基本概述
疾病名稱：創傷性脾破裂
創傷性脾破裂疾病編碼：ICD-9:865.004 ICD-10:S36.001
所屬部位：腹部,
所屬科室：急診科,普通外科,腹部外科
脾臟是腹部最易受傷的實質性臟器，占各種腹部傷的40%～50%，主要危險在於大出血，死亡率約10%，約85%為被膜和實質同時破裂的真性破裂，少數為中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周內突然轉為真性破裂而大量出血，稱延遲性脾破裂，應予警惕。
症狀
1 症狀和體徵：
1.1 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合併傷或多發傷而有不同的表現。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表現為左上腹疼痛，於呼吸時可加劇；同時脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無噁心、嘔吐等現象，其他內出血的表現也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂，急性症狀將迅速出現，病情也將迅速惡化。完全性破裂一旦發生後首先將有腹膜刺激症狀。出血緩慢而量亦不多者，腹痛可局限於左季肋部；如出血較多散及全腹者，可引起瀰漫性腹痛，但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見，特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌，可引起左肩部(第4頸神經的分布區域)的牽涉性痛，且常於深呼吸時加重，稱為Kehr征。隨後患者於短時期內即可出現明顯的內出血症狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等；嚴重者可於短期內因出血過多、循環衰竭而死亡。
1.2 體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有增大。如腹內有多量血液積聚，還可發現有移動性濁音；但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側臥時右腰部可呈空音，右側臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱ballance征。
2 分型：除所謂自發性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型：
2.1 立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而於短期內死亡。
2.2 延遲性(遲發性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h 以上的無症狀期(Baudet潛伏期)。
2.3 隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷後僅有包膜下出血或輕微裂傷，症狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。
3 一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程：
3.1 早期休克階段：是繼腹部外傷後的一種反射性休克。
3.2 中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內出血症狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4小時，一般10餘小時至3～5天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現象已經過去，嚴重的出血症狀尚未出現，故情況多屬良好；除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數患者預後不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內出血症狀，無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。
3.3 晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血症狀與體徵均已甚為明顯，患者情況已經惡化，預後比較嚴重。
臨床診斷
1 醫技檢查
1.1 實驗室檢查：血常規化驗紅細胞和血紅蛋白常有進行性下降，而白細胞則可增至12×109/L左右，系急性出血的反應。
1.2 腹部X線片檢查：外傷病人可攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態、大小和位置改變。伴發肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。
1.3 腹部超聲檢查：當脾臟損傷時可顯示脾輪廓不整齊，影像中斷，疑有包膜下血腫，並可見脾臟進行性腫大和雙重輪廓影像，同時可顯示腹腔內100ml以上的積液。脾包膜斷裂時，可見脾臟表面欠光滑整齊，連續性中斷，可探及條索狀暗帶，脾實質回聲尚均勻，脾周及左右髂窩內可探及不等量的液性暗區。當包膜、脾實質同時斷裂時，可見脾臟包膜斷裂，脾實質內可探及一處或多處不規則低回聲區，脾周、肝前、肝腎之間、左右髂窩可探及大量液性暗區。遲發性脾臟破裂時，需多次超聲檢查才能發現實質破裂。
1.4 腹部CT檢查：CT能確定脾損傷的存在及其損傷範圍，具有非常高的敏感性和特異性。脾包膜下血腫表現為局限性包膜下積血，似新月形或半月形。伴有相應實質受壓變平或呈鋸齒狀。最初血腫的密度近似於脾的密度，超過10天的血腫其CT值逐漸降低，變為低於脾實質密度。增強CT顯示脾實質強化而血腫不變，形成明顯密度差異，對平掃圖上等密度的血腫乃為重要的補充檢查手段。脾實質內血腫常呈圓形或卵圓形的等密度或低密度區。單一的脾撕裂在增強的脾實質內看到線樣的低密度區，多發性脾撕裂常表現為粉碎性脾，呈多發性低密度區，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強的部分，提示損傷或供應脾臟段的動脈栓塞。脾撕裂傷顯示為脾內帶狀、斑片狀或不規則狀低密度影，多同時伴腹腔積血徵象，脾內血腫密度隨時間而變化，新鮮血腫為等或略高密度，隨時間的延長，血紅蛋白溶解和血腫水容量增高，血腫密度逐漸降低，易於診斷。脾包膜下血腫CT顯示為等或略高於脾密度影，與脾內等密度血腫一樣，CT平掃易於漏診，須做增強CT方能確診。文獻提示約有1%～15%的脾損傷病人在傷後即刻CT掃描所見正常，而48小時後複查CT才能發現脾損傷徵象，一般在3周左右，少數潛伏期可幾個月或數年。CT掃描不僅對脾損傷的診斷具有敏感性，特異性，且能進一步估計損傷程度，從而指導臨床治療方案的制定，並預測病人的預後。
1.5 診斷性腹腔穿刺灌洗：雖不能提示損傷的部位，亦不能說明損傷的程度，但對決定剖腹探查的指征很有幫助，診斷準確率達90%以上。由於超聲及CT的廣泛套用，腹腔穿刺似套用受限。
1.6 放射性核素顯像檢查：MRI由於成像時間較長，某些搶救設備難以接近MRI機器等原因，一般不用於急診病人的檢查，但在病情穩定後，或病情複雜時，特別是檢查出血和血腫時，MRI是一種較有效的檢查方法。脾外傷後的各種病理變化反映在MRI圖像上與CT表現基本相同，同時MRI可以冠狀面和矢狀面成像，對顯示整體變化和與腹部外傷有關的其他臟器損傷較CT更全面，出血的MRI信號強度的變化與出血時間有關，脾內出血和血腫形成早期，出血區T1加權表現為等信號，T2加權為低信號區，出血3～14天時，T1加權圖像上呈白色的高強度信號，T2加權圖像上也呈現高強度的影像。
1.7 選擇性腹腔動脈造影：這是一種侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性，既可以特異性明確診斷，又可以同時進行超選擇性脾動脈栓塞治療。
2 診斷依據
2.1 外傷史，多因直接暴力所致，少數為間接暴力所致。左下胸及左上腹部外傷常致脾臟破裂，尤以左下胸肋骨骨折時更易發生。
2.2 腹痛。
2.3 內出血或出血性休克表現。
2.4 腹膜刺激征，單純脾破裂早期腹膜刺激征較輕。
2.5 診斷性腹腔穿刺或灌洗，結果陽性。
2.6 B型超音波一般可以確診。
2.7 少數需藉助CT、MR或脾動脈造影確診。
治療
1 治療原則
1.1 保守治療：對於一些包膜下或淺層脾破裂的病人，如出血不多，生命體徵穩定，又無合併傷，可在嚴密的動態觀察下行保守治療。具體適應證為：
1.11 按AAST分級(或脾外科學組分級)標準為Ⅰ級；
1.12 年齡小於50歲；
1.13 無腹腔內其他臟器的合併傷；
1.14 除外病理性脾破裂，無凝血功能異常；
1.15 血流動力學穩定，輸血量不超過400～800ml；
1.16 影像學(B超、CT)動態監測血腫不擴大，積血不增加，或脾動脈造影無或極少量造影劑外溢；
1.17 具備中轉手術與重症監護的條件。在上述適應證中，血流動力學穩定是最為重要的內容，也是決定是否行保守治療的先決條件。隨著經驗的積累，發現部分AASTⅡ級脾損傷也可通過非手術治癒，年齡也可放寬至55歲甚至更高。但對脾外傷的保守治療仍有必要採取慎重態度，尤其在監測手段與搶救措施不夠完備的中小醫院，不宜過分提倡，即便在條件具備的大型醫院，也應嚴格掌握適應證。因為就搶救生命而言，脾外傷手術治療比保守治療的把握更大，風險更小。保守治療的主要措施包括：絕對臥床，禁食、水，胃腸減壓，輸血補液，套用止血藥與抗生素等。約2～3周后可下床輕微活動，恢復後3個月內應避免劇烈活動。
2 保脾手術：保脾手術方法較多，術者需根據脾外傷的病情、所在醫院的條件，術者本人的經驗等做出具體選擇。應儘量保留不低於正常人的1/3脾臟體積和良好血運，才能有效地維持脾臟的正常功能。
2.1 局部物理或生物膠止血技術：對那些裂口小而淺的Ⅰ級脾外傷，在開腹後可採用吸收性明膠海綿填塞破裂處壓迫止血，也可用生物膠黏合止血、微波或氬氣凝固止血、脾破裂綑紮、網罩止血術等，如適應證選擇得當，不失為是確實可靠、簡便可行的處理方法。
2.2 縫合修補術：對裂口小，未傷及大血管的Ⅰ、Ⅱ級脾破裂可進行縫合修補術。理由是脾臟破裂口多為橫形，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主幹而是小梁血管。因此對於裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且又無血流動力學改變的脾臟外傷病人，套用縫合修補技術進行止血比較安全有效。但此術式要視病人術中出血情況，有無其他合併傷及急診手術條件而定，對病情危重，縫合止血效果不好，手術技術力量又差，不強調縫合修補，否則會因失血過多危及病人生命。
2.3 脾動脈結紮或術中栓塞術：脾動脈結紮可使脾動脈壓力下降50～60mmHg，脾臟體積變小，具有一定韌性，便於縫合，達到更有效的止血目的。脾動脈結紮後，一般不會引起脾臟梗死，這是由於其血運可由周圍韌帶的血管進行代償之故。有研究發現脾動脈主幹結紮後，脾臟不能從血流中清除肺炎球菌，病人仍有發生兇險性感染的可能。術中脾動脈栓塞術由於栓塞範圍不易控制，且有發生異位栓塞與脾梗死、感染等併發症的可能，臨床套用很少。至於X 線透視下經股動脈穿刺置管的脾動脈栓塞術(SAE)又稱內科性脾切除術，應屬於保守治療的範疇，近年來在治療脾外傷方面雖然積累了一些成功的經驗，但出血、感染等併發症的發生率仍較高，且多需栓塞脾動脈主幹才能有效止血，其治療價值還存在爭議。
2.4 部分脾切除術：適用於Ⅱ級、部分Ⅲ級脾破裂，部分脾血運良好者。尤其適合於脾臟某一部分破裂嚴重，難以保留者。開腹後按脾段分布將脾臟損傷部分的血管游離結紮，在與正常的組織間即顯現一清晰的分界線，用大號針及可吸收縫線，在分界處貫穿正常脾組織邊緣行間斷或連續交鎖縫合結紮，然後用解剖刀或電刀、雷射器、超聲吸引裝置(CUSA)等切除失活之部分脾臟，對斷面上遇到的出血應予確切止血，最後用一塊大網膜組織覆蓋切面。近年來採用微波組織凝固技術在脾臟的預定切除線形成一凝固帶，然後用手術刀分離、切除外傷或病變的部分脾臟，方法簡單，止血確切。
2.5 腹腔鏡保脾術：腹腔鏡不僅可以明確診斷，而且便於判定損傷程度。常規二氧化碳持續氣腹，壓力維持在12～14mmHg，先了解脾損傷的程度和腹內其他臟器的病變，然後吸盡脾周圍積血，顯露脾臟。對於Ⅰ、Ⅱ級的破裂，可用生物膠噴灑、電凝止血並加止血海綿填塞止血；對於Ⅲ級脾破裂，則應採用綜合止血方法，可在裂口內填入帶血管大網膜，再行縫扎。止血後觀察15分鐘，若無出血可以於脾臟周圍置引流管1枚，結束手術。腹腔鏡保脾術主要適用於年齡輕、臨床表現及相關檢查認定脾損傷較輕、血流動力學穩定、無複合或多臟器損傷的腹部閉合性損傷病人。需要強調的是，對損傷嚴重且出血量大的Ⅳ級以上脾破裂採用腹腔鏡保脾止血是不明智的，手術的成功率極低。
2.6 自體脾臟組織移植：並非所有的脾外傷可通過保脾手段獲得成功，仍有大約60%的脾外傷必須行脾切除術方能控制出血，挽救生命。對於不能保留全脾、脾粉碎、脾門撕裂傷、脾門血塊及脾修補失敗的單純性脾損傷者，合併腹內實質臟器和空腔臟器傷污染較輕者，Ⅲ級、Ⅳ級非病理脾破裂，均可施行自體脾移植而使脾功能得到補償。脾組織移植可分為網膜囊內、脾床內、腹膜皺褶內、腹直肌內等多種類型，甚至有脾細胞門靜脈或肝內注射。其中網膜囊內移植最為常用，方法是將切下的脾臟切成一定大小的薄片，一般為2.0cm×2.0cm×0.5cm大小，固定於網膜血管豐富區，再將網膜游離緣摺疊製成網膜囊，周邊縫合數針，脾片一次可用5～6塊或更多，一般認為移植正常脾臟的1/4～l/3以上方能有效。需要指出的是，脾組織移植雖然能發揮一定的免疫功能，但其功能遠不如正常脾臟。因此，對脾外傷破裂病人在保命的前提下，儘可能保留脾臟，只有對必須行脾切除的病人，才考慮行自體脾組織移植。
3 全脾切除術：保脾術與脾切除術相比，操作相對複雜，有術後再出血的可能。
創傷性脾破裂3.1 Ⅳ型以上的脾破裂。
3.2 老年病人。
3.3 傷情危重、儘快結束手術。
3.4 保脾術仍不能有效止血。
3.5 術者對保脾手術操作欠熟練或缺乏經驗，沒有把握。
預防
創傷性脾破裂的病死率，在開放性損傷<1%；閉合性損傷約為5%～15%；合併其他臟器損傷約為15%～40%。腹部火器傷及1個臟器損傷病死率為5.7%；2個臟器損傷為13.5%；3個臟器為20.7%；4個臟器為40%。可見致傷因素和損傷臟器的數目，對預後有明顯的影響，合併多發或複合傷更有較高的病死率。此外，診斷和處理是否及時、有效等，也與預後密切相關。Moore提出的腹部穿透傷指數的概念，可作為判斷其預後的參考。在脾臟，依傷情定其損傷的危險係數為3，損傷嚴重程度分為5級，分別為1～5分，將危險係數乘以嚴重程度之積為其得分，分數越高，預後越差。在腹部開放性多發傷時，各臟器危險係數：胰、十二指腸為5；大血管、肝及結腸為4；腎、肝外膽道和脾相同為3；胃、小腸、輸尿管為2；膀胱、骨和小血管為1。依各臟器損傷嚴重程度從輕到重分別定為1～5分。同樣，危險係數乘以嚴重程度得分即為該臟器評分。將所有受傷臟器的評分相加，可算出該患者的腹部穿透傷指數，總分≥25時，其病死率和併發症發生率數倍乃至10數倍於25分以下者。單純脾破裂者，只要搶救及時，術前準備完善，手術選擇正確，操作細緻，自能最大限度降低病死率。
