急性腎衰竭

急性腎衰竭

急性腎衰竭(ARF)是指腎小球濾過率突然或持續下降,引起氮質廢物體內儲留,水、電解質和酸鹼平衡紊亂,所導致各系統併發症的臨床綜合徵。腎功能下降可發生在原來無腎臟病的患者,也可發生在原以穩定的慢性腎臟病患者,突然腎功能急劇惡化。2005年急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)網路(AKIN)將急性腎衰竭命名為急性腎損傷(AKI):腎功能(腎小球濾過功能)突然(48小時以內)下降,表現為血肌酐絕對值增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l),或者增加≥50%(達到基線值的1.5倍),或者尿量

疾病概述

急性腎衰竭 急性腎衰竭--CT片
急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是一個由多種病因引起的臨床綜合徵,是因 腎循環衰竭腎小管的變化而引起的一種突發性腎功能乎完全喪失,因此腎臟無法排除身體的代謝廢物。當腎臟無法行使正常功能時,會導致 毒素,廢物和水份堆積在體內,而引起急性腎衰竭。患兒出現氮質血症、水及 電解質紊亂和代謝性酸中毒。

1992年中國腎病學界討論規定,ARF時血清肌酐(SCr)值應每日上升44-88μmol/L(0.5-1.0mg/dl)。

疾病分類

急性腎衰竭 急性腎衰竭--CT片
急性腎衰竭是由於各種病因引起的腎功能急驟、進行性減退而出現的臨床綜合症。病因按傳統分發可分三類:

1、腎前性:主要為有效循環血容量減少,導致腎血流灌注不足,腎缺血。

2、腎後性:腎後性因素多為可逆性,及時解除病因常可使腎功能得以恢復,常見因素有尿路結石、雙側腎盂積液、前列腺肥大腫瘤等引起的尿路梗阻

3、腎實質性:(1)急性腎小管壞死是最常見的急性腎衰竭類型,約占75%-80%,大都可逆。(2)急性腎間質病變常見的病因有過敏性,主要由藥物引起(如二甲氧苯青黴素利福平磺胺類等)、感染性(如金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌真菌病毒等)、代謝性(如尿酸腎病高鈣血症等)、腫瘤(如多發性骨髓瘤淋巴瘤白血病等)。(3)腎小球和腎小血管病變如各種病因所致的急性腎炎急進性腎炎多發性小血管炎腎皮質壞死等。

疾病原因

急性腎衰竭 急性腎衰竭
(一) 腎前性急性腎衰
l.急性血容量不足
(1)消化道失液:如 嘔吐腹瀉
(2)各種原因引起的大出血:大量出血引起的休克和血容量不足,有時兩者共存,腎嚴重灌注不足,腎小球濾過率下降,腎小管變性及壞死,是常見急性腎衰竭的原因。
(3)皮膚大量失液:見於中暑及大量出汗未及時補充血容量。
(4)第間隙失液:如大面積燒傷, 腹膜炎壞死性胰腺炎,大量液體進人第間隙引起嚴重血容量不足,導致腎衰竭。
(5)過度利尿:利尿可引起失水失鹽。

2心血管疾病由於心排血量嚴重不足腎灌注不足見於:
(1)充血性心力衰竭
(2)急性心肌梗死:尤其合併心源性休克或嚴重心律失常更易合併急性腎衰竭。
(3)心包填塞:此時體循環淤血,嚴重影響心排血量。
(4)腎動脈栓塞血栓形成。
(5)大面積肺梗死
(6)嚴重心律失常

3末梢血管擴張或感染中毒,此時有效循環血量重新分布,見於血壓降低過快過猛或感染中毒性休克。

急性腎衰竭 急性腎衰竭

4腎血管阻力增加見於大手術後及麻醉時;肝腎綜合徵前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等

(二)腎性急性腎衰竭
系指原發病就在腎臟本身分五大類:急性腎小管壞死,急性腎小球腎炎及腎小球疾病急性間質性腎炎,急性腎實質壞死及腎血管病變。

1、急性腎小管壞死,見於各種休克,急性溶血綜合徵,妊娠高血壓綜合徵。

2、急性腎毒性物質。

(1)抗生素:如兩性黴素B,多黏菌素,氨基類,抗生素妥布黴素頭孢噻啶等。
(2)造影劑:包括各種含碘造影劑。
(3)重金屬鹽類:如等。
(4)工業毒物:如氰化物甲醇,酚、苯、氯、仿、氯化碳甘油、殺蟲劑、除草劑等。
(5)生物毒:如蛇毒蜂毒斑螫毒魚膽毒等。
(6)其他:環孢素A大劑量靜點甘露醇等。

3、腎小球疾病如腎小球腎炎、腎病綜合徵、急進性腎炎、肺出血腎炎綜合徵、 血清病等。

4、急性問質性腎炎是組引起腎間質損害的疾病,病因非常複雜,常見的如腎臟感染性疾病,腎臟毒性物質,X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質損害。

5、腎血管性疾患如腎動脈栓塞和血栓形成,腹主動脈瘤腎靜脈血栓形成等。

(三)腎後性急性腎衰竭:
是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙

1、輸尿管結石:雙側輸尿管結石或側結石對側反射性痙攣。
2、尿道梗阻:見於結石,狹窄,後尿道瓣膜。
3、膀胱頸梗阻。

4、個前列腺增生肥大和癌。
5、膀聯腫瘤或膀胱內有較大的積血塊等。
6、婦科疾患:盆腔腫瘤壓迫輸尿管,膀胱,尿道等。
7、神經源性膀胱:是糖尿病常見的合併症,嚴重低血鉀,神經節阻滯劑等都可引起排尿障礙,進而引起急性腎衰竭。

疾病機理

急性腎衰竭 創傷
 1、腎血管收縮動物實驗表明由於血容量不足,休克及其他原因引起的急性腎衰竭的早期,腎血管是收縮狀態,此時用解除血管痙攣藥物,療效較好。在休克的早期,心排血量下降,機體首先保證心,腦供血。周圍血管收縮,腎血管收縮,腎血流量減少,腎衰竭,引起腎血管收縮的主要因素如下:

(1)創傷、失血、燒傷、休克時分布在人球小動脈上的交感神經興奮。
(2)倫傷、失血、休克時機體產生的防衛能力之為釋放大量兒茶酚胺,引起血管收縮。
(3)體內組織損傷後產生大量變性蛋白質和多肽類,這些物質引起腎血管收縮。
(4)人為的因素:休克或大失血時套用血管收縮藥物。

2、腎內動靜脈短路在正常情況下腎臟的血流93%供應腎皮質,7%供腎髓質,在腎缺血時腎臟血流重新分配,主要轉供腎髓質,使腎小管腎小球功能喪失。

3、腎小管壞死任何原因引起的急性腎衰竭,都是通過腎血流量急劇減少,腎小球濾過率極度降低,此時腎小管變性,壞死,正常的腎小球濾過液經受損的腎小管上皮細胞返漏至腎間質;腎小管損害管腔內的脫落細胞及其碎片,蛋白質和色素不但可形成管型且可堵塞腎小管;腎間質水腫壓力增高使腎小管塌陷,致使患者少尿或無尿。

4、DIC晚期急性腎衰竭往往合併血管內瀰漫性凝血DIC,進步加重腎小球腎小管損害,是晚期死亡的常見原因。

急性腎衰竭的發病機制十分複雜,目前仍不清楚,本章著重討論ATN的主要發病機制。
1、腎小管損傷
腎缺血或腎中毒時引起腎小管急性嚴重的損傷,小管上皮細胞變性、壞死和脫落、腎小管基膜斷裂,一方面脫落的上皮細胞引起腎小管堵塞,造成管內壓升高和小管擴張,致使腎小球有效濾過壓降低和少尿,另一方面,腎小管上皮細胞受損引起腎小管液回漏,導致腎間質水腫。

急性腎衰竭 腎小管損傷細胞 
2、 腎血流動力學改變
腎缺血和腎毒素能使腎素—血管緊張素系統活化,腎素和血管緊張素Ⅱ分泌增多、兒茶酚胺大量釋放、TXA2/PGI2比例增加,以及內皮素水平升高,均可導致腎血管持續收縮和腎小球進球動脈痙攣,引起腎缺血缺氧,腎小球毛細血管內皮細胞腫脹致使毛細血管腔變窄,腎血流量減少,GFR降低而導致急性腎衰竭。

3、缺血—再灌注腎損傷
腎缺血再灌注時,細胞內鈣通道開放,鈣離子內流造成細胞內鈣超負荷,同時局部產生大量的氧自由基,可使腎小管細胞的孫說發展為不可逆性損傷。

4、非少尿型ATN的發病機制
非少尿型ATN的發生主要是由於腎單位受損輕重不一所致。另外,非少尿型ATN不同的腎單位腎血流灌注相差很大,部分腎單位血液灌注量幾乎正常,無明顯的血管收縮,血管阻力亦不高,而一些腎單位灌注量明顯減少,血管收縮和阻力增大。

症狀體徵

急性腎衰竭 尿毒症
根據尿量減少與否,急性腎衰竭可分為少尿型和非少尿型。急性腎衰竭伴少尿或無尿表現者稱為少尿型。非少尿型系指 血尿素氮血肌酐迅速身高,肌酐清除率迅速降低,而不伴有少尿表現;臨床常見 少尿型急性腎衰竭,臨床過程分為三期:

(一)少尿期
少尿期一般持續1-2周,長者可達4-6周,持續時間越長,腎損害越重,持續少尿大於5天,或無尿大於10天者,預後不不良。少尿期的系統症狀有:

1、水鈉瀦留
患兒可表現為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭,有時因水瀦留可出現吸濕性低鈉血症。

2、電解質紊亂
常見高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血症。

3、代謝性酸中毒
表現為噁心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷、血pH值降低。

4、尿毒症
因腎排泄障礙使各種毒性物質在體內積聚四,可出現全身各系統中毒症狀。其嚴重程度與血中尿素膽氮及肌酐增高的濃度相一致。

(1)消化系統:表現為食欲不振、噁心、嘔吐和腹瀉等,嚴重者出現消化出血或氮,而消化道出血可加重氮質血症。
(2)心血管系統:主要因水鈉瀦留所致,表現為高血壓心力衰竭,還可發生心律失常、心包炎等。
(3)神經系統症狀:可有嗜睡、伸直混亂,焦慮不安、抽搐、昏迷和自主神經功能紊亂如多汗、或皮膚乾燥,可表現為意識、行為、記憶、感覺、情感等多種功能障礙。
(4)血液系統:APF常伴有正細胞正色素性皮靴,貧血隨腎共蒙惡化而加重,系由於紅細胞生成減少、血管外溶血、血液稀釋和消化道出血等原因所致。出血傾向(牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀點及消化道出血)多因血小板減少、血小板功能異常和DIC引起。急性腎衰早期白細胞總數常增高,中性粒細胞比例也增高。
5、感染
感染是ARF最為常見的併發症,以呼吸道和尿路感染多間,致病菌進以金黃色葡萄球菌革蘭陰性桿菌最多見。

(二)多尿期
當ARF患兒尿量逐漸增多,全身水腫減輕,24小時尿量達250ml/m2以上時,即為利尿期,一般持續1—2周(長者可達1個月)此期由於大量排尿,可出現脫水、低鈉、和低鉀血症。早期氮質血症持續甚至加重,後期腎功能逐漸恢復。

(三)恢復期
利尿期後,腎共蒙改善,尿量恢復正常,血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常,而腎濃縮功能需要數月才能恢復正常,少數病人遺留部分不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現為虛弱無力、消瘦、營養不良、貧血和免疫功能低下。

營養所致的ATN多為非少尿型急性腎衰竭,臨床表現較少尿型急性腎衰症狀輕、併發症少,病死率低。

疾病檢查

1、尿液檢查
尿液檢查有助於鑑別腎前性ARF和腎實質性ARF。

2、血生化檢查
應注意監測電解質濃度變化及血肌酐和尿素氮。

3、腎影像學檢查
多採用腹平片超音波CT磁共振等檢查有助於了解腎臟的大小、形態、血管及輸尿管膀胱有無梗阻、也可了解腎血流量、腎炎效果球和腎小管的功能,使用造影劑可能加重腎損害,須慎用。

4、腎活檢
對原因不明的ARF,腎活檢是可靠的診斷手段,可幫助診斷和評估預後。

疾病診斷

急性腎衰竭  疾病診斷
當患兒尿量急劇減少,腎功能急劇惡化時,均應考慮ARF的可能,而ARF診斷一旦確定,須進一步鑑別是腎前性、腎性還是腎後性ARF。

1、診斷依據
①有否夜尿多病史?夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2,提示遠端腎小管濃縮功能障礙,有此病史者多為CRF。

②是否早期出現少尿?少尿系指每日尿量少於400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴重即出現少尿,而CRF病例唯到終末期(肌酐清除率<10ml/min=才呈現少尿,因此,如果腎衰竭早期即出現少尿多提示為ARF。

③是否出現貧血?CRF幾乎均有貧血,腎小球性及腎血管性ARF也多出現貧血,而腎小管性及腎間質性ARF則多無貧血或僅輕度貧血,因此不伴貧血的腎衰竭,多提示腎小管性或腎間質性ARF

2、病因診斷
(1)腎前性和腎實質性ARF鑑別

(2)腎後性ARF:泌尿系統影像學檢查有助於發現導致尿路梗阻的病因。

隨著透析的廣泛開展,ARF的病死率已有明顯降低。ARF的預後與原發病性質、腎臟損害沉重、少尿持續時間長短、早期診斷和早期治療與否、透析與否和有無併發症等有直接關係。

治療原則

治療原則是去除病因,積極治療原則病、減輕症狀,改善腎功能,防止併發症的發生。

(一)少尿期的治療
1、去除病因和治療原則病
腎前性ARF應注意及時糾正全身循環血流動力障礙,包括補液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等,接觸腎毒素物質,嚴格掌握腎毒性抗生素的用藥指征、並根據腎功能調節外藥劑量,密切監測尿量和腎功能變化。

2、飲食和營養

急性腎衰竭 維生素
應選擇高糖、低蛋白、富含 維生素的食物,儘可能供給足夠的能量。供給熱量210J-250J/(kg.d), 蛋白質0.5g/(kg.d)應選擇優質動物蛋白,脂肪占總熱量30%-40%。

3、控制水和鈉攝入
堅持量入為出的原則,嚴格限制水、拿攝入,有透析支持則可適當放寬液體入量,每日液體量:尿量+顯性失水(嘔吐、大便、引流量)+不顯性失水-內生水。無發熱患兒每日不顯性失水為300ml/m2,體溫每升高1℃,不顯性失水增加75ml/m2,內生水在非高分解代謝狀態為250-350ml/m2,所用幼體均為非電解質液,髓袢利尿劑(呋塞米)對少尿型ARF可短期試用。

4、糾正代謝性酸中毒
輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當血漿HCO3-<12mmol/L或動脈血pH<7.2,可補充5%碳酸氫納5ml/kg,提高CO2CP5mmol/L,糾酸時宜注意防治低鈣性抽搐。

5、糾正電解質紊亂
包括高鉀血症低鈉血症低鈣血症高磷血症的處理。

6、透析治療
凡上述保守治療無效者,均應儘早進行透析。透析的指征:
①嚴重水瀦留,有肺水腫、腦水腫的傾向。
②血鉀≥6.5mmol/L,
血漿尿素氮>28.6mmol/L,或血漿肌酐>707.2μmol/L,
④嚴重酸中毒,血漿HCO3-<12mmol/L或動脈血pH<7.2
⑤藥物或毒物中毒,該物質又能被透析去除,透析的方法包括腹膜透析,血液透析和連續動靜脈血液濾過三種技術,兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。

(二)利尿期的治療
利尿期早期,腎小管功能和GFR尚未恢復,血肌酐、血鉀和酸中毒仍繼續升高,伴隨著多尿,還可出現低鉀和低鈉血症等電解質紊亂,故應注意監

測尿量、電解質和血壓變成,及時糾正水、電解質紊亂,當血漿肌酐接近正常水平時,應增加飲食中蛋白質攝入量。

(三)恢復期的治療
此期腎共蒙日趨恢復正常,但可遺留營養不良,貧血和免疫力低下,少數病人遺留不可逆性腎共蒙損害應注意休息和加強營養,防治感染。

治療方法

急性腎衰竭  桂圓大棗湯
急性腎小球腎炎或有毒物質對藥物的免疫反應,都可能嚴重損害腎臟,導致腎衰竭;嚴重灼燒傷時血壓突然降低、嚴重出血(例如受到壓榨性外傷)、或是 心臟病大發作,都會導致供血失常,因而損害腎臟;泌尿道處發生阻塞,使尿流突然完全受阻。

罹患此病會使腎臟無法產生尿液,廢物累積在體內,水分無法有效排出,因而產生積水現象。在正常情況下由腎臟隨時加以調整的體內化學物濃度也發生危險,使之平衡失調。

急性腎衰竭輕度發作的情形很常見,較嚴重的急性腎衰竭(例如由腎小球腎炎引發的急性腎衰竭)則極為少見。

治急性腎衰竭家用簡妙方:
(1)大黃槐花、桂枝各30克,加水煎去渣。保留灌腸,一日1-2劑。
(2)半枝蓮、牡蠣各30克,大黃、熟附子各20克,加水煎,去渣。保留灌腸,一日1-2劑。
(3)少尿期可取車前子30克,布包煎汁,再加入梗米100克同煮成粥服食。
(4)多尿躬可取烏豆500克,桂圓肉15克,大棗50克,加水共亂每日1劑,早晚分服。
(5)多尿期可取人參3克,胡桃肉3個,加水煮一小時,飲湯吃參和肉。
(6)田螺5-7個去殼搗爛敷關元穴
(7)鮮車前草60克,鮮藕60克,搗汁一次服。
(8)擄柏12克,白花蛇、舌草30克,玄參30克,水煎後熱敷。

注意事項

(1)少尿期既要限制食人量,
又要適當補充營養,給予低容量、低趴低鈉、高熱量、高維生素及適量蛋白質。多尿期2-3天后應給予高蛋白,充足的熱量,豐富的維生素,鈉鉀及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。
(2)臥床休息,舒暢情緒,保持精神愉快。
(3)一旦有誘發急性腎衰竭的原發病發生,應及早進行相應的早期治療。急性腎衰竭患者必須住院治療。

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條

聯絡我們