外傷性脾破裂疾病描述
外傷性脾破裂診斷症狀體徵
外傷性脾破裂危險因素體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發現有移動性濁音；但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。
2.分型 除所謂自發性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3 種類型：
(1)立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而於短期內死亡。
(2)延遲性(遲發性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h 以上的無症狀期(Baudet 潛伏期)。
(3)隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷後僅有包膜下出血或輕微裂傷，症狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。
3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3 個過程
(1)早期休克階段：是繼腹部外傷後的一種反射性休克。
(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內出血症狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4h，一般10 余小時至3～5 天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3 周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現象已經過去，嚴重的出血症狀尚未出現，故情況多屬良好；除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數患者預後不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內出血症狀，無典型的Kehr 征或ballance 征而麻痹大意或因循誤事。
(3)晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血症狀與體徵均已甚為明顯，患者情況已經惡化，預後比較嚴重。
病理生理
外傷性脾破裂B超分型級別
外傷性脾破裂診斷(1)中央破裂：系脾實質的深部破裂，表淺實質及脾包膜完好，而在脾髓內形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類脾破裂轉歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至於破裂，二是血腫繼發感染，三是血腫可逐漸吸收或機化。
(2)包膜下破裂：系包膜下脾實質周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚於包膜下。
(3)真性破裂：系脾包膜與實質同時破裂，發生腹腔內大出血，此種破裂最常見，占脾破裂的85%以上。
2.分級 分級是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。
(1)根據超聲、CT、術中DSA 及臨床表現，美國創傷外科學會(AAST)在1989年公布了器官損傷分級標準，將脾破裂分為以下5 級：
1 級：包膜下血腫，不擴展，表面積小於10%，包膜撕裂不出血，深度小於1cm。
2 級：包膜下血腫，不擴展，表面積10%～50%，或實質內血腫不擴展，血腫直徑小於5cm，包膜撕裂有活動性出血，或實質裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。
3 級：包膜下血腫為擴展性，或表面積大於50%，包膜下血腫破裂並有活動性出血，實質內血腫大於5cm，或為擴展性，實質裂傷深度大於3cm 或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。
4 級：實質內血腫破裂並有活動性出血，裂傷累及脾段或脾門血管，導致大塊脾組織(25%以上)失去血供。
5 級：脾完全破裂，脾門血管損傷，全脾失去血供。
(2)脾臟損傷程度分級標準。
1 級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。
2 級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。
3 級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。
4 級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主幹受損。
診斷檢查
外傷性脾破裂CT實驗室檢查：血常規化驗紅細胞和血紅蛋白常有進行性下降，而白細胞則可增至12×109/L 左右，系急性出血的反應。
其他輔助檢查：
1.腹部X線片檢查 外傷病人可攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態、大小和位置改變。伴發肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。
2.腹部超聲檢查 當脾臟損傷時可顯示脾輪廓不整齊，影像中斷，疑有包膜下血腫，並可見脾臟進行性腫大和雙重輪廓影像，同時可顯示腹腔內100ml 以上的積液。脾包膜斷裂時，可見脾臟表面欠光滑整齊，連續性中斷，可探及條索狀暗帶，脾實質回聲尚均勻，脾周及左右髂窩內可探及不等量的液性暗區。當包膜、脾實質同時斷裂時，可見脾臟包膜斷裂，脾實質內可探及一處或多處不規則低回聲區，脾周、肝前、肝腎之間、左右髂窩可探及大量液性暗區。遲發性脾臟破裂時，需多次超聲檢查才能發現實質破裂。
3.腹部CT檢查 CT能確定脾損傷的存在及其損傷範圍，具有非常高的敏感性和特異性。脾包膜下血腫表現為局限性包膜下積血，似新月形或半月形。伴有相應實質受壓變平或呈鋸齒狀。最初血腫的密度近似於脾的密度，超過10 天的血腫其CT值逐漸降低，變為低於脾實質密度。增強CT顯示脾實質強化而血腫不變，形成明顯密度差異，對平掃圖上等密度的血腫乃為重要的補充檢查手段。脾實質內血腫常呈圓形或卵圓形的等密度或低密度區。單一的脾撕裂在增強的脾實質內看到線樣的低密度區，多發性脾撕裂常表現為粉碎性脾，呈多發性低密度區，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強的部分，提示損傷或供應脾臟段的動脈栓塞。脾撕裂傷顯示為脾內帶狀、斑片狀或不規則狀低密度影，多同時伴腹腔積血徵象，脾內血腫密度隨時間而變化，新鮮血腫為等或略高密度，隨時間的延長，血紅蛋白溶解和血腫水容量增高，血腫密度逐漸降低，易於診斷。脾包膜下血腫CT顯示為等或略高於脾密度影，與脾內等密度血腫一樣，CT平掃易於漏診，須做增強CT方能確診。文獻提示約有1%～15%的脾損傷病人在傷後即刻CT掃描所見正常，而48h 後複查CT才能發現脾損傷徵象，一般在3 周左右，少數潛伏期可幾個月或數年。CT掃描不僅對脾損傷的診斷具有敏感性，特異性，且能進一步估計損傷程度，從而指導臨床治療方案的制定，並預測病人的預後。
4.診斷性腹腔穿刺灌洗 雖不能提示損傷的部位，亦不能說明損傷的程度，但對決定剖腹探查的指征很有幫助，診斷準確率達90%以上。由於超聲及CT的廣泛套用，腹腔穿刺似套用受限。
5.放射性核素顯像檢查 MRI由於成像時間較長，某些搶救設備難以接近MRI機器等原因，一般不用於急診病人的檢查，但在病情穩定後，或病情複雜時，特別是檢查出血和血腫時，MRI是一種較有效的檢查方法。脾外傷後的各種病理變化反映在MRI 圖像上與CT表現基本相同，同時MRI可以冠狀面和矢狀面成像，對顯示整體變化和與腹部外傷有關的其他臟器損傷較CT更全面，出血的MRI信號強度的變化與出血時間有關，脾內出血和血腫形成早期，出血區T1 加權表現為等信號，T2加權為低信號區，出血3～14天時，T1加權圖像上呈白色的高強度信號，T2加權圖像上也呈現高強度的影像。
6.選擇性腹腔動脈造影 這是一種侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性，既可以特異性明確診斷，又可以同時進行超選擇性脾動脈栓塞治療。
治療方案
外傷性脾破裂手術2.保脾手術 保脾手術方法較多，術者需根據脾外傷的病情、所在醫院的條件，術者本人的經驗等做出具體選擇。應儘量保留不低於正常人的1/3脾臟體積和良好血運，才能有效地維持脾臟的正常功能。
(1)局部物理或生物膠止血技術：對那些裂口小而淺的Ⅰ級脾外傷，在開腹後可採用吸收性明膠海綿填塞破裂處壓迫止血，也可用生物膠黏合止血、微波或氬氣凝固止血、脾破裂綑紮、網罩止血術等，如適應證選擇得當，不失為是確實可靠、簡便可行的處理方法。
(2)縫合修補術：對裂口小，未傷及大血管的Ⅰ、Ⅱ級脾破裂可進行縫合修補術。理由是脾臟破裂口多為橫形，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主幹而是小梁血管。因此對於裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且又無血流動力學改變的脾臟外傷病人，套用縫合修補技術進行止血比較安全有效。但此術式要視病人術中出血情況，有無其他合併傷及急診手術條件而定，對病情危重，縫合止血效果不好，手術技術力量又差，不強調縫合修補，否則會因失血過多危及病人生命。
(3)脾動脈結紮或術中栓塞術：脾動脈結紮可使脾動脈壓力下降50～60mmHg，脾臟體積變小，具有一定韌性，便於縫合，達到更有效的止血目的。脾動脈結紮後，一般不會引起脾臟梗死，這是由於其血運可由周圍韌帶的血管進行代償之故。有研究發現脾動脈主幹結紮後，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，病人仍有發生兇險性感染的可能。術中脾動脈栓塞術由於栓塞範圍不易控制，且有發生異位栓塞與脾梗死、感染等併發症的可能，臨床套用很少。至於X 線透視下經股動脈穿刺置管的脾動脈栓塞術(SAE)又稱內科性脾切除術，應屬於保守治療的範疇，近年來在治療脾外傷方面雖然積累了一些成功的經驗，但出血、感染等併發症的發生率仍較高，且多需栓塞脾動脈主幹才能有效止血，其治療價值還存在爭議。
(4)部分脾切除術：適用於Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運良好者。尤其適合於脾臟某一部分破裂嚴重，難以保留者。開腹後按脾段分布將脾臟損傷部分的血管游離結紮，在與正常的組織間即顯現一清晰的分界線，用大號針及可吸收縫線，在分界處貫穿正常脾組織邊緣行間斷或連續交鎖縫合結紮，然後用解剖刀或電刀、雷射器、超聲吸引裝置(CUSA)等切除失活之部分脾臟，對斷面上遇到的出血應予確切止血，最後用一塊大網膜組織覆蓋切面。近年來採用微波組織凝固技術在脾臟的預定切除線形成一凝固帶，然後用手術刀分離、切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡單，止血確切。
(5)腹腔鏡保脾術：腹腔鏡不僅可以明確診斷，而且便於判定損傷程度。常規二氧化碳持續氣腹，壓力維持在12～14mmHg，先了解脾損傷的程度和腹內其他臟器的病變，然後吸盡脾周圍積血，顯露脾臟。對於Ⅰ、Ⅱ級的破裂，可用生物膠噴灑、電凝止血並加止血海綿填塞止血；對於Ⅲ級脾破裂，則應採用綜合止血方法，可在裂口內填入帶血管大網膜，再行縫扎。止血後觀察15min，若無出血可以於脾臟周圍置引流管1 枚，結束手術。腹腔鏡保脾術主要適用於年齡輕、臨床表現及相關檢查認定脾損傷較輕、血流動力學穩定、無複合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷病人。需要強調的是，對損傷嚴重且出血量大的Ⅳ級以上脾破裂採用腹腔鏡保脾止血是不明智的，手術的成功率極低。
(6)自體脾臟組織移植：並非所有的脾外傷可通過保脾手段獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術方能控制出血，挽救生命。對於不能保留全脾、脾粉碎、脾門撕裂傷、脾門血塊及脾修補失敗的單純性脾損傷者，合併腹內實質臟器和空腔臟器傷污染較輕者，Ⅲ級、Ⅳ級非病理脾破裂，均可施行自體脾移植而使脾功能得到補償。脾組織移植可分為網膜囊內、脾床內、腹膜皺褶內、腹直肌內等多種類型，甚至有脾細胞門靜脈或肝內注射。其中網膜囊內移植最為常用，方法是將切下的脾臟切成一定大小的薄片，一般為2.0cm×2.0cm×0.5cm 大小左右，固定於網膜血管豐富區，再將網膜游離緣摺疊製成網膜囊，周邊縫合數針，脾片一次可用5～6 塊或更多，一般認為移植正常脾臟的1/4～l/3 以上方能有效。需要指出的是，脾組織移植雖然能發揮一定的免疫功能，但其功能遠不如正常脾臟。因此，對脾外傷破裂病人在保命的前提下，儘可能保留脾臟，只有對必須行脾切除的病人，才考慮行自體脾組織移植。
3.全脾切除術 保脾術與脾切除術相比，操作相對複雜，有術後再出血的可能。全脾切除術的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③傷情危重、儘快結束手術。④保脾術仍不能有效止血。⑤術者對保脾手術操作欠熟練或缺乏經驗，沒有把握。
4.脾臟破裂合併多發傷的手術處理原則
(1)合併顱腦損傷：多數病人可伴有意識障礙或病史敘述不清楚或腹部體徵表達不準確，顱內高壓時，血壓、脈搏或呼吸變化可呈現假象，而且又不宜行腹腔鏡檢查等，給診斷和處理帶來了難度，特別是包括脾臟損傷在內的腹腔內臟損傷，極易誤漏診。需指出，昏迷伴低血壓或顱腦損傷處理後不能糾正的低血壓或不宜糾正的休克，在單純性顱腦損傷並不常見，應高度警惕脾臟破裂等腹內臟器或其他部位內出血的可能。在處理上，需結合病情全面考慮，如：①不伴腦疝者，應先處理脾破裂、腹內出血，及時行開腹探查和脾切除術，各種保脾術不宜採用，在處理腹內損傷的同時採取防治腦水腫的措施；②呈現腦疝或CT、MRI、B超等見顱內血腫或其在擴展者，應先行開顱術再行開腹術，也可開顱術和開腹術同時進行，但如能先行腦室引流、減壓，顱內病變尚穩定者，可先處理腹內損傷，繼之行開顱術。
(2)合併胸腔內臟損傷：脾臟破裂合併胸腔內臟損傷，可涉及心臟、大血管、肺、氣管、食管、胸導管等。這些臟器或組織損傷的後果多較嚴重，如可發生迅速的大出血、失血性休克，往往來不及搶救或死於現場；也可發生開放性或張力性氣胸或反常呼吸或心包填塞等，導致一系列嚴重危及生命的呼吸、循環功能紊亂或呼吸心搏驟停等。因此，處理嚴重的腹部損傷或脾破裂者應警惕可能同時存在的胸腔內臟損傷。同樣，診治胸部損傷也不可忽視存在腹部內臟損傷或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂傷或胸腹聯合傷是不易明確診斷的；存在膈肌破裂時，確定血胸或血腹的來源也並非容易。在監測血流動力學指標中，中心靜脈壓(CVP)測定值易受合併胸腔內臟損傷的影響而不準確，可導致判斷的失誤。
(3)合併腹內臟多發傷：脾臟損傷雖是最常見者，但統計資料表明在腹部外傷中，單獨脾破裂僅占30%，合併其他腹內臟損傷者並不少見，如肝臟、腹部大血管、腸系膜、大網膜等損傷所致的腹腔內出血，腹膜後臟器或組織損傷所致的腹膜後血腫以及胃腸道等空腔臟器損傷破裂所致的腹膜炎等。處理原則是先控制出血性損傷(肝、脾、大血管等的止血)，後處理胃腸道穿破性損傷；先處理污染重的消化道(如下消化道)破裂傷，再處理污染輕者(如上消化道)。需強調，實施開腹探查術應有秩序地進行，杜絕術中遺漏損傷。沿血塊聚集或積血多的部位，尋找出血性損傷或以手摸確定實質臟器脾、肝等破裂傷。控制活動性出血後，再全面探查腹腔臟器。腹腔內有游離氣體、膽汁、腸內容物、糞便或高澱粉酶以及炎性滲出液，提示合併空腔臟器破裂傷，應檢查全部胃腸道(包括位於腹膜後的十二指腸、升、降結腸等)，膽道和泌尿系統等。沿膿苔、纖維蛋白素沉著處或膿汁多、大網膜移行的部位尋找空腔臟器破裂傷。對首先發現者可暫時夾閉，待全面探查完成後，再酌情處理。腹內探查可按順序檢查：①胃、十二指腸、空腸、迴腸及其系膜，升、橫結腸和其系膜，降結腸和直腸、腎臟；②盆腔臟器(膀胱、輸尿管，女性尚有子宮、附屬檔案等)；③沿膽囊、小網膜孔、肝十二指腸韌帶探查肝外膽道、肝動脈和門靜脈；④切開胃結腸韌帶顯露小網膜囊檢查胃後壁、胰腺；⑤行Kocher 切口，並切開升結腸側腹膜，必要時另行切開降結腸側腹膜探查腹膜後臟器和組織，如胰腺頭、鉤突部，十二指腸二、三、四段，腎、輸尿管，腹主動脈及其分支，下腔靜脈及其屬支等。關於合併腹膜後血腫的處理：外傷性腹膜後血腫，約50%～60%來自骨盆和脊柱骨折，其次為腹膜後臟器損傷(胰、十二指腸、腎、膀胱)以及肌肉和血管等組織損傷。由於缺乏典型的症狀和體徵，且常伴其他臟器損傷，其臨床徵象可被掩蓋。因此，不僅診斷較為困難，而且對其處理，尤其是切開探查的抉擇，有時亦非易事。腹膜後血腫本身有一定的壓迫作用，在不伴需手術處理的臟器損傷時，予以切開，可引發不易控制的出血；而如果不切開探查則可能導致漏診腹膜後臟器損傷(約占50%)，造成不能及時處理的後果。臨床上可根據其徵象和檢查結果作出判斷，如：①腹部外傷後出現不易糾正的低血容量性休克，生命體徵不穩定，不能用腹內臟器損傷解釋，特別是腹腔滲出血較少者；②腹膜後血腫呈擴展趨勢，或呈搏動性，或已破裂，或伴氣體、黃染，或糞便、尿液外滲；③B超、CT、MRI顯示伴腹膜後臟器損傷(胰、十二指腸等)或選擇性血管造影顯示腹膜後主要血管損傷等等，都是需切開探查的指征。根據腹膜後血腫的分區進行處理，頗有實用價值。腹膜後間隙可分成3 個區。第一區位於正中，上起食管、主動脈的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其內容有腹主動脈、下腔靜脈及其分(屬)支，胰腺和十二指腸等。該區血腫常來自胰腺和(或)十二指腸及大血管損傷，對其處理需切開探查。第二區位於第一區的外側，上起膈肌，下止髂嵴，內有腎臟和結腸的腹膜後部分。該區血腫常提示腎臟或結腸的損傷。對其處理，原則上應予以切開探查，尤其是伴有捻發音或糞便污染、尿外滲者。只有在明確診斷為腎臟損傷無尿外滲，血流動力學穩定者，才可不切開探查。第三區包括全部盆腔，前方位於膀胱下方，後方和側方分別位於骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成該區腹膜後血腫最常見的原因。出血可來自骨折斷面、髂血管及其分支損傷，多可自行停止。該區血腫極少需手術或切開探查，但需高度警惕伴有直腸或膀胱等損傷的可能。腹膜後血腫的位置不同，其手術探查的方法亦不同。第一區可採用Koeher 切口，切開十二指腸側方後腹膜，向前游離十二指腸和胰腺頭部，探查下腔靜脈、腹主動脈以及胰腺頭部和十二指腸。經切開胃結腸韌帶，伸入小網膜囊可顯露胰腺、脾門。切開胰腺上或下緣後腹膜，可探查胰腺背面、腸系膜上血管和腹主動脈等。第二區探查可經左或右側結腸的側方，切開後腹膜游離並探查降或升結腸以及輸尿管等。探查右腎可將結腸肝曲游離向下牽拉，升結腸和十二指腸牽向內側；探查左腎可切開脾腎韌帶，將脾和降結腸向內牽拉顯露。如需探查第三區，在切開腹膜後血腫之前，需先控制腎下方的腹主動脈、下腔靜脈以及損傷遠側的髂血管，或可先結紮髂內血管。腹膜後血腫經仔細地探查未發現大血管等損傷時，對創面廣泛滲出血可採用紗條填塞壓迫止血，並引出腹外，術後待病情穩定，於5～7 天后分次逐漸取出。對伴直腸或膀胱損傷的盆底腹膜外血腫行切開探查術，可切開直腸周圍筋膜進行。發現膀胱裂口可行修補並留置導尿管處理。對直腸損傷，需清創損傷創面後行修補，多需加行橫結腸或乙狀結腸造口術，骶前間隙應放置引流。腹膜後大血管 (腹主動脈、下腔靜脈等)損傷，絕大多數為穿透性損傷所致。
(4)合併頜面、頸部損傷及脊柱、骨盆、四肢骨折的處理：首先處理腹部脾臟破裂損傷，行開腹探查術，對骨折部位予以簡單包紮、固定。妥善處理腹部損傷後，再依據病情由相關專科醫生會診處理。但有需急救處理的情況，包括維護氣道通暢等，應優先搶救，如氣管插管、氣管切開等。
(5)合併胸腹壁損傷的處理：首要任務是行急症手術，開腹探查，處理脾臟損傷。只有在妥善處理脾臟損傷，且病情穩定後，方可處理胸腹壁損傷。但若為開放性損傷且伴傷口活動性出血，可酌情先探查並控制傷口出血或與開腹術同時進行。通常不經原外傷傷口行剖腹術，宜另行切口(上腹正中切口)，或可有助於減少腹內污染和更方便腹內探查。伴皮膚擦傷、挫傷、淤血斑或血腫等，其處理和其他部位軟組織損傷相同。以物理治療(早期冷敷，24～48h 後改熱敷)為主，必要時予以止痛藥物或肋間神經阻滯法處理。血腫擴大或進展，應行切開探查，清除血腫，結紮出血點，縫合斷裂的肌肉創面。肋骨骨折可用膠布或胸帶外固定，消除反常呼吸，並鼓勵排痰、擴肺，防治肺不張和肺炎。開放性外傷傷口，應行清創術，一期或延期縫合傷口，必要時置放引流。受傷短於12h 或污染不重者，多可行一期縫合傷口。穿透性損傷，尤其是火器傷，污染較嚴重，易發生感染和形成竇道，且常有傷口皮膚缺損，不能直接縫合，可行轉移皮瓣覆蓋，若缺損過大亦可用網膜或Marlex 網片修補，待長出肉芽後再植皮。日後形成腹壁疝，可於3～12 個月後行修補術。
預後預防
外傷性脾破裂檢測設備