老年人急性腎功能衰竭流行病學
ARF在老年病人中極為常見據有關報告在一般住院病人及老年病科住院病人中，老年ARF的發病率為20%～35%。
病因
ARF可發生於各科疾病的過程中，其病因多種多樣通常可分為腎血流量急劇下降(腎前性ARFprerenal ARF)各種腎疾病(腎實質性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(腎後性ARFpostrenal ARF)三大類(圖1)。臨床上最常見的ARF類型是由於腎缺血和(或)腎毒性損害導致的急性腎小管壞死(acute tubular necrosisATN)。有時可有不同類型同時存在引起腎毒性ATN的常見藥物參見表1。本章將重點闡述ATN的臨床特點及其診治
圖1
表1發病機制
ARF的發病機制仍未完全闡明。認為其發生可能是腎血流動力學改變腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細胞損傷以及上皮細胞脫落管型形成導致腎小管腔阻塞等多種因素綜合作用的結果。
ARF時腎血流動力學改變如圖2所示。腎內腎小球內血流動力學異常是ATN的始動因素其主要特點是腎血漿流量下降、腎內血流的重新分布表現為腎皮質血流量減少和腎髓質充血導致腎內血管阻力增高的主要因素是內皮源性縮血管物質(如內皮素)與舒血管物質(如一氧化氮)的產生及作用平衡失調腎交感神經興奮、腎內腎素-血管緊張素以及前列腺素類物質等可能也部分參與其調節過程腎小管管球反饋功能失調可加重腎血流動力學的異常。缺血、缺氧、腎毒性物質以及缺血再灌注性腎損傷等均可引起腎小管上皮細胞的代謝和功能紊亂(表2)這些細胞生物學的變化是造成ARF時腎小管結構與功能損傷的基礎若這些代謝和功能紊亂持續存在則腎小管上皮細胞可壞死脫落形成管型，造成腎小管腔阻塞及腎小管液反漏至腎間質，進而導致腎小球濾過率明顯減低。
圖2
表2腎小管上皮細胞損傷修復的完成是臨床上病人腎功能恢復的基礎腎小管上皮細胞修復在損傷早期即可開始受到可逆性損傷或尚未被損傷的細胞首先發生細胞表型轉化(即去分化)在局部產生的多種生長因子(如表皮生長因子肝細胞生長因子、胰島素樣生長因子等)的作用下發生細胞增殖或凋亡反應最終可通過細胞分化、移行、細胞間或細胞與基質間的相互作用恢復腎小管結構及功能的完整性。ARF病人的臨床預後取決於腎小管上皮細胞損傷與修復過程動態平衡的最終結果(圖3)
圖3臨床表現
臨床表現根據臨床表現及病程，典型的缺血性ARF通常可分為少尿或無尿期(oliguric or anuric phase)多尿期(polyuric phase)和恢復期(recovery phase)3個階段①少尿(或無尿)期：尿量少於400ml/d(或50ml/d)持續時間一般為1～2周。此時由於腎小球濾過率明顯降低病人的血肌酐和尿素氮水平明顯增高其每天升高的速度取決於機體蛋白質的分解狀態(表3)。高分解狀態可見於伴有廣泛組織創傷、嚴重感染者還與熱量供給不足胃腸道出血或套用腎上腺皮質激素等因素有關。病人常出現明顯的水、電解質和酸鹼平衡紊亂(表4)及不同程度的尿毒症表現②多尿期：進行性尿量增多表明腎功能開始恢復當尿量超過2500ml/d時即為多尿。一般持續1～3周或可更長當腎小球濾過率明顯增加時(需1周左右)，氮質血症逐漸減輕尿毒症狀逐漸改善。由於腎功能尚未恢復，仍可出現水、電解質紊亂及各種併發症③恢復期：尿量恢復正常腎功能逐漸恢復腎小球濾過功能的恢復需3個月～1年部分病例的腎小管濃縮功能需1年以上才可恢復少數患者腎功能持續不恢復，提示腎遺留不同程度的永久性損害。
表3
表4許多ATF病人臨床表現缺乏上述典型病程經過有30%～60%的ATN病人表現為非少尿型，尿量保持在500ml/d以上或可達1000～2000ml/d常見於腎毒性藥物胸腹部大手術或腎移植後ARF還有少數病人少尿期可超過1～2個月以上可能與其原有腎疾患或並非單純ATN(伴有腎皮質或腎乳頭壞死)導致ARF有關
併發症： 主要並發上消化道出血高血壓、心力衰竭和心律失常等。
診斷
根據原發病因、急驟出現的進行性氮質血症伴少尿，結合臨床表現和實驗室檢查一般不難做出診斷。無尿者應首先除外存在尿路梗阻的可能。對病史和既往史不明確而急性起病的氮質血症病人，可遵循圖4的思路程式進行鑑別診斷。確定為腎實質性ARF者應鑑別其損傷部位是否累及腎小球腎血管或腎間質確診為ATN者，還應進一步分析其是否是少尿型或存在高分解狀態(表3)以及有無併發症以期確定正確的治療方案
檢查
實驗室檢查： 1.血象檢查 用於了解有無貧血及其程度，結合紅細胞形態網織紅細胞等可輔助急、慢性腎衰的鑑別和病因診斷。
2.尿液檢查 對診斷鑑別診斷和臨床判斷分型極為重要，需結合臨床綜合分析。除常規檢查外尿診斷指數(表5中的4～8項)常可用於鑑別腎前性氮質血症與ATN(表5)尿診斷指數中以鈉排泄分數最敏感，陽性率高達98%；尿鈉排出量的陽性率亦可高達90%以上套用利尿劑或高滲藥物後影響上述指標的準確性故應在用藥前進行檢測。
表53.腎功能及生化指標檢查 根據血肌酐尿素氮血清鉀和血HCO3的變化可判斷ARF的程度和鑑別是否存在高分解狀態(表3)此外，尚可發現低血鈉低血鈣或血磷增高。血氣分析有助於判定代謝性酸中毒或鹼中毒
其它輔助檢查： 其他輔助檢查：腎活檢病理檢查：對臨床表現典型的ATN病人一般無須做腎活檢。對於臨床表現符合ATN但少尿期超過2周或ARF病因不明且腎功能3～6周仍不能恢復者可能存在其他導致ARF的嚴重腎實質疾病(圖4)均應儘早進行腎活檢，以便儘早明確病因診斷由於ARF病人穿刺後的肉眼血尿腎周圍血腫等併發症的發生率高於一般病例故應做好腎穿刺前的準備工作(表6)慎重選擇檢查時機。
表6
圖4相關檢查：尿素 尿鈉 皮質醇 類風濕因子 蘄蛇酶時間 血氣分析 鉀
治療
1.少尿期治療 少尿期的治療重點在於調節水電解質和酸鹼平衡控制氮質血症營養支持、治療原發病和防治合併症。
(1)治療原發基礎病因。
(2)營養療法：儘可能通過胃腸道補充營養。早期應嚴格控制蛋白質入量優質蛋白質0.6g/(kg·d)適度補充胺基酸或葡萄糖液，以保證每天每公斤體重126～188kJ(35～45kcal)熱量。對伴有高分解狀態的病人應加強營養支持，蛋白質入量可增加至1.0g/(kg·d)並可酌情予以胃腸道、靜脈補充或全靜脈營養補液。
(3)維持水、鈉平衡：應嚴格計算24h液體出入量補液時遵循量出為入的原則，具體計算如表7所示透析治療的病人可適當放寬液體入量。少尿期應嚴密監測病人的體重、血鈉和中心靜脈壓。如每天體重減輕0.3～0.5kg、血鈉和中心靜脈壓正常時可認為補液量適當；限水過度或補液不足可能加重腎缺血性損傷補液過多則可能導致急性肺水腫或腦水腫等合併症發生。
表7(4)高鉀血症的處理：最為有效的療法為血液透析或腹膜透析。由於其可為急性致死的高危因素，故應在準備透析前先予緊急處理(表4)
(5)糾正代謝性酸中毒：一般病人只要補充足夠熱量飲食得當，代謝性酸中毒並不嚴重在高分解狀態時代謝性酸中毒程度較重，並可加重高鉀血症需及時治療(表4)。應監測血氣分析變化。
(6)積極控制感染和其他合併症：常見並發肺部尿路和膽道等部位的感染需根據細菌培養和藥敏試驗選用無腎毒性的抗生素治療對上消化道出血、心律失常等其他合併症給予積極處理。
(7)透析療法：透析療法是搶救急性腎衰的最有效措施，早期透析可使患者度過少尿期、降低併發症和病死率對糾正氮質血症、高鉀血症水中毒所致的肺水腫、腦水腫及高血壓糾正酸中毒和改善症狀均有顯效。透析治療的指征如表8所示。
表82.多尿期治療 治療重點仍為維持水、電解質和酸鹼平衡，控制氮質血症、治療原發病和防治合併症補充液體量一般控制在少於出量500～1000ml並儘可能通過胃腸道補液。有利於縮短多尿期。應監測並及時糾正電解質紊亂臥床病人應注意防治感染對透析治療的病人在多尿期開始應繼續透析，保持尿素氮＜17.8mmol/L(50mg/dl)及血肌酐穩定在354μmol/L(4mg/dl)以下，多尿期1周左右可見血尿素氮血肌酐逐漸降至接近於正常範圍，臨床症狀改善，此時飲食中蛋白質攝入量可逐漸增加並逐漸減少透析次數直至停透
3.恢復期治療 一般無需特殊治療，應避免使用對腎有損傷的藥物，每1～2個月複查腎功能1次，直至腎功能完全恢復。
關於套用腺嘌呤核苷酸類藥物氧自由基清除劑、鈣通道阻滯劑和內皮素受體拮抗劑等防治腎小管損傷以及套用各種生長因子等藥物促進細胞損傷修復的研究已取得了長足進展，但其確切效果尚有待於臨床循證醫學資料證實。
預後預防
老年人急性腎功能衰竭預防： 尚不能做到有把握地防止急性腎小管壞死發生但在易感人群中採取預防性措施對防止其發生可能具有重要意義主要措施包括：積極控制原發病或致病因素(如缺血、創傷和感染等)在易感人群中合理套用各類藥物和造影劑及時解除血管病變等。密切監測易感人群腎功能尿量及尿酶等指標的變化早期診斷急性腎小管損傷並予以及時處理，有助於預防ATN發生。
