潰瘍病穿孔

潰瘍病穿孔

胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,為潰瘍病的常見併發症,但比出血要少一半,約占潰瘍病住院治療病人的20%~30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。

基本信息

描述

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
胃、十二指腸潰瘍向深部發展,可穿通胃或十二指腸壁,為潰瘍病的常見併發症,但比出血要少一半,約占潰瘍病住院治療病人的20%~30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決於潰瘍的部位,其次決定於潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位於胃或十二指腸的游離面,前壁或上下緣,往往產生急性穿孔,十二指腸內容物流入游離腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限於右上腹部,這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位於胃或十二指腸的後壁,由於緊貼鄰近器官,易受粘連限制,或被包裹在小網膜囊內,稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔,屬於慢性穿孔。後襞的潰瘍穿入胰腺,往往侵蝕血管,故常並發出血。臨床多見的類型,為急性穿孔,其次是亞急性穿孔

體徵

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
穿孔發生之前數天,往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛,這並非潰瘍發展迅速,而是早已存在,臨床上可無自覺症狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破,病人頓覺上腹部劇痛,難以忍受,以至被迫臥床,因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至後背或右肩,根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部,病人覺肩部酸痛;刺激膽囊後方的膈肌與腹膜,病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網膜腔,病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時,則引起全腹持續性劇痛。由於大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩,故此處的症狀特別明顯,易誤診為闌尾炎。疼痛發作後,伴隨噁心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血,對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”,這是Finsterer的格言,事實上並不見得完全正確。由於在不同的時期有不同的臨床表現,故可分為以下3期:
1.初期在發生穿孔的初期,往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激,引起神經循環系統的立即反射,可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白,四肢發涼,出冷汗,脈搏快而弱,血壓下降,體溫不升,呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2.反應期約1~4h以後,腹痛減輕,病人主觀感覺良好,自認為危機已過,如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖,面色恢復常態,脈搏有力,血壓回升,體溫可略高於正常。此時病人能起立行動,思飲,但呼吸仍困難,3.腹膜炎期一般穿孔12h以後,多轉變成細菌性腹膜炎,臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱,口乾、噁心、嘔吐,由於刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少,血壓開始下降,病情不斷惡化,以至發展到真正休克。體徵呈焦慮不安狀、唇乾、舌乾有苔,眼球內陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促並有青紫。全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯,亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹,晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段,腹腔常有1000~2000ml的液體。肝濁音消失,但脹氣的橫結腸位於肝與前腹壁之間時,亦出現鼓音。為鑑別腹腔有無游離氣體存在,可令病人左側臥位,如於側腹肝區仍叩出鼓音,則可否定為橫結腸積氣造成之假象,能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失,若腹膜炎不十分廣泛,還可能有節段腸蠕動,則仍能聽到少量腸鳴音,或低調氣過水聲。直腸指診,可於右前壁引出觸痛,但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕,肌緊張限於上腹部,下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛,而程度亦較過去為重,且限於一個小的範圍內。上腹有局限性深壓痛,有的能觸及腫塊。

病因

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
穿孔的發生與下列因素有關:
1.精神狀態戰時或突擊完成任務時,由於過分緊張地工作,可使潰瘍病惡化而發生穿孔。
2.壓力增加如飲食過飽或從事重體力勞動者,可因胃內壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用長期服阿司匹林水楊酸製劑激素者,往往引起潰瘍病急性發作並發展至穿孔。
4.失眠、勞累可增加迷走神經的緊張度,從而使潰瘍病惡化。
5.吸菸與飲酒煙可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力,促進穿孔。
6汽車司機、戰場上的士兵和外科醫師等,容易激發潰瘍穿孔。

生理

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
穿孔的口徑以3~6mm多見,最小者似針尖,超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大,且多位於幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高,預後愈壞。賁門下的潰瘍穿孔,病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔,起初是由於胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。炎症的範圍與程度決定於穿孔的大小。注入腹腔的量與性質,以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8~12h後,轉變為細菌性腹膜炎,若注入腹腔的內容物完全無菌,甚至24h後腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生後,不論是化學性或細菌性,勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多,刺激性愈強和時間愈長,則腹腔內滲液愈多,炎症愈明顯,並發腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由於孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此僅限於右上腹有炎症病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前,周圍已經癒合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反應;如穿入小網膜腔,由於漏出量很少,經網膜包裹後形成小網膜腔膿腫;如與膽囊或肝之髒面癒合,可形成胃膽囊瘺十二指腸膽囊瘺,或肝下膿腫,而其他部位完全無炎症反應。

鑑別診斷

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
在診斷潰瘍穿孔時應注意與急性闌尾炎急性胰腺炎膽囊炎腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑑別。
1.急性闌尾炎轉移痛是其典型表現。但有時與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位於右下腹,所以其固定的壓痛點在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛,且以上腹痛為顯著,腹膜刺激征比闌尾炎瀰漫。肛門指診有時可在直腸右側觸及壓痛,也有助於闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向後背放射,有時可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿澱粉酶測定,潰瘍穿孔雖也可有澱粉酶升高,但多為中等度增高,若超過700Somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔,同時還可行腹腔穿刺抽液測澱粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色,內無食物殘渣。X線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。膽囊炎右上腹痛向右肩背放射,可觸及腫大的膽囊,B超常可發現膽囊炎或合併的膽結石,膈下無游離積氣。此外,還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑑別。

治療

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
1.非手術治療非手術治療的目的在於通過有效的胃腸減壓減少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔處將自行閉合,腹腔滲出逐漸吸收,可避免1次手術而獲痊癒。但其必須在嚴格選擇下採用,指征為:空腹穿孔早期,在發病後9h以內者;穿孔較小,空腹穿孔,滲出量不多,症狀不嚴重;病人年老體弱,不能耐受手術或無施行手術條件者;穿孔時間已有幾天,而臨床症狀不重或已有局限。非手術治療的方法如下:
(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續減壓:胃管的位置要確保在胃大彎遠端,口徑要夠大(18F),減壓的裝置應能定時調空。在12h內,每半小時吸引1次,隨著症狀的改善.全身情況好轉,改為每小時吸引1次。(2)輸液:靜脈補液以維持水、電解質平衡。
藥方(3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化學性刺激外,還有繼發性細菌感染可能,主要是口腔和咽部細菌的污染,培養以鏈球菌居多,故應選擇適當的廣譜抗生素治療。(4)監護:對全身中毒症狀嚴重的病人,應送入ICU內嚴密監護,密切觀察病情變化,凡觀察過程中出現病情加重、全身情況惡化時,應毫不猶豫地改行手術治療。
2.手術治療手術治療分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術套用於腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者,應儘可能行胃大部切除術,並取材做病理檢查,以免遺漏胃癌的診斷。

預防

潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔
預後:在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時,可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術,這樣既解決穿孔問題,也對潰瘍進行根本性治療,效果較好。
預防:凡有潰瘍病史的患者,應積極、規範、系統地治療,防止出現潰瘍病併發症——潰瘍病穿孔。
1.休克穿孔後劇烈的化學性刺激可引起休克症狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著腹痛程度的減輕,情況可趨穩定。此後,隨著細菌性腹膜炎加重,病情又趨惡化,嚴重者可發生感染(中毒)性休克。
2.急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀,壓痛顯著,拒按,全腹可引出反跳痛。實驗室檢查:可見白細胞增高,一般急性穿孔的病例,白細胞計數在1.5萬~2萬/mm3之間,中性白細胞增加;血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水,亦都升高。試探性腹腔穿刺,抽出的液體作顯微鏡檢查,如見滿視野的白細胞膿球,說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃腸穿孔

消化內科疾病

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條

聯絡我們