咽白喉所屬部位 ：口
就診科室 ：耳鼻喉科 內科 傳染科
症狀體徵 ：發熱 鼻出血 咽痛 聲音嘶啞 咽部異物感 頭痛 咳嗽 噁心與嘔吐
病因
咽白喉白喉桿菌在衣服床單上可生存數天至數周。能耐寒冷和乾燥，在乾燥的假膜中可生存3個月易被消毒劑殺死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分鐘，煮沸1分鐘或加熱至60℃10分鐘都可滅菌。
症狀體徵
白喉的診斷主要依靠病史和臨床症狀患者大多未接受過白喉預防接種，有與白喉病人接觸史，臨床表現有假膜且不易和黏膜下組織分離。鼻、咽有假膜者可作塗片如發現有狀似白喉桿菌者可初步擬診為白喉；若培養找到白喉桿菌，則診斷基本上可以肯定。如培養陽性而臨床診斷有懷疑時應作細菌毒力試驗，以助鑑別。早期治療極為重要凡臨床症狀提示白喉可能性大者，可不必等待培養結果而即開始抗毒素治療。培養陰性者不能完全除外白喉
呼吸道白喉外毒素來自局部吸收後經淋巴和血液散布於全身各組織，與細胞結合引起病變，其中以心肌末梢神經最敏感，腎臟和腎上腺皮質等處病變也較顯著。外毒素吸收量與假膜的部位和廣泛程度有關咽部最易吸收，扁桃體次之，喉及氣管最少假膜越廣泛，吸收的毒素量也越大。毒素和組織結合開始時尚鬆弛時間越長結合越牢固，也就不易為抗毒素所中和。白喉桿菌一般停留於局部病灶不進入血行，偶可到達局部淋巴結。
早期心肌呈水腫濁腫及脂肪變性，繼而有多發性、灶性壞死細胞浸潤及肌纖維斷裂。心傳導束亦可有病變，末梢神經呈中毒性神經炎神經髓鞘呈脂肪變性，神經軸隨後斷裂，以眼齶、咽、喉及心臟等神經的損害為最常見腎有濁腫，腎小管上皮脫落。肝有脂肪浸潤和肝細胞壞死腎小腺充血、濁腫，偶可見小出血點
白喉可分為四種類型其發生率依次為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉成人和年長兒童以咽白喉居多，其他類型的白喉較多見於幼兒。
（一）咽白喉
1.輕型發熱和全身症狀輕微扁桃體稍紅腫，其上有點狀或小片狀假膜，數日後症狀可自然消失易誤診為急性扁桃體炎。在白喉流行時應加注意。
2.一般型逐漸起病有乏力、胃納差、噁心嘔吐、頭痛、輕至中等度發熱和咽痛扁桃體中度紅腫，其上可見乳白色或灰白色大片假膜，但範圍仍不超出扁桃體有時假膜帶黃色，若混有血液，則呈暗黑色假膜開始較薄，邊緣較整齊，不易剝去若用力拭去，可引起小量出血，並在24小時內又形成新的假膜
咽白喉的假膜（二）喉及氣管支氣管白喉大多由咽白喉擴散至喉部所致亦可為原發性。多見於1～5歲小兒。起病較緩伴發熱，咳嗽呈“空空”聲，聲音嘶啞甚至失音。同時由於喉部有假膜、水腫和痙攣而引起呼吸道阻塞症狀吸氣時可有蟬鳴音，嚴重者吸氣時可見“三凹征”，患者呈現驚惶不安和紫紺喉鏡檢查可見喉部紅腫和假膜。假膜有時可伸展至氣管和支氣管，嚴重者細支氣管內亦有假膜形成
（三）鼻白喉少見指前鼻部白喉而言，後鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可單獨存在或與喉白喉、咽白喉同時存在。多見於嬰幼兒原發於鼻部者較多。病變範圍小，全身症狀輕微主要表現為漿液血性鼻涕，以後轉為厚膿涕，有時可拌鼻衄常為單側性。鼻孔周圍皮膚發紅、糜爛及結痂鼻前庭或中隔上可見白色假膜。未經治療者常遷延不愈。
（四）皮膚或傷口白喉（cutaneousofwounddiphtheria）不多見系由皮膚或黏膜直接或間接感染而得。本型症狀雖不重，但病程遷延且易於傳播白喉。
（五）其他外陰臍、食管、中耳眼結膜等處偶爾可發生白喉。局部有炎症和假膜，常伴繼發感染全身症狀輕。國內曾有報導慢性型白喉，病程1～3個月此種病例雖不多，但在疾病傳播上有其重要性。
檢查化驗
血白細胞總數一般在1萬～2萬之間中性粒細胞百分比增高。鼻、咽等拭子培養及塗片檢查可找到白喉桿菌毒力試驗呈陽性。鑑別診斷
（一）咽白喉需和下列疾病鑑別
1.急性扁桃體炎起病急熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落
2.鵝口瘡熱度不高有白色片狀塊物附著於口腔黏膜，可蔓延至咽部。白膜松易剝離。病變範圍雖可很廣泛，但中毒症狀不顯著
3.潰瘍膜性咽炎咽部有壞死性潰瘍和假膜常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺鏇體。
4.傳染性單核細胞增多症扁桃體上有白膜消退慢。塗片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性
（二）喉白喉需和下列疾病鑑別
咽白喉2.氣管內異物有異物吸入史當異物吸入時有劇烈咳嗽，以後咳嗽呈陣發性。無假膜發現胸透時常可見局限性肺氣腫或肺不張。
（三）鼻白喉需和下列疾病鑑別
1.鼻腔內異物常為一側性檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症狀鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。
併發症
白喉毒素雖然可以累及全身細胞但心臟、神經系統和腎臟最為顯著。嚴重型白喉可並發心肌炎或周圍神經麻痹偶爾也可發生中毒性腎炎。
心血管結構1.周圍循環衰竭表現為噁心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷脈搏細弱、血壓下降等，如同時發生心肌損害可使循環衰竭症狀加重。
2.心肌炎一般出現於病程第2周表現為乏力、面色蒼白、呼吸困難心臟擴大、心音低弱、心動過速或過緩心律不齊、肝臟腫大等。心電圖常示低電壓ST段和T波變化、束支及房室傳導阻滯或其他心律紊亂，病人可因心力衰竭而死亡必須密切觀察，及時治療。
有人把白喉心肌炎分為早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）兩種類型早期系由於嚴重的毒血症所引起，可於數分鐘至數小時內突然死亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白後出現紫紺腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現
（二）周圍神經麻痹表現為弛張性癱瘓多發生在病程的3～4周。以軟齶癱瘓最常見，語言呈輕微鼻音吞咽流質時從鼻孔嗆出，懸雍垂反射消失。其次為眼肌癱瘓出現斜視、眼瞼下垂、瞳孔擴大等亦可發生面神經癱瘓，表現為口角歪斜。四肢的隨意肌雖亦可發生癱瘓但很少見。腦脊液一般無異常發現。
（三）中毒性腎病很少見主要表現為尿量減少、尿中有白細胞和管型，一般無血尿
白喉可繼發細菌感染如頸淋巴結炎淋巴結周圍炎、中耳炎、肺炎等偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素後才能切開引流。
治療用藥
一 一般治療 患者應臥床休息和減少活動一般不少於3周，假膜廣泛者延長至4～6周。要注意口腔和鼻部衛生
二 抗生素治療 抗生素能抑制白喉桿菌生長從而阻止毒素的產生常選用青黴素，約需7～10天，用至症狀消失和白喉桿菌培養陰轉為止對青黴素過敏者或套用青黴素1周后培養仍是陽性者，可改用紅黴素，劑量為40mg/（kg·d 分四次口服或靜脈給藥，療程同上。羥氨苄青黴素利福平等也可能有效。
三 抗毒素治療 抗毒素可以中和游離的毒素但不能中和已結合的毒素。在病程初3日套用者效果較好，以後療效即顯著降低故應儘量早用。劑量決定於假膜的範圍、部位及治療的早晚咽白喉假膜局限在扁桃體者給2萬～4萬u；假膜範圍廣泛，中毒症狀重者給4萬～10萬u；喉白喉和鼻白喉患者給1萬～3萬u。發病3日後方治療者劑量加倍抗毒素可以肌注或稀釋後靜滴，一次給完。24小時後病變繼續擴大者可再以同量肌肉注射一次注射抗毒素前應詢問過敏史，並作皮膚過敏試驗，試驗陰性者方可套用陽性者按脫敏法給予。
三磷酸腺苷五 神經麻痹的治療 吞咽困難者用鼻飼
六 喉梗阻的治療 對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發展隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹症時應即進行氣管切開，並在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜
七 白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗陽性者隔離，並用青黴素或紅黴素治療，劑量同前不必用抗毒素。培養連續3次陰性後解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊癒後3個月，心臟完全正常時進行
預防保健
3、4、5月齡嬰兒，每月接受百白、破三聯疫苗一針，共3針為初免1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精製白喉、破傷風二聯類毒素一次以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫
消毒集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理應隔離觀察，並用青黴素治療，一旦出現症狀即用抗毒素②培養陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察④培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種
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