手術簡介
髖關節結核病灶清除術
髖關節結核的發病率僅次於脊柱結核而居第2位。本病多見於兒童。四肢關節的顯露比脊柱容易並且清楚，清除病灶也比較徹底，因此，四肢關節結核的治癒率比脊柱結核高。早期髂關節結核包括單純骨結核或滑膜結核，經病灶清除後，不但可以治癒結核病變，而且可以保留關節的大部或全部功能。晚期髂關節結核（包括全關節結核及繼發感染者）病灶清除後，雖可治癒結核病變，但將喪失關節功能。因此，對髂關節結核應早期診斷，早期手術，以減少殘廢。
適應症狀
髂關節結核的任何類型（包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節結核及其繼發感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均適於病灶清除術。
術前準備
髂關節常因保護性肌肉痙攣，以致髖關節屈曲、內收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術前應作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面，以利手術。
實施麻醉
術中需將髂關節脫位，要求肌肉鬆弛，因此，最好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。
手術步驟
1.體位 病人仰臥，術側臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術台成15°～20°角。
2.切口、顯露 採用髖關節前外側顯露途徑。切開皮膚，分離並保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜，顯露髂骨內、外面，外側要剝離至髖臼上緣，內側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然後，分開縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，將髂腰肌拉向內側，即可充分顯露關節囊的前側與內、外側。
3.清除病灶 切開關節囊前壁，吸盡膿液，然後切除已顯露的包括滑膜在內的關節囊。此時緩慢屈曲、內收並外鏇髖關節，在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位並不困難，關節破壞愈嚴重，脫位愈容易。但在單純骨結核或關節纖維強直時，脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時，應一面輕輕將下肢外鏇，使股骨頭與髂臼部分分離，一面將手術刀伸入髖臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關節纖維強直時，應儘可能先切除業已顯露的關節囊。並發關節內收屈曲畸形者，還須將髂腰肌止點切斷，解除攣縮。然後，輕輕將下肢外鏇，用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開粘連或鑿開纖維強直部分，直至股骨頭的後側，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起，使之脫位。
脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病灶，然後將下肢置於伸直、內收並外鏇位，使髖臼充分顯露，以便清除髖臼內及後側關節囊的病灶。在切除後側關節囊的病灶時，因位置較深，顯露較小，應仔細操作，不能切除過深，以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜。
病灶徹底清除後，如需作關節融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髖臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，並自髂骨取自體骨作關節內、外融合。
4.縫合及外固定 用滅菌生理鹽水反覆沖洗傷口，徹底止血後，於髖臼內置入鏈黴素粉劑1g，復位股骨頭，由專人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應予延長，傷口不置引流條。術後用髖人字石膏外固定於功能位。
注意事項
1.髖關節前外側顯露手術，是在股三角的外緣（縫匠肌）及底部（恥骨肌、髂腰肌）的外側進行，一般不易損傷股動脈及股神經。為預防該血管、神經的損傷，操作範圍應以縫匠肌及髂腰肌為界。
2.髂關節結核多見於兒童，股骨細弱並有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力，以免引起股骨幹骨折。
3.徹底清除病灶、復位髂關節、按層縫合以後，如果不恰當地將病肢屈曲、內收，可引起髂關節再脫位；如未及時發現，將導致殘廢。因此，股骨頭復位後，應有專人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢為止，以防髂關節脫位。術後石膏乾燥後，即行X線攝片檢查，以確定有無關節脫位。
術後處理
1.髂關節結核病灶清除術的目的是治癒結核病變，並儘可能保存關節功能，因此術後固定常因病灶類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。
⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術，年齡在10歲以下者，術後用髖人字石膏固定3個月，然後除去石膏，鍛鍊活動；年齡在10歲以上者，用髖人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛鍊髖、膝關節功能，3個月後扶拐離床，鍛鍊負重與行走。
⑵單純骨結核病灶不大，清除時不必將髂關節脫位者，術後僅用皮牽引6～8周即可；如已將髂關節脫位或股骨頸部病灶較大者，術後宜用髖人字石膏固定3個月。
⑶全關節結核如在清除病灶的同時行關節融合者，術後應髖人字石膏固定至髖關節呈骨性癒合為止，一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重，可僅作病灶清除，術後外固定可按單純滑膜結核處理，以觀後效。
外固定期間應注意功能鍛鍊。未固定的關節應儘可能活動；固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動，以防肌肉萎縮、關節僵硬。
2.皮膚用絲線間斷縫合者，應於術後10～14日將石膏在切口部位“開窗”，拆除縫線，然後再修補石膏。
3.髖人字石膏未乾前極易在髖、膝部折斷，故應儘速烤乾，可以早期翻身活動，防止併發症發生。尤需避免大、小便濕污石膏。
禁忌病症
手術時機
髖關節結核
髖關節結核是一種繼發病，多見於學齡前兒童。發病緩慢，最早症狀為步態發生變化，走路時健肢著地重而患肢輕，略顯跛行。約95%繼發於肺結核，是結核桿菌經原發活動病源通過血液回流浸入關節而引起感染。髖關節結核中以單純滑膜結核較多，次為單純骨結核和晚期全關節結核。本病占全身骨與關節結核的第三位，僅次於脊柱及膝關節結核，最常發生在10歲以下兒童，男孩較多見。兒童髖關節結核，由於股骨上端骨腄板受破壞，可引起肢體縮短，也可因炎症刺激骨腄，出現肢體增長。本病早期經抗癆藥物治療和手術等方法，治癒率較高。療效欠佳多因髖關節部位深、早期症狀不明顯和不易發現、延誤診斷治療以及未經正規治療和未及時接受治療者。因此，早診斷、早治療是關鍵。
疾病症狀
1、症狀體徵起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及貧血等全身症狀，多為單發性，早期症狀為疼痛，初起時疼痛不劇烈休息後會好轉，在小兒則表現為夜啼，兒童患者常訴膝部疼痛，如不加注意，會延誤診斷，隨著疼痛的加劇，出現跛行。至後期，會在腹股溝內側與臀部出現寒性膿腫，破潰後成為慢性竇道。股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位，通常為後脫位。癒合後會遺留各種畸形，以髖關節屈曲後收內鏇畸形，髖關節強直與下肢不等長最為常見。
2、臨床表現（1）疼痛：早期症狀為髖部和膝部疼痛，兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關節病變。檢查時病變的髖關節有活動受限和疼痛，疼痛隨病變的發展而加重，活動時加重。
（2）肌痙攣：由於疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（3）畸形：由於肌痙攣的結果，髖關節有屈曲、內收攣縮畸形，托馬氏征陽性，並可引起髖關節半脫位或全脫位，肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由於疼痛，骨質破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（4）壓痛：髖關節前部和外側有明顯壓痛，雖感膝關節疼痛，但膝關節檢查無異常。
（5）竇道形成:晚期常有竇道形成：大多在大粗隆或股內側，關節有合併感染。 需要檢查：1.X線檢查：局部早期有股骨頭及髖臼骨質疏鬆，以後因軟骨破壞關節間隙變窄，骨質可有不規則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷依據
1、有結核病史或與結核病患者接觸史。 髖關節結核
2、有低熱、盜汗、食慾差、消瘦等中毒症狀。
3、髖關節部疼痛、壓痛和叩擊痛；活動障礙，跛行；可出現屈曲內收畸形，托馬征陽性可發生髖關節病理性脫位。兒童有夜哭症。
4、可有寒性膿腫，潰破後形成竇道。
5、結核活動期血沉增快。
6、X線攝片可顯示髖臼或股骨頭有骨質破壞，關節間隙狹窄等改變。
發病原因
初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起於髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關節，形成全關節結核。滑膜型病灶，也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關節結核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，並可向腹股溝區或大粗隆處穿破，引起竇道和合併感染。 髖關節結核
由於股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節發生病理性脫位。病變靜止後，有纖維組織增生，使關節形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。
治療原則
1.全身抗癆藥物和支持治療。
2.單純滑膜結核：非手術與手術治療結合套用。 髖關節結核--治療
3.單純骨結核：手術治療。
4.全關節結核：手術治療。
5、骨與關節結核用藥以二種口服藥加上一種肌注藥套用與輔助藥並用。三個月為一療程，可用2-6療程（包括術後用藥）。 6、對早期病例以口服為主，而晚期重者以口服、靜滴和輔助藥為主。
7、手術的病人和晚期重症病人以靜滴、口服抗癆、支持療法、並抗感染藥物（或臨時）、包括新特藥。
診療檢查
下列各種檢查試驗有助於診斷：
1、“4”字試驗本試驗包含髖關節屈曲、外展或外鏇三種運動，髖關節結核者本試驗應為陽性。方法如下：病人平臥於檢查桌上，蜷其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性。應當指出，本試驗受個體因素（年老或肥胖）的影響較大，個應進行兩側對比，作對比時外踝擱放的位置必須相同，不得有高低。
2、髖關節過伸試驗可用來檢查兒童早期髖關節結核，患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆開始桌面升起為止。同樣試驗對側髖關節，兩側對比，可以發現患側髖關節在後伸時有抗拒感覺，因而後伸的範圍不如正常側大，正常側可以有10度後伸。
3、托馬斯征陽性用來檢查髖關節有無屈曲畸形，方法如下，病人並臥於硬桌上，檢查者將其健側髖骨、膝關節完全屈曲，使膝部粘住或儘可能貼近前胸，此時腰椎前凸完全消失而腰背平貼於床面，若患髖存在屈曲畸形，即能一目了然，根據大腿與桌面所成之角度，斷定屈曲畸形為多少。 影像學檢查X線攝片檢查對診斷髖關節結核十分重要，必須兩髖關節同時攝片以資比較，早期病變只有局限性骨質疏鬆，質量好的X線片可顯示出腫脹的關節囊，進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線徵象，隨著破壞的加劇，出現空洞和死骨，嚴重者股骨頭部幾乎消失。後期有病理性脫位，經治療後骨輪廓邊緣轉為清晰時提示病變趨於靜止。
CT與MRI檢查可獲得早期診斷。能清楚顯示髖關節內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨骼破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。診斷與鑑別診斷根據病史、症狀與影響學表現，診斷不難，須與下列疾病作鑑別診斷： 髖關節結核
1、暫時性滑膜炎多為一過性。7歲以下兒童多見，有過渡活動的病史，表現為髖部疼痛跛行，X線片未見異常，臥床休息2周即愈，沒有後遺症。
2、兒童股骨頭骨軟骨病本病X線表現特殊，初期關節間隙增寬，接著骨化中心變為扁平和破素以及囊性改變，血沉正常，但早期滑膜結核確與兒童股骨頭骨軟骨病難以區別。
3、類風濕性關節炎兒童型類風濕性關節炎也有發熱、血沉增高，尤其是初發時為單關節性時很難區別，但本病的特徵為多發性和對稱性，經過短期觀察不難區別。
