而未能及時處理者，可有體溫輕度升高，發生壞死繼發感染即可出現高熱，可伴有寒戰，腹痛加劇。

查體

腹部檢查：腹肌緊張，觸痛，深壓患側下腹部有壓痛，繼發感染後則有反跳痛。雙合診：正常附屬檔案扭轉可能捫不到包塊，但可發現附屬檔案區顯著觸痛。疼痛發作突然、急劇，有時發生於突然變換體位之後，並捫到右側觸痛的附屬檔案包塊，即可作出明確診斷。但這僅是完全性附屬檔案扭轉的典型症狀，如為不完全性扭轉，疼痛呈間歇性或慢性持續性，其診斷正確率僅70%，如將術前診斷為附屬檔案扭轉而結果為其他病變者計入，其正確率下降至40%。

實驗室檢查

B超、CT、腹腔鏡等輔助診斷，兒童出現腹痛，肛診或B超發現盆腔腫塊，均應考慮有附屬檔案扭轉可能，進一步細緻檢查，可以做到早期診斷、及時處理，使附屬檔案恢復正常功能。附屬檔案扭轉合併壞死感染者可有白細胞計數及中性粒細胞增多。 B型超聲檢查發現腫大附屬檔案，腫塊影像無特異性，都卜勒超聲探測卵巢血管血液流速可明確診斷。1、經X線的子宮輸卵管造影：慢性期造影表現輸卵管痙攣、阻塞、粘連積水。卵管部分不規則，造影劑堆集於傘端附近
l）痙攣表現子宮角不充填，子宮呈圓形影。
2）完全梗阻
角部梗阻子宮呈三角形，不見兩側輸卵管；
峽部梗阻其近端略擴大；
傘部梗阻，輸卵管擴大如香腸。
3）部分梗阻：造影劑通過輸卵管比較緩慢，但24小時後可進入盆腔，只局限於傘端或某一部位，呈油珠狀。
4）輸卵管積水常發生在遠端，造影見近端輸卵管清晰或增粗，遠端連一腫大梭形或球形陰影，造影劑呈油珠簇集在腫大陰影內而不散布於腹腔。24小時後攝片複查，囊內油珠延遲片大部分造影劑仍在輸卵管傘端附近仍無外溢。
2、超聲表現：
1）輸卵管積水者呈典型液性暗區，積膿者暗區內散在光點。
2）少量積液時，輸卵管內見長形暗區，管壁增厚欠光滑；中量積液呈臘腸樣暗區，管壁變薄；大量積液呈橢圓形或圓形暗區，壁薄而光滑。輸卵管積液有時可呈分段型。
3）輸卵管卵巢囊腫則液性暗區與卵巢相延續。
3、CT表現：
1）輸卵管積液或輸卵管卵巢囊腫在大多數病例中不能與其他囊性腫塊鑑別。
2）輸卵管-卵巢膿腫直徑需＞2cm以上CT才易於顯示，表現為混雜密度腫塊，邊緣光滑或有毛刺，壁厚而不規則，膿腫壁在增強後比一般囊腫有更明顯的強化。當囊內有氣體存在時，對診斷膿腫有幫助。
3）積液時CT值為0～15HU，積膿時CT值為15～40HU。
在三種影像學檢查方法中，臨床以經X線的子宮輸卵管造影檢查套用最多，它不但能看到子宮大小形態是否正常，內膜是否光滑，輸卵管是否通暢，如果不通，堵塞的具體部位在哪裡以及輸卵管的通暢程度（是完全通暢還是通而不暢），而且能從子宮內膜和輸卵管內膜的情況看出感染是否為結核性。有關此種檢查方法的詳細情況請點擊中華輸卵管專業網輸卵管炎欄目。目前，它已經以諸多的實用價值和低廉的價格為大多數的輸卵管性疾病患者所採用。

鑑別

1.宮外孕有月經延遲、急性腹痛及陰道流血。子宮直腸窩觸痛更多發生於宮外孕及盆腔子宮內膜異位症。β-HCG定量試驗達到一定濃度就可明確診斷。雖然約有20%的扭轉病人同時有宮內妊娠，依靠B超掃描顯示宮內胚囊就可鑑別附屬檔案扭轉合併宮內妊娠與宮外孕。

2.急性盆腔炎(PID)腹痛、觸痛一般多為雙側性。急性扭轉的腹痛發作較PID更為突然和劇烈。PID可觸及雙側炎性腫塊，而急性扭轉的腫塊一般為單側，且更呈球狀。PID還具有相關病史：如有PID發作史，性生活紊亂，性伴侶有冶遊史，或最近有放置宮內節育器等宮內手術操作，均可協助診斷。
3.闌尾炎腹痛一般從上腹部轉移到右下腹部。肛診：附屬檔案區無觸痛，盆腔無異常發現;附屬檔案扭轉者腹痛急驟，發作時即伴有噁心嘔吐，而闌尾炎出現的噁心嘔吐隨病情進展而逐漸發生，凡主訴右下腹痛而剖腹手術不能明確診斷闌尾炎者，均應探查盆腔臟器有無異常。
4.附屬檔案包塊沒有發生扭轉的附屬檔案包塊一般不引起疼痛，除非包塊破裂、扭轉或內出血。
5.卵巢卵泡或黃體破裂症狀不如扭轉那樣嚴重，如不再出血，症狀可在1～2天內消失。發作時間與月經周期有關，常在月經中期或月經前幾天，很少出現噁心嘔吐。症狀嚴重和持續者盆腔檢查時有子宮直腸窩飽滿和觸痛等體徵。
6.腎結石腹痛呈劇烈陣發性疼痛，向大陰唇放射，但以季肋部、肋脊角或背部叩擊痛顯著，伴有血尿。無腹肌痙攣，無附屬檔案包塊觸及。有反覆發作的既往病史。靜脈腎盂造影可明確診斷。
7.子宮肌瘤急性變性較罕見，腹痛較劇，伴有發熱，帶蒂的漿膜下肌瘤容易與本病混淆，通過腹腔鏡或B超檢查能明確鑑別。所幸異病同治，誤診手術對患者絲毫不受影響。

併發症

嚴重者出現組織壞死和繼發感染。

預防

積極治療輸卵管、子宮病變防止扭轉發生。

中醫治療

治法：活血化瘀止痛，佐以理氣行滯。

方藥：血府逐瘀湯加減、桃仁 15g，紅花 15g，當歸 15g，生地 20g，赤芍 15g，川芎 10g，柴胡10g，枳殼15g，甘草10g，穿山甲15g，地龍15g。若腹脹明顯，加川楝子15g，元胡10g，厚朴10g;若腹冷痛，畏寒，加小茴香15g，官桂15g，烏藥15g，炮姜10g。

西醫治療

手術治療：診斷一旦明確，應立刻進行手術。根據術中發現的輸卵管卵巢狀況進行相應處理。

1.解除附屬檔案扭轉如大體觀察，發現血液供應尚可，病變組織損害可恢復，則單純解除鏇轉以恢復原有血運。這種情況一般針對早期診斷或部分性扭轉，未發生靜脈血栓的病例，解鏇後附屬檔案組織基本可以復原。為避免再次復發，可縮短卵巢韌帶或(並)將卵巢外極縫合固定於骨盆側壁或子宮後壁，尤其對需要保留生育功能的兒童及年輕人更應儘量考慮保留附屬檔案。但這一保守治療有發生栓塞危險，要在術中細緻權衡利弊。 2.附屬檔案切除術 如輸卵管或卵巢血管已有血栓形成或已發生壞死，為避免發生肺栓塞，應做附屬檔案切除手術，不應解鏇。鉗夾卵巢血管應選擇在扭轉部位的近側端，要密切注意輸尿管的位置，附屬檔案扭轉時常導致鄰近腹膜繃緊，呈帳篷樣隆起，使輸尿管接近扭轉的蒂，鉗夾及縫扎時極易損傷。因此最好切開骨盆漏斗韌帶的腹膜，游離出卵巢動靜脈再行鉗夾、切斷、縫扎。　3.腹腔鏡手術 已有報導在腹腔鏡直視下解鏇，觀察10min，缺血部位血運恢復，組織基本無損者就給以保守治療;有的除解鏇外還做了卵巢固定手術。Mage(1989)報導35 例，其中77%僅進行解鏇，隨訪卵巢功能均恢復正常，未發現有任何併發症，但有1 例於12 個月後扭轉復發。