病因
(一)發病原因
脾臟的化膿性感染一般都是繼發性的但其原發病灶大多不明顯因為脾膿腫本身的症狀可在原發感染消失後幾周乃至幾個月後才出現故患者對過去的前驅感染往往不復記起脾膿腫的常見感染原發病因有：①最常見的是由其他部位的感染病灶經血運播散至脾約占病例總數的75%～90%葡萄球菌鏈球菌或肺炎球菌的敗血症或膿毒血症心內膜炎和產褥熱是脾膿腫最常見的前驅病但實際上幾乎所有化膿性感染都可能作為脾膿腫的前驅病灶播散一般經由動脈但腹腔內的感染也可經由門靜脈進入脾臟②脾臟的損傷或梗死約占脾膿腫的10%～25%即使較小的外傷也可形成脾臟血腫並因繼發感染而導致脾膿腫脾臟梗死可因脾動脈結紮栓塞後引起病理性血紅蛋白症(異常血紅蛋白血症或鐮形紅細胞性疾病)也可發生脾臟梗死而梗死的脾臟更是細菌沉著或繁殖的理想病灶③鄰近臟器感染也可以直接侵入脾臟引起膿腫但臨床較少見占脾膿腫發病原因的10%以下腎周膿腫膈下膿腫急性胰腺炎胃與結腸的腫瘤等均有可能直接侵入脾臟引起脾膿腫④免疫抑制或缺陷如危重症長期使用免疫抑制藥愛滋病患者可能發生脾臟的感染與膿腫此外脾囊腫可繼發感染而轉變為脾膿腫
脾膿腫脾膿腫通常由葡萄球菌鏈球菌或沙門菌引起在廣泛使用抗生素的情況下其致病菌譜也有些改變目前真菌(如白色念珠菌)厭氧菌感染也較為常見阿米巴脾膿腫則極為罕見。
(二)發病機制
脾臟膿腫多由帶菌栓子引起因此所形成的膿腫可能是多發性由外傷性血腫繼發感染形成者一般都為單發但臨床上較少見脾膿腫的結構與一般膿腫無異惟因膿腔內含有碎的脾臟組織故膿液常呈棕褐色且較一般的膿液稠厚
在膿腫的早期脾臟多與周圍組織不相粘連病程較久者因其炎症已達脾臟表面常致脾臟與周圍組織之間發生緻密粘連若膿腫累及脾臟表面有時還可穿入其他臟器腹腔或腹壁致形成各種內外瘺和腹膜炎偶爾也可穿破膈肌引起膿胸但多數的脾膿腫仍然局限在脾臟內而且它本身作為一個感染病灶又可以通過血運輸出帶菌栓子再在其他部位引起轉移性膿腫
表現
脾臟膿腫少見臨床表現多不典型常缺乏特異性症狀主要症狀為亞急性起病的發熱和左側疼痛常為左側胸膜脅腹部上腹部或下胸部疼痛並放射至左肩左上腹常有觸痛典型的可見脾腫大;極少數可聞及脾摩擦音常見白細胞增多血培養有時可見致病菌生長
症狀體徵
脾臟膿腫少見，臨床表現多不典型，常缺乏特異性症狀。患者絕大多數有發熱，熱型不定，以後逐漸出現腹痛等症狀。早期診斷不易，極易誤診為敗血症或膿毒血症。晚期出現各種嚴重併發症，而脾膿腫的病情反被掩蓋。
診斷檢查
脾膿腫診斷：繼身體其他部位感染，特別是發生敗血症現象後，如病人有左季肋部疼痛、觸痛，左肩有放射痛以及左側膈肌運動受限、脾臟陰影增大等表現者，應疑有脾膿腫的可能。然而術前確診很困難，因脾膿腫罕見，有上述病症時往往誤診為左膈下、左葉肝、左側腎等的膿腫感染，鑑別診斷也不容易。因此，臨床醫生應該提高對本病的認識，除了詳細地了解病史，認真細緻地進行體格檢查外，一些輔助檢查對本病的診斷有重要參考價值。
實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞常有顯著增加，出現核左移，但也可能因長期套用了抗生素而增加不明顯。當合併脾功能亢進時，白細胞還可出現減少現象。脾臟嚴重感染時骨髓可產生幼稚細胞和網織細胞增多。對臨床疑有脾膿腫，可考慮在B超或CT引導下行包塊穿刺，脾膿腫者可抽得陳舊性積血或膿液。穿刺液應作塗片染色顯微鏡檢查、細菌培養和藥敏試驗，以指導進一步的抗生素套用。
其他輔助檢查：
1.B超顯示脾臟增大，脾內單個或多個圓形、卵圓形或不規則的無回聲暗區，邊緣不平整，腔壁較厚。與脾臟囊腫相比，脾膿腫無回聲區邊緣回聲較強、模糊。無回聲區內有散在小點狀回聲影，可見液平，偶爾有氣體回聲。無回聲區後方回聲增強。約60%病灶在脾上極，可伴有左胸積液。
脾膿腫2.胸腹X線平片檢查多表現為非特異性徵象，如膈肌抬高並有運動受限、脾臟陰影擴大、左胸腔積液以及肺不張等。若在脾臟內出現液平面則為特異性徵象，但此種情況較為少見。鋇餐造影示胃及橫結腸向右前方移位，胃大彎有受壓殘缺現象。
3.CT檢查診斷準確度高，敏感性和特異性均可達到90%。掃描檢查發現脾臟外形向外膨隆，脾內圓形或卵圓形低密度區，密度不均勻，邊緣不規則。膿腫內可見液平面或氣體，膿腫壁與脾實質相等。增強掃描時膿腫壁可增強，但膿腫內容物不增強。脾臟內可見散在的鈣化斑。
4.動脈造影敏感度高，最小能夠發現2cm以內的膿腫病灶。造影顯示脾臟增大，動脈相時脾內有一無血管的膨脹性腫塊，邊緣粗糙，膨脹使血管移位、變直和分開。毛細血管期，膿腫呈現邊緣不規則而模糊的充盈缺損，膿腫周圍無染色及血管增加，無包繞血管或血管湖，脾靜脈正常。
5.放射性核素脾臟掃描準確性高，可達80%～90%，但不能檢出2cm以下的病灶。單發性較大膿腫表現為大片放射性缺損區，多發小膿腫(＜3cm)呈放射性核素不均勻攝取圖像。
疾病混淆
需與脾臟血腫脾梗死脾囊腫脾轉移性癌血管瘤淋巴瘤等疾病相鑑別
胰腺膿腫：大多數病人在胰腺炎急性發作好轉後1周至數周又出現發熱,腹痛和觸痛,噁心,嘔吐,有時會有麻痹性腸梗阻較少見的是胰腺炎發作後很快發生膿腫在這些病人中,急性胰腺炎時常見的發熱,白細胞增多和腹部徵象不能像通常那樣很快消失如果這些症狀和體徵持續7日以上,則應懷疑有膿腫.有半數病例可摸到腫塊
肝膿腫：全身菌血症或膽道感染引起的多發性膿腫通常起病急,並以引起膿腫的原有疾病的主要臨床特徵為其主要症狀如為單發性膿腫,則其症狀在數周內呈亞急性起病;常見有發熱,而且有時是唯一的線索,但多數病人還有厭食,噁心,體重下降和無力約半數病人有右上腹疼痛或觸痛和肝腫大;偶見右側胸膜炎性胸痛;黃疸一般只在膽道阻塞時才出現
併發症
未治膿腫的併發症有：膿腫腔內出血膿腫潰破入腹腔腸氣管或胸腔脾膿腫可成為心內膜炎持續性菌血症的罕見原因經適當化療仍無濟於事
脾膿腫患者合併肝肺腎等其他臟器膿腫約占25%以上病情常較重約34%的患者脾膿腫破裂並發瀰漫性腹膜炎或穿入胃結腸和小腸脾外傷血腫繼發感染的膿腫破裂常合併大出血
預防
1積極治療感染性疾病加強抗抗生素治療;
2對於腹部外傷特別是脾臟受鈍傷或穿透傷應儘早清創抗感染
治療
(一)治療
脾膿腫的治療應包括全身治療與局部處理兩個方面全身治療主要包括套用廣譜高效敏感的抗生素以及全身支持治療一般選擇三代頭孢菌素和甲硝唑聯合用藥並應注意真菌感染問題如有細菌學培養結果則及時調整用藥脾膿腫的局部治療原則上脾臟如能切除自應設法切除之如因脾周圍有過多的緻密粘連而切除不易也可以考慮膿腫的切開引流通常此等病例大概先作左上腹經腹直肌切口進行探查將會發現脾臟周圍有程度不等的粘連也可作上腹部的橫切口以減少術後創口崩裂的危險粘連能分離者應分離之然後將整個脾臟予以切除如粘連過於緻密不易分離脾臟切除困難或者病人全身情況差不能耐受手術則可以在粘連最多之處(一般即是膿腫最表淺部位)進行穿刺一旦抽得膿液便可在該處切開引流將引流物從另一腹壁戳口直接引出體外而原切口則可以一期縫合應該再強調：脾膿腫以脾切除為上策切開引流只有在不得已時偶爾為之
對部分單發膿腫估計膿液較為稀薄的可考慮在超聲引導下經皮膿腫穿刺置管引流並每天用生理鹽水和抗生素沖洗待症狀體徵消失膿腔閉合後拔除引流管如引流治療失敗應及時轉為手術治療
(二)預後
脾膿腫預後較差以往的資料顯示總病死率可高達40%～50%相當部分是由於誤診漏診而延誤治療所致Linos(1983)總結一組19例脾膿腫患者僅1/3在術前獲得診斷患者常病情重篤手術死亡率(術後1個月死亡率)為17%Cadacz(1985)報導脾膿腫患者總病死率為39.3%脾切除組病死率為28.2%死亡原因主要是脾臟以外的膿腫或膿腫併發症患者年齡和脾膿腫的數量也與患者的治療效果及預後有關60歲組患者病死率高達80%20歲組則為22.2%多發性或全身敗血症性脾膿腫病死率可達87%而單發性脾膿腫病死率為14%細菌種類和病死率似無關係此外患者合併糖尿病和使用免疫抑制藥等因素均可影響患者預後近年來由於診斷和治療水平的提高脾膿腫的治癒率有所提高若能早期診斷和及時治療病死率可降至7%以下
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