肛門直腸損傷

肛門直腸損傷

肛門直腸損傷多由外傷引起,有時只是腹膜外損傷,重者可損及腹腔內,常有其它內臟損傷或骨折,併發症多,可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。

基本信息

肛門直腸損傷肛門直腸損傷
肛門直腸損傷多由外傷引起,有時只是腹膜外損傷,重者可損及腹腔內,常有其它內臟損傷或骨折,併發症多,可造成肛門、肛管和直腸狹窄及肛門失禁。

病因病理

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(一)插入傷:多發生於意外事故,因跌倒或由高處墜下時,碰撞在直立於地上的木樁、鐵桿、樹枝、柵欄或工具柄等物上,使異物刺入肛門直腸內。

(二)手術損傷:因盆腔內會陰部、肛門直腸和骶尾部各種手術時產生的誤傷。

(三)器械損傷:在使用直腸鏡、乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡、肛體溫計和灌腸器頭時,放入不慎,刺破直腸;或在取活體組織檢查中,及電灼直腸內良性腫瘤時,也可發生損傷。

(四)武器傷:戰爭時期為多見,如槍彈、炸彈、刺刀等所致的損傷。

(五)其他:如臀部創傷、骨盆骨折、分娩時會陰撕裂,或因邊緣銳利的直腸內異物等,均可損傷肛管和直腸。檢查直腸時,因氣體注入太多,壓力驟然增加,也可使直腸破裂,當嘔吐、舉重時,用力過猛,有時直腸也能自發性破裂。

病理方面,根據損傷的情況,可分為閉合性損傷和開放性損傷。閉合性損傷,表現肛門肛管或直腸組織挫傷,皮下或黏膜下及周圍間隙瘀血,直腸無破裂現象,可發生於鈍性外傷,如跌傷、擠壓傷等。如為化學藥物腐蝕、放射物損傷,可形成瘢痕、潰瘍,腸壁增厚,殘存腺體增生,杯狀細胞大而增多,並可有黏膜充血、水腫和炎細胞浸潤。開放性損傷,由於外力所致直腸破裂、穿孔,或直腸與體外貫通傷,以及肛門肛管皮膚破損,局部組織亦充血、水腫,有炎細胞浸潤。

症狀

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肛門直腸的損傷症狀,因損傷的輕重、部位和直腸及血管損傷是否廣泛而有所不同,常見的症狀是疼痛。凡腹膜內損傷,有下腹疼痛,以後有腹膜炎症狀和體徵;腹膜外損傷,疼痛不如腹膜內損傷嚴重,一般無腹膜炎症狀和體徵。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂時,恥骨部可有疼痛。直腸內有尿,尿內有血及糞便,尿道損傷有尿外滲,另外常有出血和休克,發生感染,可形成膿腫和蜂窩組織炎。
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1.挫傷(血腫)

2.撕裂傷

⑴未穿孔(非全層或漿膜撕裂);

⑵穿孔(全層,但未完全橫斷);

⑶大塊毀損(撕脫、複雜性、破裂、組織丟失、明顯糞便污染)。

臨床表現

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⑴腹痛與嘔吐:結、直腸穿孔或大塊毀損,腸腔內糞便溢入腹腔後即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限於穿孔部,隨之擴散至全腹部而成瀰漫性腹膜炎,有全腹部疼痛。

⑵腹膜刺激征:腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

⑶腸鳴音減弱甚至消失

⑷直腸指檢:直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺,指套上並有血跡,結腸損傷僅少數有血跡。

有些病例的表現為主要病變所掩蓋,如腦外傷和腦血管意外病人,神志不清,糞便溺床,除護理中注意外,人們多集中注意對腦部情況的處理。先天性巨結腸病例,主要表現為大便秘結、腹脹和腹部極度膨隆等。由於大量糞便充塞結腸,使結、直腸協調作用失控,加以腸壁神經缺如,硬糞箝壓直腸等因素,出現肛門失禁,糞水從硬糞旁漏出。在常見的肛直腸手術後並發肛門失禁的病人中,有些病例症狀較輕,訴腹瀉時稀便不能控制。有些病人主訴會陰部常有粘液和糞便沾染。也有主訴糞便不能隨意控制,或夜間不能控制。也有在排氣時有漏糞等不同程度的失控表現。

診斷

肛管損傷容易診斷,直腸損傷則診斷較難,早期診斷和及時處理十分重要。根據病史和刺入異物的大小、形狀、方向、出血、污染等情況,以及受傷體位和姿勢,再結合局部體徵和指檢等檢查,可以進行診斷。

視診檢查可見肛門處有原手術或外傷疤痕畸形,有糞便沾染現象。肛指檢查見肛管鬆弛或括約肌收縮功能差等,臨床診斷可以確立。原發病因在神經系統和結腸者,要通過神經系檢查鋇劑灌腸和內窺鏡檢查等來確立。近年來對肛腸功能檢查有一些新的進展,包括肌電描記可見到肌肉張力異常,肛門反射潛伏期加長,肛門皮膚反射和直腸膨脹正常反射消失等。肛直腸腔內氣囊測壓描記可見到壓力圖異常。排糞X線造影可見到肛管直腸角消失等,這些檢查有助於區分病變、病因和制定合適的治療方法。

治療

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(一)保守治療:

1.糾正休克:肛門直腸損傷後,因失血過多,可出現休克,表現為四肢厥冷,冷汗淋漓,甚至不省人事,脈微弱。靜脈滴注升壓藥物,輸血、輸液補充血容量,以糾正休克。如有血管損傷,出血不止者,在運用藥物治療的同時,應及早止血,不能等待糾正休克後,才進行止血手術。

2.防治感染:由於損傷可繼發感染,出現發燒,局部紅腫疼痛、脈數。對於肛門直腸損傷,不應等待發生感染、出現熱毒症狀時,才進行治療,而應及早預防感染的發生。因此,可以在損傷發生後,應儘早選用抗菌生進行治療。此外,還應重視破傷風和氣性壞疽的預防注射。

(二)局部治療:肛門直腸損傷後,若繼發感染,除進行內治外,還應配合外治。傷口可用複方紫草油紗條,或油紗條換藥引流,若傷口肉腐膿多,換藥時可摻以渴龍奔江丹,待腐去新生,創面肉芽鮮嫩,則用生肌散或生肌玉紅膏換藥收口。傷口周圍紅腫發炎明顯,可用金黃散外敷,肛門內可注入九華膏,或放入九華栓以清熱解毒,生肌止痛。

(三)手術治療:早期手術,可防止腹膜炎或腹膜外間隙感染,減少併發症和死亡

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腹膜內直腸損傷破裂時,應及早進行剖腹手術,仔細檢查腹腔內有無其它臟器合併損傷,並注意有無腹膜外直腸損傷。腸壁破裂,可作二層內翻縫合修補;如已有明顯的腹膜炎現象,或者認為腸壁的縫合不可靠時,則應在腸壁修補處的旁側放置引流條,引流盆腔,一般不需要進行結腸造瘺術。但在戰時或損傷嚴重併合並有膀胱、尿道、骨盆等損傷時,或軟組織有廣泛創傷時,常需進行橫結腸或乙狀結腸造瘺術。同時,用生理鹽水沖洗結腸和直腸,並採用適當的造瘺方法,使糞便完全不流入遠端結腸內,以利於控制感染。如果合併膀胱破裂時,除作修補術外,並應留置導尿管,或作恥骨上膀胱造瘺術。
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腹膜外直腸破裂時,創傷局部需行充分的初期擴創術,在會陰部尾骨的一側作切口,向前切開直腸周圍的筋膜,才能顯露直腸創傷部,達到直腸周圍區域充分引流。可將直腸壁破裂縫合,創口以凡士林紗布填充引流。由於病人多有嚴重感染,引流極為重要,創口宜開放。如損傷過於廣泛,不可能縫合腸壁時,則需作結腸造瘺術。如果傷後就診較晚,直腸周圍已有感染時,應作徹底切開,以利引流;嚴重感染時,可考慮作結腸造瘺術。

肛門和肛管損傷,在早期應按軟組織創傷處理原則,進行清創縫合或引流。並應儘可能地保留組織,以免日後發生變形或狹窄;更不可切除括約肌或再增加損傷,要儘可能修復肛門括約肌。如已有感染,則應予以充分引流。傷口癒合後,必要時應及時作擴肛治療,防止狹窄。如發生肛門失禁和瘢痕性狹窄,可以行整復手術。

消化系統疾病(二)

消化系統疾病一直是影響人類生存質量的主要疾病,特別是消化系統腫瘤更是嚴重威脅人類健康。醫學統計數據表明,屬於消化系統腫瘤的肝癌和胃癌長年來一直位於我國腫瘤發病率的第二位和第三位。

消化系統疾病

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