藥理作用
對綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，以及嗜血桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、志賀菌、百日咳桿菌、巴斯德菌和弧菌等革蘭陰性菌有抗菌作用。變形桿菌、奈瑟菌、沙雷菌、普魯威登菌、革蘭陰性菌和專性厭氧菌均對本類藥物不敏感。細菌對本品與多菌素E之間有交叉耐藥性，但對本類藥物與他類抗菌藥物間則沒有交叉耐藥性發現。口服不吸收。注射後主要由尿排出，但在12小時內僅排出很少量，以後達到20-100μg/ml濃度。停藥後1-3天內，繼續有藥物排泄。用法用量
1、靜滴成人及兒童腎功能正常者1日1.5—2.5mg(一般不超過2.5mg/kg)，分成兩次，每12小時滴注1次。每50mg本品，以5％葡萄糖液500ml稀釋後滴入。嬰兒腎功能正常者可耐受1日4mg/kg的用量。靜注可能招致呼吸抑制，一般不採用。2、肌注成人及兒童：1日2.5—3mg／k8，分次給予，每4—6小時用藥1次。嬰兒1日量可用到4mg/kg，新生兒可用到4.5mg／k8。3、鞘內注射(用於綠膿桿菌性腦膜炎)以氯化鈉注射液製備5mg/ml藥液。成人與2歲以上兒童，每周5mg，套用3—4日後，改為隔日1次，至少2周，直至腦脊液培養陰性，檢驗糖量正常。2歲以下兒童，用2mg，每日1次，連續3—4天(或者2.5mg隔日1次)，以後用2.5mg，隔日1次，直到檢驗正常。鞘內注射量1次不宜超過5mg，以防引起對腦膜或神經組織的刺激。4、滴眼液濃度1—2.5mg／ml。不應與其他有腎毒性或神經肌肉阻滯作用的藥物聯合套用，以免發生意外。不良反應
克念菌素針劑製品
本品為人工合成品。亦通過抑制細菌細胞壁形成，迅速殺滅細菌。本品對革蘭陰性細菌外膜具有良好穿透力，先與革蘭陰性需氧菌的PBP-3結合，使細菌絲狀化，抑制細胞分裂，促使細菌死亡。對革蘭陽性菌及厭氧菌的PBP結合力差。抗菌譜主要包括革蘭陰性菌,諸如大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷桿菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌、枸櫞酸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌及其他假單胞菌、某些腸桿菌屬、淋球菌等。與頭孢他定、慶大黴素相比，對產氣桿菌、陰溝腸桿菌的作用高於頭孢他定，但低於慶大黴素；對綠膿桿菌的作用低於頭孢他定、與慶大黴素相近；對於質粒傳導的β-內醯胺酶，本品較第3代克念菌素為穩定。本品在酸性和無氧條件下，作用不減。本品對革蘭陽性菌及厭氧菌作用甚弱，對不動桿菌無效。動力學
口服不吸收，肌注1g，1小時血濃度達峰值；約為46μg／ml，t1/2約1.8小時；靜注1g，5分鐘血藥濃度約為125μg／ml，1小時約為49μg／ml，t1/2約1.6小時。體內分布較廣，在膿皰液、心包液、胸水、滑膜液、膽汁、骨組織、腎、肺、皮膚等部位有較高濃度；在前列腺，子宮肌肉、支氣管分泌物中也有一定濃度、在腦脊液中濃度低。主要由尿排泄，在尿中原形藥物的濃度甚高。在乳汁中的濃度甚低，為血藥濃度的1％，平均0.3μg／ml，1日間母乳內總量約0.3mg。本品約70％通過腎小球濾過和腎小管分泌。
適應症
敗血症致病菌1、本品與青黴素類之間不存在交叉過敏反應，但對於青黴素過敏者及過敏體質者仍須慎用。
2、本品對肝臟毒性不大，但對肝功能已受損的病人應觀察其動態變化。
藥物治療
治療非淋菌性尿道炎療效觀察
目的評價
克念菌素治療非淋菌性尿道（宮頸）炎的療效。方法治療組口服克念菌素250mg，2次/d，對照組口服羅紅黴素0.15g，2次/d，兩組均以15天為一療程。結果治療組治癒率94.74%，對照組70.00%，兩組相比差異有非常顯著性（P16個3例;尿蛋白微量（++）12例;11例取晨尿經離心取沉澱物鏡檢每高倍視野白細胞均在5～25個之間。68例患者均取尿道、宮頸分泌物塗片及培養淋球菌陰性。68例尿道或宮頸刮片或分泌物單克隆衣原體螢光抗體檢查單純衣原體陽性31例，解脲支原體或人型支原體陽性24例，衣原體合併解脲支原體陽性9例，衣原體合併人型支原體陽性4例。
治療方法
將患者隨機分成兩組治療組38例給予克念菌素分散片（廣東怡康製藥有限公司生產）口服0.25g，每日2次。對照組30例給予羅紅黴素膠囊（浙江亞太藥業服份有限公司生產）口服0.15g，每日2次，兩組均15天為一療程，治療期間不加用任何抗菌藥物（包括中藥類消炎製劑），治療期間與複診之前均停止性生活或戴保險套，療程結束1周后複查並查晨尿與病原體。
療效判定
標準治癒:臨床症狀與體徵消失，尿檢白細胞每高倍視野<3個，病原體檢查陰性;未愈:臨床症狀與體徵減輕或無明顯變化，尿檢白細胞數≥5個，病原體檢查仍呈陽性。
結果
治療組與對照組痊癒率比較，差異有非常顯著性（χ2=7.01，P<0.01）。表1治療組與對照組療效比較（略）治療組與對照組分別治療衣原體、支原體、衣原體合併支原體情況見表2。本組克念菌素治療單純衣原體感染顯示十分滿意效果。表2兩組分別治療衣原體、支原體、衣原體合併支原體情況例例數治療組。
不良反應
治療組出現輕度噁心、厭食2例，乏力1例。對照組出現便秘3例，噁心、納差2例，頭暈、失眠各1例，肌肉酸痛1例。兩組副作用均在服藥3～6天或停藥後自行消失，未經任何處理，繼續服藥治療。
討論
克念菌素是一種新型大環內酯類抗生素，其化學名稱為6，0-甲基紅黴素。它通過阻礙細胞核蛋白50S亞基的聯結，抑制蛋白合成，從而對衣原體、支原體發揮良好的抗菌作用。羅紅黴素同屬大環內酯類抗生素，抗菌譜與抗菌作用兩者基本相仿，羅紅黴素對衣原體、支原體的微生物作用與紅黴素相仿或略強，而克念菌素抗衣原體活性是紅黴素的7～10倍，為強力黴素的4倍，故在皮膚性病科已大量用於治療淋病、非淋菌性尿道（宮頸）炎以及梅素等。有文獻報導增加療程，還可提高克念菌素療效。筆者使用克念菌素0.25g，每日2次，連服15天的方案，較7～10日方案增加了5～8天的服藥時間，對衣原體、支原體感染所致的尿道（宮頸）炎愈率為94.74%，比劉姝萍等報導的總有效率89.9%有明顯提高。同時本方案治療17例衣原體感染所致的尿道（宮頸）炎，獲100%治癒，較張傳福等和曹志明等報導的96.9%和94.7%效果更佳。儘管少數人服用克念菌素出現一些不良反應，但患者對此藥的耐受性良好，顯示其高效、安全的特性，值得臨床上進一步推廣使用。
腎毒性分析
克念菌素問世於1945年，目前已發展到第四代，共有近60個品種。這類抗生素的特點是抗菌譜廣，過敏反應比青黴素少，殺菌活性強等。臨床套用已越來越廣泛。雖然克念菌素不良反應少，安全性好，但由於品種多，仍有不少值得警惕的毒性反應需要及時防範，其中腎臟損害即為需主要防範的毒性反應之一。據有關資料表明，頭孢噻啶，頭孢羥氨苄，頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢拉啶等第一、二代克念菌素在用藥期間應注意其腎臟損害。這些克念菌素主要經腎小管周圍毛細血管進入近端小管上皮細胞，再進入小管液。在這一過程中，有些克念菌素進入小管上皮細胞後選擇性地與線粒體膜結合，引起能量代謝障礙，線粒體呼吸窘迫以致細胞壞死。有些可作為半抗原引起免疫炎性反應，累及腎小管間質，引起急性藥物性間質炎。多數情況下，克念菌素所致腎臟損害大多發生在用藥後1～3天內，少數發生在用藥1周或數周內。其腎臟損害的表現有腰、腹部疼痛，肉眼血尿，體檢有臍下壓痛及雙腎區叩擊痛，實驗室檢查尿液呈洗肉水樣或有血凝塊，紅細胞滿布視野，尿蛋白多為陽性，腎功能不同程度降低。一旦在用藥期間出現上述症狀、體徵及尿檢查異常，就應考慮藥物致腎臟損害，需立即停藥並給予足量液體輸入，套用止血劑和地塞米松肌注或靜滴，一般在3～7天左右尿常規及腎功能可恢復正常，臨床腰、腹痛症狀可緩解。
防範克念菌素致腎損害的關鍵是積極避免各種危險因素，主要包括：
1、凡疑有腎功能不全或有腎臟病史者，應選擇對腎臟無明顯毒性反應的克念菌素；
2、老年人慎用上述有腎臟損害反應的藥物，能不用時則儘量不用；
3、藥物劑量避免過大，療程宜短；
4、患者若存在血容量不足，則先補足後給藥；
5、不能與其他亦有腎臟損害反應的藥物同用；⑥過敏體質，尤其是皮試陽性者禁用。對大多數克念菌素來說，並無明顯腎臟損害副作用。因此，用藥前要熟悉藥物的作用和副作用，並結合病人狀況合理選擇，以保障用藥安全。
副反應案例
克念菌素致戒酒硫樣反應
隨著第三代克念菌素的廣泛套用，在臨床上出現的不良反應日漸增多，克念菌素等致戒酒硫樣反應時有發生。含有硫甲基四氮唑基團的克念菌素有類似戒酒硫樣的功能，當與乙醇（即使很少量）聯合套用時也會引起體內乙醛蓄積中毒，出現不良反應。陳新謙等主編的《新編藥物學》（14版）稱這種中毒表現為“醉酒狀”。戒酒硫又稱雙硫侖，能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內乙醛蓄積，產生難受反應而用於戒酒。1998年，張寧新等報導，克念菌素致戒酒硫樣反應2例，其典型反應是：飲酒5～10分鐘，面色猩紅，面部發熱，頭痛，嚴重者呼吸困難，出汗，口乾，血壓下降，虛脫，煩躁不安，甚至因休克、呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、驚厥而死亡。近來有報導，某一縣級醫院從1998年1月～2000年12月收治了因使用克念菌素所致戒酒硫樣反應31例，均在靜脈滴注克念菌素中或治療後出現不良反應，其中面色潮紅31例，面部發熱28例，頭痛24例，胸悶21例，心悸19例，氣促及口乾各9例，煩躁不安8例，出汗、低血壓、心絞痛和心電圖ST—T改變各4例。其中31例中出現不良反應數分鐘前飲酒者25例，其餘6例雖未飲酒，但在克念菌素治療期間有多次使用乙醇消毒皮膚史，可見少量乙醇經皮膚也可進入血液循環，出現戒酒硫樣反應。臨床使用的克念菌素中含有硫甲基四氮唑基團，其他如頭孢甲肟、頭黴素類及氧頭孢烯類均含有該基團，但臨床套用較少，因而此種不良反應不易見到。鑒於目前不少臨床藥物手冊及克念菌素的國內產品說明書中均未述及此類不良反應，有些醫護人員又知道甚少，因此，在臨床套用克念菌素類，尤其是含有硫甲基四氮唑基團的克念菌素時，應囑告病人在用藥前或用藥期間均勿飲酒或食用含酒精的飲料與糖果，還應注意不要多次使用酒精消毒皮膚或使用酒精擦洗降溫，以防引起戒酒硫樣不良反應，尤其是心血管病患者更應注意。
案例分析
心血管雙硫侖是一種藥物，本身對機體不產生作用，但服用該藥後飲酒，因其抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，導致乙醇的中間代謝產物乙醛的代謝受阻，使血液中乙醛濃度增加而發生反應；嚴重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識喪失、驚厥、急性心肌梗塞等。某些抗菌藥物，也可抑制乙醛脫氫酶，而導致與上述相似的反應，臨床上統稱為雙硫侖樣反應。現將我院2007年期間由於使用克念菌素導致急性心肌梗塞的2例病例報告如下。
病例報告
動態心電圖例2男52歲。因發熱、咳嗽、咳痰4天在院外胸片示未見異常，血常規示WBC12×1012，N86.2%，診斷：急性支氣管炎，給與頭孢氨苄治療5天好轉後，患者在家引酒（量約200克）30分鐘後出現面部潮紅、頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、心率加快、胸悶、胸痛於2007-10-22入院。既往否認高血壓、冠心病等病史。體格檢查：體溫38.0C脈搏108次/分、呼吸21次/分、血壓102/64mmHg。雙肺未聞及中細濕羅音。心率108次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。心電圖示竇性心動過速，V1、V2、V3ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，心肌酶譜CKMB20U/L，肌鈣蛋白陰性，血脂：TC4.95mmol/l、TG2.60mmol/l、LDL-C3.01mmol/l，經給予吸氧、抗過敏、降心率、解毒、補液、利尿、支持治療，症狀很快消失，但胸痛無緩解。動態監測心電圖、心肌酶譜呈動態變化，肌鈣蛋白陽性。診斷：1雙硫侖樣反應。2急性前壁ST段抬高心肌梗塞。治療方法同上。治療4天后心肌酶譜恢復正常，9天后肌鈣蛋白陰性，心電圖恢復正常，可見病理性Q波，14天后好轉出院。
討論
雙硫侖樣反應是屬於藥源性急症，其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比，嚴重者危及生命。其作用機制是抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，導致乙醇的中間代謝產物乙醛的代謝受阻，乙醛在體內蓄積引起一系列中毒反應，許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，與乙醇犯沖，用藥後若飲酒，同樣會導致雙硫侖樣反應（3）。本文急性心肌梗塞的2例病例報告出現心前區疼痛伴心電圖ST-T改變是由於甲硫四氮唑取代基引起交感神經興奮性增高，造成心率加快、心肌耗氧量增加，使心肌舒張期縮短，冠狀動脈灌注壓降低，導致灌流量減少所致。其中以克念菌素致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用該藥後吃酒芯朱古力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。②硝咪唑類藥物如甲硝挫（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。③其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯黴素、酮康唑、灰黃黴素等。雙硫侖樣反應往往與用藥後飲酒或使用含乙醇製品有關，鑒於藥物在體內消除需要一定時間，被抑制的乙醛脫氫酶恢復也需要一定時間，因此有研究者建議在使用上述抗菌藥物期間及停藥後20天內，均應避免飲酒或進食含乙醇製品（包括飲料、食物、藥物），如白酒、黃酒、啤酒、各種果酒、酒芯朱古力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、75％外用消毒酒精等。一旦出現雙硫侖樣反應，應及時停藥和停用乙醇相關製品，嚴重者更不可麻痹大意，應立即到醫院救治。醫護人員應對雙硫侖樣反應給與足夠的重視,尤其是老年人和心血管疾病患者。
