疾病概述
髖關節結核病因病理
髖關節結核由於股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節發生病理性脫位。病變靜止後，有纖維組織增生，使關節形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。
疾病表現
髖關節結核起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及貧血等全身症狀，多為單發性，早期症狀為疼痛，初起時疼痛不劇烈休息後會好轉，在小兒則表現為夜啼，兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會延誤診斷，隨著疼痛的加劇，出現跛行。至後期，會在腹股溝內側與臀部出現寒性膿腫，破潰後成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位，通常為後脫位。癒合後會遺留各種畸形，以髖關節屈曲後收內鏇畸形，髖關節強直與下肢不等長最為常見。
2、臨床表現
（1）疼痛：早期症狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關節病變。檢查時病變的髖關節有活動受限和疼痛，疼痛隨病變的發展而加重，活動時加重。
（2）肌痙攣：由於疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（3）畸形：由於肌痙攣的結果，髖關節有屈曲、內收攣縮畸形，托馬氏征陽性，並可引起髖關節半脫位或全脫位，肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由於疼痛，骨質破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（4）壓痛：髖關節前部和外側有明顯壓痛，雖感膝關節疼痛，但膝關節檢查無異常。
（5）竇道形成:晚期常有竇道形成：大多在大粗隆或股內側，關節有合併感染。
需要檢查：1.X線檢查：局部早期有股骨頭及髖臼骨質疏鬆，以後因軟骨破壞關節間隙變窄，骨質可有不規則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷檢查
髖關節結核1、“4”字試驗本試驗包含髖關節屈曲、外展或外鏇三種運動，髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥於檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應當指出，本試驗受個體因素（年老或肥胖）的影響較大，個應進行兩側對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。
2、髖關節過伸試驗可用來檢查兒童早期髖關節結核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節，兩側對比，可以發現患側髖關節在後伸時有抗拒感覺，因而後伸的範圍不如正常側大，正常側可以有10度後伸。
3、托馬斯征陽性用來檢查髖關節有無屈曲畸形，方法如下，病人並臥於硬桌上，檢查者將其健側髖骨、膝關節完全屈曲，使膝部粘住或儘可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼於床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。
影像學檢查X線攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要，必須兩髖關節同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質疏鬆，質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線徵象，隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。後期有病理性脫位，經治療後骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨於靜止。
CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。診斷與鑑別診斷根據病史、症狀與影響學表現，診斷不難，須與下列疾病作鑑別診斷：
1、暫時性滑膜炎多為一過性。7歲以下兒童多見，有過渡活動的病史，表現為髖部疼痛跛行，X線片未見異常，臥床休息2周即愈，沒有後遺症。
2、兒童股骨頭骨軟骨病本病X線表現特殊，初期關節間隙增寬，接著骨化中心變為扁平和破素以及囊性改變，血沉正常，但早期滑膜結核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區別。
3、類風濕性關節炎兒童型類風濕性關節炎也有發熱、血沉增高，尤其是初發時為單關節性時很難區別，但本病的特徵為多發性和對稱性，經過短期觀察不難區別。
診斷鑑別
髖關節結核2、前列腺增生有排尿困難，排尿疼痛。不同的是發生於老年人，排尿困難的史長，逐漸加重，開始尿線細而無力，漸成滴瀝以致發生尿瀦留。不似膀胱結石那樣突然尿中段，排尿時劇痛。膀胱區平片沒有不透光的陰影。膀胱造影見膀胱頸部有負影向膀胱內突入，膀胱頸抬高。直腸指診可觸及增生的前列腺向直腸內突入，中間溝消失。
3、後尿道瓣膜常見於小兒，可有排尿困難。膀胱區平片無不透光陰影。但排尿期尿道造影，見瓣膜以上尿道擴張、增長，瓣膜以下尿道正常。尿道鏡檢查，可在後尿道看到瓣膜，呈活瓣樣隔膜，多位於前壁。膀胱鏡檢查，膀胱內無結石。
4、尿道結石主要來源於上尿路，下行嵌頓於尿道。有排尿困難，排尿疼痛。排尿中斷和梗阻。尿道結石常嵌頓於後尿道和舟狀窩，後者可以觸到。用金屬探桿可以碰到結石，並有碰撞感。尿道前後位及斜位片，可以看到不透光陰影，呈圓形或卵圓形。一般如花生米大小。
診斷依據
髖關節結核2、有低熱、盜汗、食慾差、消瘦等中毒症狀。
3、髖關節部疼痛、壓痛和叩擊痛；活動障礙，跛行；可出現屈曲內收畸形，托馬征陽性可發生髖關節病理性脫位。兒童有夜哭症。
4、可有寒性膿腫，潰破後形成竇道。
5、結核活動期血沉增快。
6、X線攝片可顯示髖臼或股骨頭有骨質破壞，關節間隙狹窄等改變。
治療原則
1.全身抗癆藥物和支持治療。
2.單純滑膜結核：非手術與手術治療結合套用。
3.單純骨結核：手術治療。
4.全關節結核：手術治療。
5、骨與關節結核用藥以二種口服藥加上一種肌注藥套用與輔助藥並用。三個月為一療程，可用２-６療程（包括術後用藥）。
6、對早期病例以口服為主，而晚期重者以口服、靜滴和輔助藥為主。
7、手術的病人和晚期重症病人以靜滴、口服抗癆、支持療法、並抗感染藥物（或臨時）、包括新特藥。
疾病治療
髖關節結核--治療1.非手術療法
(1)休息、制動和營養：全身情況的好壞與病灶的好轉與惡化有著密切的關係。休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟，是治療髖關節結核所不可缺少的休息可減輕大腦皮質的異常興奮性，恢復機體的調節作用；可減低能量的消耗調整新陳代謝，增強體力。從而有利於提高其穩定性及抵抗力減輕中毒症狀。局部制動可使病變處負重減輕活動減少，既可消除疼痛，又能防止病變擴散，有利於組織恢復防止攣縮及脫位形成，因此，愈是活動的病變，愈是應該有較完善的制動。休息和局部制動的性質及範圍，應根據病變進展情況，全身情況以及是否有其他合併症而定過去全身和局部的制動被強調得有些過分了，不區別情況一律強調絕對臥床休息，對病人反而產生了不利的影響。一般地說體溫不高，血沉不快，病情較為穩定者，可以適當地活動，有的還可以做一些與病無害的體操活動，體溫高、病變不穩定或有嚴重併發症者應該多休息。除了休息和局部的制動外改善飲食加強營養也非常重要。結核本身即為一種慢性消耗性疾病，加之病久情緒低落，精神不佳，食欲不振，攝入量不足，更需積極補充易消化而營養豐富的食品。一般病人飲食不限量，每天補充2000-3000kcal(＝8368-12552kJ)熱量即可。食物以雜食為佳避免偏食。在條件許可的範圍內可增加乳類、蛋白、肉、魚、新鮮蔬菜、水果等。要糾正細糧比粗糧營養價值高的片面觀點。
卡那黴素抗結核藥的種類和用法：
卡那黴素(kanamycin)利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)為目前國內試用的抗結核新藥，可適當選用目前仍以鏈黴素異煙肼(雷米封)、對氨柳酸(PAS)等為常用抗結核藥物。一線藥物的使用最普遍。其中以異煙肼的療效最好副作用較少價錢最便宜使用也最方便，但易出現抗藥性。鏈黴素的效果也很好，但常因第八對腦神經損害而停藥口服對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)的效果較差且易出現胃腸反應靜脈滴注療效尚好但使用不便，且不能久用。總的說來還是優於二線藥物②結核菌的耐藥性及預防：在中國由病人痰中分離出來健康搜尋的231株結核菌中，經治療的有26%耐藥，未經治療的有14%耐藥，後者也稱原發耐藥菌。耐藥菌中，其耐藥程度不有的甚至必須有鏈黴素才能生長叫做賴藥菌。根據耐藥性產生的快慢可將上述抗結核藥分為兩大類A.產生耐藥性較快的有鏈黴素、紫黴素氨硫脲、乙硫異煙胺卡那黴素。B.產生耐藥性較慢的有對氨水楊酸鈉(對氨柳酸鈉)、環絲氨酸四環素。
利福平a.兩種結構不同的抗結核藥物同時使用並於一定時間後更換配合的藥物。
b.連續不斷給予足量的藥物保持有效的抑菌濃度。
c.對於單純依靠藥物不易治癒的病變，應儘早地施行病灶清除術，以免過久地拖長用藥時間
其他支持療法：營養狀態較差的可補給魚肝油維生素B、C等貧血的可給鐵劑維生素B12葉酸等，嚴重貧血的病人可間斷少量輸血，每周1-2次，每次100-200mL肝功能不好的須進行保肝治療合併感染的可給廣譜抗生素或根據藥物敏感試驗給敏感抗生素。膿汁多，腫痛不適的可考慮穿刺吸減輕膿腫壓力。其他一些對症治療措施不再累贅。
2.手術療法
(1)病灶清除術：是採用外科手術法。直接進入病灶清除膿腫、乾酪樣物質、死骨切除肥厚的滑膜組織鑿除硬化的骨空洞壁等，謂之病灶清除術，它不但可以縮短療程，而且大大提高了治癒率。但是必須指出：第一，採用病灶清除術的前後不應放棄保守療法；第二病灶清除術必須有抗結核藥物的輔助。
①適應證：
活動性結核病變B.病灶內有較大死骨，不易自行吸收者。
C.病灶內或其周圍有較大膿腫不易自行吸收者。
D.竇道經久不愈者。
(2)禁忌證：
A.合併嚴重原發或繼發的活動性結核病變如肺、腎、腸、腹膜或腦膜結核者，待其病變痊癒或好轉後再考慮病灶清除術
B.體質過於衰弱或有其他心、肺肝腎以及其他全身性疾患者禁用。
C.經抗結核藥物治療患者全身和局部情況毫無改善者則應放棄病灶清除術。
D.孕婦如已臨產期則禁用手術，待分娩後健康恢復了再考慮手術，如果妊娠在3個月以內者可徵得婦產科意見施行人工流產，待一般健康恢復後再手術。
E.患者在3歲以下因年齡小手術大，手術時易發生輸血輸液障礙不宜行病灶清除術。
F.合併脊柱或骶髂關節結核者，應先清除該部病灶，最後施行髖關節手術。
③術前準備：
A.抗結核藥的準備一般需要2-4周，在此期間鏈黴素應為每天1.0g(成人)，必要時3種線藥同時使用。以加強抑菌作用，保證手術成功避免術後結核病復發或擴散。
B.積極促進患者體力恢復改進肝、胃、腎、心、肺功能改善營養狀況糾正貧血，血紅蛋白低於10g的應給予補血藥，必要時可少量多次輸血，儘量將血紅蛋白提高到10g以上水平血漿蛋白低下的可給高蛋白、高維生素飲食必要時可輸血漿或全血以增加病人對手術的耐受力，提高病人的癒合能力和抗感染的能力使病人不但能耐受較長時間的麻醉和手術，以便術者有比較充裕的時間細緻地清除全部病灶內容，而且可以保證術後創口和病變的癒合
C.凝血機能不良者，術前給維生素K或卡巴克洛(安絡血)等藥。
D.混合感染的急性期不宜手術使急性炎症消退病人體力恢復後方能手術。對有慢性竇道的病人，術前7天應給敏感抗生素，竇道存在時間短的術前3天給廣譜抗生素。
E.髖關節手術是較為大型的手術術前應進行討論，制定手術計畫通過仔細的術前檢查，術者對病灶的位置和範圍死骨的大小形狀和數目膿腫的位置大小和數目，竇道的位置深度和數目必須有一個十分清楚的概念。
髖關節結核--病灶A.麻醉必須充分否則病人呻吟不絕肌肉緊張既影響暴露又影響操作，不僅拖延手術時間，更主要的是達不到完善的手術效果
B.必須有良好的暴露，適當寬敞的暴露並不加重手術危險性，相反有利於縮短手術時間和達到徹底之目的。
C.在暴露病灶過程中應儘量避免將軟組織分層游離，因被游離的組織血運很差，其抵抗感染的能力就會減低對於骨組織應避免過多地剝離骨膜特別是股骨頸的骨膜。否則也會降低骨的血運，既不利於抵抗感染，又不利於骨的癒合。
D.在暴露和清除病灶的過程中，儘量避免損傷髖周圍的血管和神經。萬一發生的話要給予相應的救治有時影響手術健的繼續進行。
E.清除病灶時一定要做到耐心細緻，不要急於求成。因有的骨病灶是多發的有的骨空洞裡面凹凸不平，彎彎曲曲，有的膿腫是多房性的，象“串鼠洞樣”四通八達如不耐心細找就有漏掉的可能因此，醫師在行病灶清除術時應不厭其煩地反覆刮、擦洗。
F.竇道壁及其周圍的瘢痕組織應儘量切除到健康組織為止。硬化骨質應儘量鑿除。殘餘骨空洞附近有健康肌肉可利用火的可用帶蒂肌肉瓣充填。
髖關節結核影像H.消滅死腔，注意止血，避免血腫形成。病灶周圍有較大的膿腫時應先搔爬膿腫，並立即用沙墊壓迫止血。然後再清除骨病灶，待骨病灶清除完畢後，膿腫壁滲血已完全停止，既能減少血量，又可防止血腫形成為了預防術後膿腔積液可在膿腔內縫合數針將其閉鎖。接病人去手術室以前注射抗生素術中靜脈點滴抗生素，儘量提高血中抗生素的濃度。使組織間隙中的血凝塊里都有較高度的抗生素，這樣的血凝塊健是不利於細菌繁殖的。局部套用抗生素可一步提高血凝塊中的抗生素濃度混合感染較嚴重的病例創面止血最好用電灼，儘量不用絲線結紮。縫合深層組織時儘量使用細腸線，而不使用絲線，皮膚和皮下脂肪可用較粗絲線一層縫合，這樣不致因縫線而使竇道長期不閉合。一般傷口不必引流。有較大死腔時，可用橡皮管引流，術後24-48h拔除術前已有竇道的，竇道口最好不縫合
抗結核藥A.病灶清除術後當天，輸血輸液應在4000mL左右，血壓才能穩定第二天須繼續輸液2000m左右。由於術中曾輸庫存血術後2-3天內一般不必補鉀。
B.全麻術後病人應每天檢查肺部1次，並鼓勵咳痰，預防肺不張或肺炎。
C.術後1個月之內抗結核藥的用法和用量與術前準備階段相同。為了減少復發率術後使用抗結核藥的時間應長一些一般可用3個月到1年，必要時還可延長。
D.有混合感染的病人術後，繼續使用抗生素2-3周，無混合感染的病人，用抗生素1-2周即可。
(2)矯正畸形和功能重建術：局部病灶已治癒關節仍能活動或已強直但處於非功能位時可採取截骨術矯正畸形，有的患者，髖關節已強直索。但周圍肌肉尚好患者要求做活動關節時，可做關節成形術或重建術等，關於這方面的內容在下一節詳述。
