簡介
急進性腎炎急進性腎炎診斷須依靠腎活檢，最主要的診斷是大量新月體充塞於腎小囊，受累腎小球占50%以上，伴有腎小球毛細血管區域性纖維樣壞死，缺血及血栓形成，系膜基質增生，腎小管壞死，腎間質纖維化，炎細胞浸潤等改變。免疫螢光檢查將本病分為三種類型：I型:為抗腎小球基膜抗體型腎炎，表現為IgG和補體c，沿腎小球毛細血管壁呈線條樣沉積；Ⅱ型：為免疫複合物型腎炎，表現為IgG和C3沿系膜及毛細血管壁呈顆粒樣沉積，Ⅲ型：為腎小球無IgG沉積，或沉積在腎小球的IgG是一不規則稀疏的局灶性沉積，與前兩者不同。本病預後差，病死率較高，5年存活率約25%。
病因
引起急進性腎炎的疾病如下：
(1)原發性腎小球疾病：前驅有鏈球菌感染史或有前驅的胃腸道、呼吸道感染表現。按其發病機理分為3型；I型為抗腎小球基底膜抗體型，這類患者在血液中可直接找到抗腎小球基底膜抗體，電鏡下可見腎小球基膜內側呈線狀沉積物；Ⅱ型為免疫複合物型，電鏡下可見腎小球基膜外有免疫複合體呈團塊狀沉積；Ⅲ型腎小球無免疫複合物沉積或呈不規則的局灶性沉積。
(2)繼發於其他原發性腎小球疾病：如增殖性腎小球腎炎(特別是Ⅱ型)、膜性腎病、IgA腎病。
(3)伴發於感染性疾病：急性鏈球菌感染後腎炎、急性或亞急性感染性 心內膜炎、內臟化膿性病灶引起的慢性敗血症及腎小球腎炎。
(4)伴發多系統疾病；系統性紅斑狼瘡 ，肺出血腎炎綜合徵，過敏性紫癜，瀰漫性血管炎如壞死性肉芽腫，過敏性血管炎及其他類型，混合性凝球蛋白血症等。
臨床表現
急進性腎炎多為急驟起病，表現為少尿或無尿、血尿(常為肉眼血尿且反覆發作)、大量蛋白尿、尿中有紅細胞管型，伴有或不伴有水腫和高血壓，病程進展迅速，病情持續發展，致使腎功能進行性損害，可在或數月發展至腎功能衰竭終末期。它可有三種轉歸：①在數周內迅速發展為尿毒症，呈急性腎功能衰竭表現；②腎功能損害的進行速度較慢，在幾個月或一年內發展為尿毒症；③少數病人治療後病情穩定，甚至痊癒或殘留不同程度腎功能衰竭。
急進性腎炎為急性快速進展性腎小球腎炎的簡稱。它起病急驟，蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓等症狀在數天、數周或數月內急劇惡化，出現少尿、無尿、腎功能衰竭，預後惡劣的腎小球腎炎的總稱。該病診斷須依靠腎活檢，最主要的診斷是大量新月體充塞於腎小囊，受累腎小球占50%以上，伴有腎小球毛細血管區域性纖維樣壞死，缺血及血栓形成，系膜基質增生，腎小管壞死，腎間質纖維化，炎細胞浸潤等改變。免疫螢光檢查將本病分為三種類型：I型:為抗腎小球基膜抗體型腎炎，表現為IgG和補體c，沿腎小球毛細血管壁呈線條樣沉積；Ⅱ型:為免疫複合物型腎炎，表現為IgG和C3沿系膜及毛細血管壁呈顆粒樣沉積，Ⅲ型:為腎小球無IgG沉積，或沉積在腎小球的IgG是一不規則稀疏的局灶性沉積，與前兩者不同。本病預後差，病死率較高，5年存活率約25%。
症狀
1.尿液改變患者尿量顯著減少出現少尿或無尿，部分患者出現肉眼血尿鏡下血尿持續存在。最終常出現蛋白尿，尿蛋白質可以是大量的(＞3g/d)。
2.水腫約半數患者起病時即出現水腫。水腫部位以面部及雙下肢為主；25%～30%的患者出現高度水腫大量蛋白尿表現為腎病綜合徵水腫出現後常持續存在不易消退。
3.高血壓部分患者可出現高血壓且血壓持續升高，在短期內即可出現心和腦的併發症。
4.腎功能損害進行性持續性腎功能損害是本病的特點。腎小球濾過率在短期內顯著下降尿濃縮功能障礙血清肌酐、尿素氮持續增高最後出現尿毒症綜合徵
5.全身症狀依據不同的病因可以出現一些不同的全身表現，如紫癜、咯血糞便隱血、皮損等有助於臨床鑑別診斷。
診斷要點
急進性腎炎多數病例根據急性起病，病程迅速進展，少尿或無尿，肉眼血尿伴大量蛋白尿和進行性腎功能損害等典型臨床表現以及結合腎活檢顯示50%以上腎小球有新月體形成病理形態改變，一般不難作出診斷，但要注意不典型病例。明確本病診斷後，尚應區別特發性抑或繼發性，重視本病的基本病因診斷甚為重要。因為各種疾患引起急進性腎炎的預後不同，且治療方法和效果也各異。多數學者認為，急性鏈球菌感染後腎炎引起者預後較周身疾患引起者為好。此外，同樣是周身疾患引起者，如能早期診斷，如紫癜性腎炎引起者預後可能較多動脈炎或肺出血—腎炎綜合徵為佳，但這幾種疾患在診斷上容易混淆，應注意鑑別。
發病機理
(1)光學顯微鏡所見：
1.充塞於腎小囊的新月體，受累腎小球占50%～70%以上可達100%為本型腎炎的特徵性形態學改變。腎小囊壁細胞在2～3層以上。受累腎小囊的病變程度可有不同，輕者僅少量細胞於腎小囊中嚴重者充填整個腎小囊使之閉塞，並壓迫腎小球血管襻甚至形成“環形體”診斷本病的標準不一，一般認為新月體超過腎小囊面積的50%受累腎小球數量超過50%。低於此標準者稱“少量小新月體形成”不列入本病之診斷。發病初期新月體主要由細胞成分所組成叫細胞新月體新月體的細胞成分與病變程度相一致，病變嚴重而廣泛腎小囊基膜斷裂者，巨噬細胞浸潤為主；病變輕，腎小囊及腎小球基底膜完整性保持者以壁層上皮細胞增生為主膠原成分於發病第2天內即出現，所以本病硬化發展很快以膠原纖維沉著為主叫纖維新月體繼而新月體內可出現裂隙，使封閉的腎小囊呈現部分再通現象。新月體可以分成3種類型：①細胞性新月體；②纖維細胞性新月體；③纖維性新月體細胞性新月體是新月體形成的起始階段，當腎小球周圍的成纖維細胞通過腎小囊壁的破損處進入腎小囊腔後，就逐漸演變為纖維細胞性和纖維性新月體。細胞性新月體時腎小囊內主要是細胞積聚沒有或很少有膠原沉積。對於細胞性新月體的組成仍有爭議，一些研究顯示了其主要成分是上皮細胞，而另一些實驗則證明了其主要成分是巨噬細胞這說明細胞性新月體是高度異源性的。細胞性新月體有時可以自發溶解尤其是腎小囊結構完整囊腔內以上皮細胞積聚為主時自發溶解的機會更大。但是如果腎小囊內的巨噬細胞持續積聚那么細胞性新月體就進一步發展，以後腎小球周圍的成纖維細胞和T細胞也進入腎小囊腔導致膠原沉積此時即成為纖維細胞性新月體隨著膠原沉積的進一步增加囊腔內的細胞逐漸減少，消失，成為纖維性新月體。
2.腎小球毛細血管受新月體擠壓血管襻本身變化程度不一，小血管炎引起者有節段性纖維素樣壞死缺血及血栓形成甚至血管節段性硬化；抗基底膜腎炎者腎小球毛細血管基底膜斷裂腎小球毛細血管襻細胞增生很輕微；但感染後急性腎炎(Ⅱ型)毛細血管襻細胞增生明顯伴有中性白細胞浸潤及上皮下嗜復紅蛋白廣泛沉積。系膜基質常增生，有時呈假小葉分隔腎小球套用單抗免疫組化技術鑑定腎小球細胞成分發現本病腎小球中CD4＋、CD8＋T細胞增多單核巨噬細胞數目明顯增多。
3.腎小管：腎小管病與腎小球及腎間質的病變嚴重程度有相應關係腎小管上皮細胞可出現滴狀變性脂肪變性及萎縮等變化，有人發現這型腎炎常有抗腎小管基底膜抗體存在所以腎小管上皮細胞常常大量剝脫，甚至部分腎小管呈現壞死變化。
4.腎間質及腎血管：本病常伴廣泛腎間質病變。疾病初期腎間質常見多少不等的中性白細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，疾病進展則有瀰漫性或局灶性的單核巨噬細胞、淋巴細胞以及漿細胞的浸潤。間質水腫和纖維化在病變腎小球周圍尤為明顯。
5.腎纖維化：發展很快臨床及動物實驗均表明本病時腎小球膠原纖維增生開始於炎症性增生之際一旦發生新月體很快即發展為腎小球硬化間質纖維化、小管萎縮。
治療
儘管急進性腎炎預後較差，如不治療很快死於尿毒症，但亦並非完全沒有緩解恢復的可能，治療越早，腎功能恢復的可能性越大。由於急進性腎炎必須創造條件儘早進行腎活檢，以便及早診斷，及時選擇合理的治療方案，最大限度地挽救患者的腎功能。治療開始時的血清肌酐水平是臨床最好的預測治療結果的指標，即肌酐水平越低，治療效果好的機會越多。
急進性腎炎既有急性腎炎綜合徵，又有急性尿毒症綜合徵，故治療原則基本上也與兩者相同。
1.一般治療
絕對安靜，臥床休息，無鹽、低蛋白飲食。維持和調整水與電解質平衡，糾正代謝性酸中毒。少尿早期可考慮使用利尿劑(甘露醇山梨醇、速尿或利尿酸等)以及血管擴張劑如多巴胺、酚妥拉明等有高血壓者應控制血壓。
2.使用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑治療
根據急進性腎炎的病因和發病機理，套用激素和免疫抑制劑是適宜的。越來越多的報導表明，激素與免疫抑制劑如環磷醯胺和苯丁酸氮芥等聯合治療，可使部分病人病情好轉，腎功能改善，少數病人的病理改變也有好轉。目前多主張用甲基強的松龍0.5-lg/d靜脈滴注，每日1次，連續3日為一療程。繼之,口服強的松40～80mg/d。間隔3—4天后重複1～2個療程。近年有報導用環磷醯胺靜脈滴注，每月1次，每次0.5-1g，連用6個月，並配合甲基強的松龍衝擊治療取得療效者。
3.急性期治療本階段的關鍵在於儘早診斷，充分治療，及時給予針對免疫反套用炎症過程的強化抑制措施。
具體治療方案如下：
(1)皮質激素與免疫抑制藥物：在類固醇激素及細胞毒藥物常規治療基礎上加用甲潑尼龍(甲基強的松龍)1g靜脈滴注，1次/d或隔天1次，3～4次為1個療程，間歇3～4天后可再用1～2個療程。再改為服潑尼松(強的松)1mg/(kg·d)。本治療方案應該用於血肌酐低於707µmol/L(8mg/dl)時，過晚則影響療效，上述衝擊治療比單純口服潑尼松(強的松)及細胞毒類藥療效明顯提高。於Ⅱ、Ⅲ型患者，70%病人可以脫離透析，維持正常腎功能，療效可維持2年以上。近年有報告套用環磷醯胺靜脈注射治療(每月1次，0.5～1g/m2體表面積)共6個月(6次)，伴甲潑尼龍(甲基強的松龍)500～1000mg/d，共3天其後口服潑尼松(強的松)60～100mg/d，3個月後漸減為30mg/d再逐漸撤下。經此治療後不僅腎功能好轉、尿蛋白減少，而且細胞新月體數量減少。
甲潑尼龍(甲基強的松)衝擊療法對於免疫複合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)療效較好，對於Ⅰ型效果不明顯。
還有學者主張激素衝擊療法是用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈衝擊。30mg/kg，單次劑量不超過1g，或每天200～1000mg甲潑尼龍(甲基強的松龍)20～30min內靜脈滴注，每天或隔天1次，總量不超過3g。然後口服潑尼松(強的松)(每天1mg/kg)持續至少3～6個月。口服或靜脈注射糖皮質激素對Ⅰ型急進性腎炎相對無效，在Ⅱ型和Ⅲ型急進性腎炎中療效不亞於血漿置換。合併套用免疫抑制劑時，不僅可以減少糖皮質激素的劑量和持續時間，而且更重要的是對減慢腎功能惡化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相關性急性腎炎患者，單純套用糖皮質激素治療後6個月腎功能衰竭的發生率是50%，而用糖皮質激素和環磷醯胺聯合治療的發生率僅為25%。
(2)血漿置換療法：套用此療法時常需伴用類固醇激素及細胞毒藥物，以防止免疫、炎症過程“反跳”。常用劑量為潑尼松(強的松)60mg/d，環磷醯胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。於50歲以上者免疫抑制劑減量。
目前資料表明血漿置換療法對於本病Ⅰ型有較好療效，特別是在疾病早期、未發展成為少尿性腎功能衰竭，血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前開治療，則大部分病人可獲好轉，而且循環中抗體於1～2周內消失。抗體陰轉後繼續用潑尼松(強的松)治療數月後撤下。本療法雖對Ⅱ型亦有肯定療效，但因目前套用甲潑尼龍(甲基強的松龍)衝擊更為方便、安全、價廉，故已不採用血漿置換。
(3)四聯療法(又稱雞尾酒療法)：皮質激素、細胞毒藥物、抗凝與抑制血小板聚集藥物聯合使用。
臨床上，澳大利亞Kincaidsmith曾用以治療19例本病患者(13例50%以上是腎小球有新月體病變，其中8例80%以上腎小球受累)，收到利尿及改善腎功能的效果，存活5個月～5年9個月。其中17例在治療後曾複查腎活檢，有15例新月體消失，2例大部分吸收。類似結果雖還有一些報導，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故對這一方案尚難作出結論性評價。
具體方法是：①肝素加入200～500ml5%葡萄糖液中滴入，以凝血時間延長1倍或尿FDP量下降為調節藥量指標，全天總量5000～20000U，5～10天后改用口服抗凝藥(如華法林等)治療。②口服抗血小板聚集藥物，如雙嘧達莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、鹽酸賽庚啶(cyproheptadinehydrochlofide)等。③環磷醯胺或硫唑嘌呤用法同前述。④潑尼松60～120mg，隔天1次，或加用甲潑尼龍(甲基強的松龍)靜脈滴注。
4.復發與加重的治療本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有臨床緩解後病情又復發的可能性，可於數月至數年內復發。再用上述治療可獲再次緩解。治療過程中病情加重常與感染有關，應積極控制感染。
5.慢性期治療必需認識到本病活動性病變控制後並不能阻止病變向慢性化(腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化)發展。
對於本病慢性期的判斷不能依靠病程，因為有的病人在數周內病情就發展至終末期;也不取決於臨床是否出現少尿及腎衰，因為臨床表現與病理改變並不一致。因此，是否是進入病程慢性期，取決於病理改變中慢性變化是否占優勢。
(1)停止上述免疫炎症抑制治療：對於慢性期病人長期大量套用免疫炎症抑制藥物副作用是同樣嚴重的，但Ⅲ型在有部分慢性病變時仍可試用強化治療，有可能取得一定效果。此時一般應改為針對降低腎小球濾過壓、保護殘餘腎功能的慢性期治療。
(2)血液透析：於急性期血肌酐>530µmol/L(≥6mg/dl)應儘早開始血液透析治療，為上述免疫炎症抑制治療“保駕”。如腎小球濾過功能不能恢復者則必將長期依賴於透析治療。
(3)腎移植：移植後再復發是本病(特別是Ⅰ型)中應注意的問題，Ⅰ型中移植後復發率達10%～30%。因此，應在病情穩定後半年再進行腎移植。於Ⅰ型患者應監測血抗GBM抗體滴度，抗體滴度降至正常後再繼續用藥數月，可使復發率減低至10%以下。同樣對Ⅲ型亦應監測血ANCA水平以決定停藥移植是時機。
新療法主張IL-1受體拮抗劑及Ⅰ型TNF-α受體，可溶性二聚體P55鏈，能抑制新月體形成。
有報導抗GBM和ANCA相關急進性腎小球腎炎患者，大量靜脈注射人血丙種球蛋白有效，但還存在爭議。
6.擇優方案該病起病迅速，病情進展快，選擇方案主要依靠腎活檢。如腎活檢提示是細胞新月體形，老年人多屬於Ⅰ型或Ⅲ型，Ⅲ型的病人可用甲潑尼龍(甲基強的松龍)1.0g/d，連續3天，然後用口服的潑尼松(強的松)0.5～1mg/(kg·d)，服用3～6個月後逐漸減量，或靜脈點滴環磷醯胺1.0g/d，共6個月。Ⅰ型的病人適用血漿置換，每周1次，同時，加用口服的潑尼松(強的松)30～50mg/d，環磷醯胺100mg/d。待血循環中抗體消失後1～2個月，將潑尼松(強的松)逐漸撤下，環磷醯胺總量6～8g，該治療方案費用昂貴，病理的診斷為纖維新月體，則只能進行血液透析。
7.康復治療因此病變化非常兇險，預後較差，50%～60%的病人因腎衰而死亡，既使存活的病人也可能處在透析治療中，老年人不願接受腎活檢，故易失去治療效果好的機會。如果病人進行的規律透析，也就進入了慢性腎功能不全的治療期。
預後
急進性腎小球腎炎如不治療，短則數周或數月，長則1～2年內死於尿毒症。一般來說，本病的預後與纖維上皮新月體的數量關係極為密切。出現新月體的腎小球占50%以上者預後較差，在70%以上者幾乎沒有康復的希望。鏈球菌感染所致者預後較好，存活率為66%；非鏈球菌感染所致者預後較差，存活率僅8.8%。在單純性毛細血管外腎小球腎炎時，腎小球含新月體占50%為預後惡劣的象徵；在鏈球菌後腎小球腎炎時??球腎炎為病理特點的患者預後較差。
檢查
1、尿常規檢可見大量紅細胞或呈肉眼血尿，常見紅細胞管型及少量或中等量蛋白。尿中白細胞亦常增多(>3萬/ml)，為中性白細胞、單核細胞、輔助性及抑制性T細胞。尿比重一般不降低。
2、常呈嚴重貧血，有時存在著微血管病性溶血性貧血。有時伴白細胞及血小板增高，與C-反應蛋白陽性共同存在則提示急性炎症。
3、血尿素氮、肌酐均進行性增高。抗基底膜型補體各成分基本正常，免疫複合物型補體成分下降。抗基底膜型患者起病早期，血液抗基底膜抗體陽性。套用人腎小球基底膜作抗原進行放免測定，早期Ⅰ型患者中陽性率可達95%以上，抗體多為IgG型，偶有報告IgA抗體。免疫複合物型患者可出現循環免疫複合物及冷球蛋白血症。抗中性白細胞胞漿抗體(ANCA)與小血管炎型RPGN密切有關。
4、血液免疫學檢查：Ⅰ型患者可檢出抗腎小球基膜抗體；Ⅱ型患者可有免疫複合物，冷球蛋白及類風濕因子陽性。血清總補體及C3在Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者上述檢查均無特殊變化。
5、準確診斷要靠腎穿刺。即發現50%以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。
鑑別檢查
（一）與腎前性或腎後性急性腎功能衰竭鑑別此外應注意腎前性因素加重急進性腎炎腎功能損害
（二）與急性間質性腎炎或急性腎小管壞死鑑別
鑑別診斷有困難時需做腎活檢明確診斷
（三）重型鏈球菌感染後腎小球腎炎
本病多數為可逆性少尿和腎功能損害持續時間短腎功能一般在病程4～8周后可望恢復腎活檢或動態病程觀察可助兩者鑑別。
（四）與溶血性尿毒症綜合徵急進性高血壓等鑑別此外軍團病（legionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治癒的由於它常伴有肺部病變有報導誤診為肺出血-腎炎綜合徵的病例
併發症
腎功能迅速進行性減退，早期出現少尿或無尿。病人常在數周至數月內發展成尿毒症，而出現水腫、噁心、嘔吐、呃逆上消化道出血等症，並可發生肺水腫心包炎腦水腫酸中毒高血鉀貧血等併發症。
