簡介
頸內動脈海綿竇瘺
海綿竇段的頸內動脈損傷後，動脈血液經破損口直接流入海綿竇內，形成的異常動靜脈溝通。有搏動性突眼，手指觸摸 眼球有“ 貓喘”樣震顫。 眼瞼外翻、復視，以及難以忍受的炸破樣的 血管雜音。腦血管造影可定性。行頸動脈結紮術，孤立術， 栓塞術等。術後除觀察生命體徵外，特別要注意有 腦缺血症狀。眼球突出明顯者應注意保護眼球。
病因
頸內動脈海綿竇瘺 複雜的病因因外傷引起者占75%以上，如顱底骨折撕裂、骨片刺破、異物穿通傷、火器傷；其他因素可發生自發性CCF，如動脈瘤破裂、動脈炎、動脈粥樣硬化、妊娠期間自發性CCF。不同的病因會導致治療過程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，解決的辦法如下：（1）準確地判斷瘺口的位置；（2）充盈球囊時不要用力過猛；（3）球囊充盈造影劑不要過量；（4）採用多枚球囊治療。自發性的CCF，瘺口往往不止1個，稱為複雜性CCF，有的頸外動脈也會參與，有的累及雙側頸內動脈，這樣會給治療帶來難度，解決的辦法如下：（1）造影要全面，以防遺漏；（2）先選擇壓頸試驗症狀減輕明顯的一側進行治療，效果滿意並保持該側頸內動脈通暢後再行對側治療；（3）先填塞離瘺口較遠的海綿竇空間，必要時微彈簧圈輔助，這樣會避免遺漏瘺口；（4）採用多球囊栓塞。
臨床表現
頸內動脈海綿竇瘺CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現及典型的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發現突眼，海綿竇顯影增強或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。
典型的臨床表現如下：
（1）搏動性突眼（文獻95%以上），因為海綿竇內的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；
（2）震顫與雜音，嚴重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因，所以治療過程中以雜音消失為標準；
（3）球結膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是病人就診的原因之一；
（4）眼球運動受限（不多見），是因為通過海綿竇的顱神經（動眼、滑車及外展神經）受壓所致；
（5）視力減退；
（6）神經功能障礙及蛛網膜下腔出血，在外傷的早期出現，與外傷的部位和程度有關；
（7）致命性鼻出血，可能與假性動脈瘤有關。
診斷鑑別
診斷腦血管 造影能為血管內治療提供全面信息。
但應與其他原因引起的突眼相鑑別：
（1） 突眼性甲狀腺腫；
（2）眶內腫瘤；
（3）眶內血管性腫瘤；
（4） 海綿竇血栓形成；
（5）腦膜膨出。有經驗的 醫生常能作出正確的判斷。
治療
CCF的治療目的（1）保護視力；（2）消除雜音；（3）使眼球回縮；（4）防止腦缺血或出血。由於CCF的臨床症狀呈進行性加重，因此，必須採取有效的措施進行治療，以減少動脈血液流入海綿竇。但由於瘺的供血是多途徑的，故對本病的治療仍然是一個艱巨的任務。20世紀70年代以前外科治療大體分3個階段：第一階段（19世紀初～1930年）：結紮患側頸動脈，有效率30%～40%，缺血加重且易復發；第二階段（1931～1960年）：孤立術。先結紮頸部動脈，繼之開顱夾閉床突上段，有效率56.9%；第三階段：放風箏填塞；開顱借穿刺針導入銅絲、馬尾；個別報導開顱行直視下修補手術。但由於開顱手術的繁瑣和導致併發症後給病人帶來的痛苦，以及難以達到理想的治療效果或解剖治癒，所以有條件的醫院目前比較普遍的是採用血管內治療。
CCF的栓塞治療效果一般栓塞治療後，顱內雜音立即消失，數小時後結合膜充血水腫明顯好轉，1周后眼球突出可恢復正常。理想的治療效果應是閉塞瘺口而又保持頸內動脈的通暢，恢復解剖治癒。1987年Debrun報導頸內動脈通暢率為80%。
栓塞過程中容易遇見的問題（1）假性動脈瘤：本組遇到3例，均同時進行了GDC栓塞，這提醒人們臨床工作者，治療前要做好充分的準備。（2）球囊早泄：本組遇到6例，其中3例是結束治療後2天內發生的，病人突然聽到雜音，並且眼部症狀復發，再次行栓塞後治癒。（3）球囊早脫：在充盈球囊或回抽造影及時發現球囊不充盈或回抽為血液而充盈的球囊無變化，本組遇到12例，這與安裝球囊的牢靠程度有關，經驗豐富者能減少這種情況的發生。（4）頸內動脈閉塞：這是迫不得已而為之，瘺口過小或過大或多發是造成頸內動脈閉塞的主要原因，有時是球囊誤栓，有時是因無法有效地堵塞瘺口而進行的治療措施，但是一定要視病人的情況而定，否則將引起不可挽回的後果。
栓塞後的處理（1）持續輸液，促進排尿，以儘快排出造影劑，減少刺激；（2）套用抗生素預防感染；（3）穿刺側下肢制動24h，以防止局部出血；（4）根據情況套用脫水、激素藥物及對症治療。
併發症
（1）穿刺部位血腫，是因為局部加 壓力量不夠或肝素化未完全解除，所以術後應仔細檢查，避免此類事情的發生；
（2）腦神經癱瘓；
（3） 假性動脈瘤，CCF治療後定期 造影複查是有必要的；
（4） 球囊早脫腦梗死。
（5）腦過度灌註：病人表現為劇烈的頭痛，經用脫水藥後3～5天症狀緩解。
病例介紹
外傷性頸內動脈海綿竇瘺（CCF）在 顱腦損傷中的發生率約為2.5%。目前常用的治療方法有兩類，即手術 栓塞和血管內 栓塞。2003年12月23日收治1例頸內動脈海綿竇瘺合併眼動脈瘤的 患者，成功套用介入法對其進行了 彈簧圈栓塞術。
患者，男，31歲，因車禍致頭痛並右側 鼻腔流血水3h入院。診斷為雙側額葉腦挫傷、 顱底骨折。給予 神經外科常規治療， 鼻腔漏液顏色逐漸變淡，且時斷時續。入院後第13天右側 鼻腔突然出現暴發性 鼻出血，請耳鼻喉科給予右側後鼻腔填塞，止血效果滿意。第15 天行全腦血管 造影確診為右側頸內動脈海綿竇瘺合併右側頸內動脈、眼動脈瘤。經對症處理，作好Mata訓練後於第18 天行介入治療。穿刺右側股動脈置5F鞘，行全腦血管 造影示右側頸內動脈海綿竇瘺，右側頸內動脈眼動脈瘤。穿刺左側股動脈置8F鞘，置8F導引導管於右側頸內動脈，經導引導管置不可脫 球囊閉塞右側頸內動脈，同時行左側頸內 動脈造影，示右側 大腦半球側支循環良好。經 造影管置5cm×8mm 彈簧圈於右側頸內及頸外動脈起始處，計10枚，造影示血流減少，緩慢。拔除雙側股動脈鞘，加壓包紮。
護理問題
解除焦慮和恐懼心理 患者突然出現暴發性 鼻出血兩次，擔心再次出血而危及生命，表現為極度焦慮和恐懼。囑親人陪護，護士每15～30min巡視病房1次，安排有經驗的護士進行各項操作，反覆講解疾病知識，使 患者情緒穩定，並產生安全感。安排單人房間，每晚肌注安定10mg，保證充足的睡眠。 患者情緒穩定後積極配合各項治療和護理。密監測及控制 血壓為防止血壓升高引起瘺口出血，測上肢血壓1次/h，給予 硝普鈉200mg加入5%GS50ml持續微泵注入0.5～2ml/h，嚴格掌握硝普鈉的劑量、泵入速度，使用避光空針，每6h更換硝普鈉藥液1次，使血壓維持在90～100/60～80mmHg之間。在控制 血壓的同時密切觀察神志、 瞳孔、 心率、心律、 呼吸、尿量等情況。保持大小便通暢 患者發病突然，絕對臥床後，不習慣在床上大小便，採用各種誘導方法，讓 患者聽流水聲，熱毛巾敷下腹部，幫助患者床上排尿;通過指導合理飲食， 按摩下腹部，給予果導0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。防止感冒保持病房空氣新鮮流通及床單整潔，及時增減被褥，預防感冒，避免咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕。以免用力時引起瘺口出血。保持 呼吸道通暢患者行後 鼻腔填塞，感呼吸困難，給間斷面罩吸氧4L/min。及時清除左側 鼻腔分泌物。
術後護理問題
嚴密觀察生命體徵術後安置於監護病房，嚴密監測 瞳孔、 血壓、 心率、 呼吸、尿量等變化，15～30min巡視病房1次並記錄。 患者術後意識清醒，生命體徵平穩。預防 血栓形成因血管內膜損傷，有血栓形成的傾向。注意觀察下肢動脈搏動、血運的情況。 患者雙下肢足背動脈搏動好，遠端血運溫度正常。防止出血雙側股動脈穿刺處術後砂袋加壓24h，嚴密觀察切口處有無滲血，保持敷料乾燥、清潔。囑臥床休息3天，1周內避免用力及劇烈活動。 患者術後半小時發現右股動脈切口處有少量滲血，通知 醫生給予及時更換敷料，加壓包紮。預防感染此手術是有創手術，侵入性置管。術後當日給予新菌必治1.5g 靜脈推注，2次/日，連續套用7天。術後換藥嚴格無菌操作，謝絕探視及陪護，病房定時通風。預防肢體活動障礙術後 患者雙下肢平伸、制動6～8h，48h後床上輕微活動，逐漸增加活動量，護士在 患者臥床期間給予翻身、協助肢體功能鍛鍊1次/2h。 患者術後5天床邊行走，肢體活動好。出院指導 患者術後12天痊癒出院。囑注意休息，加強營養，保持情緒穩定及大小便通暢，定期複查。如有不適，及時就診。出院後分別於1個月、2個月電話隨訪，患者感覺 鼻腔無異常分泌物，身體狀況良好
神經外科疾病
| 神經外科學從治療的疾病譜上主要劃分為腦腫瘤、腦血管病和功能腦病。採用手術的方法修正神經系統功能異常的醫學分支是為功能神經外科學，早期亦稱生理神經外科學，或套用神經生理學。手術針對特定的神經根、神經通路或神經元群，旨在有意識地改變其病理過程，重建神經組織的正常功能。 |
