簡介
急性感染後腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是一組以急性起病，血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿、腎功能損傷為特徵的臨床綜合徵，又稱急性腎炎綜合徵。其發病常出現於感染，主要是鏈球菌感染之後，屬免疫複合物型腎炎。本病多見於兒童和青少年，中年及老年較為少見，男女比例約2∶1。本病多為散發，其發病季節與前驅感染的發病季節有關。急性腎炎一般預後良好，尤其是兒童。近期死亡率隨治療措施的日益完善近年來逐漸下降，其遠期預後尚與流行病學因素、年齡、合併症、病理相關。
本病屬中醫“水腫”、“尿血”等範疇，其病因主要是外感六淫及瘡毒之邪，又與腎虛有關。發病機理主要是外邪侵入機體，肺脾腎三髒功能失調，水液代謝障礙，水液滯留泛濫，或邪熱入里，熱入下焦，迫血妄行。
診斷
腎臟知識1、症狀：大多數病人在發病前7～20天有前驅感染如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、膿庖病等，輕者並無感染症狀。40%的患者出現血尿，常為首發症狀。尿色呈棕色、洗肉水樣或醬油色。70%～90%的病人出現水腫，輕者晨起眼瞼水腫，甚則全身浮腫，大部分可於2～4周自行利尿消腫。幾乎全部病人尿蛋白陽性，少於20%的患者出現腎病綜合徵。80%的病人出現高血壓，主要與水鈉瀦留有關。血壓持續不降者，多提示腎臟病變嚴重。大部分患者起病時出現少尿，尿量<500ml/d，並因此導致氮質血症，隨尿量增加，氮質血症恢復。少數病人發展為無尿，及利尿後腎功能不恢復，均提示預後不良。另外患者常有乏力、厭食、噁心、嘔吐、頭暈、嗜睡、腰痛等其他全身症狀。急性腎炎主要嚴重的合併症為心力衰竭，多發生於老年人及原有心血管系統疾病者，其發生主要與水鈉瀦留，血容量增加有關。腦病表現為頭痛、嘔吐、神志障礙、驚厥等，與高血壓及水鈉瀦留有關。部分病人可進展為急性腎功能衰竭。
2、體徵：急性腎炎的體徵主要是水腫，晨起眼瞼水腫（即所謂腎炎面容）或全身性水腫。高血壓多為中度，少數為重度高血壓。部分病人有腎區叩擊痛。嚴重合併症者會出現相應體徵。
二、輔助檢查
1．1 尿檢查：表現為肉眼血尿或鏡下血尿，相差顯微鏡下為嚴重的變形紅細胞尿。還可見到白細胞、上皮細胞、紅細胞管型、顆粒管型、偶有白細胞管型。蛋白尿一般在0.5～3.5g/d，少數病人可出現腎病綜合徵範圍蛋白尿。尿改變的恢復大部分兒童及1/2左右成人於4～6個月轉陰，少數可遷延一年，鏡下血尿可遷延一至二年。
1．2 血液檢查：血常規可見輕度貧血,與水鈉瀦留,血液稀釋有關。若感染灶存在，可有白細胞升高。血沉可增快，少尿患者可出現高血鉀，血容量擴張明顯可見稀釋性低血鈉，可有輕度高氯性酸中毒，血液稀釋導致輕度低蛋白血症，呈腎病綜合徵時可見嚴重的低蛋白血症及一過性血脂升高。
1．3 免疫學檢查：ASO滴度升高是近期有鏈球菌感染的證據，多於鏈球菌感染後3周滴度上升，3～5周開始下降，1/2患者半年恢復正常。但急性腎炎時ASO陰性不能否定有前驅鏈球菌感染史。急性期CIC（循環免疫複合物）可陽性。大部分病人CH50、C3明顯下降，多於6～8周恢復，若持續不降，應考慮其他疾病（如系膜毛細血管性腎炎及系統性紅斑狼瘡等）的可能。另外，血液纖維蛋白原增加，尿FDP（纖維蛋白降解產物）增加，與急性腎炎時腎臟的凝血纖溶過程相關，其結果與病情嚴重性一致。
1．4 其他：腎臟B超可見腎臟體積增大，腎實質增厚。可有腎小球濾過率的一過性下降。大部分病人不需腎活檢，但持續低補體血症、急進性腎炎者應及時腎活檢以明確診斷。
三、診斷標準
典型病例可見於較明確的鏈球菌感染後1～3周出現血尿、蛋白尿、水腫、尿少、高血壓，有關鏈球菌培養、ASO陽性、C3下降對診斷有重要意義。臨床表現不典型者，必要時做腎穿刺檢查。
四、鑑別診斷
（1）發熱性一過性蛋白尿：各種原因的高熱均可導致蛋白尿，不伴有水腫和高血壓，可伴有血尿，隨熱退，蛋白尿消失。其發生機理與高熱時腎臟血流動力學改變有關。
（2）急性泌尿系感染：急性泌尿系感染時，有全身及局部感染的表現，如發熱、尿路刺激征、尿中出現大量白細胞甚至白細胞管型、尿細菌學培養陽性，且抗感染治療有效等均有助於鑑別。
（3）其他病原感染後急性腎炎：除鏈球菌以外的其他病原菌如細菌（肺炎球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、梅毒等）、病毒（如B肝病毒、某些流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等）、螺鏇體、支原體等均可引起急性腎炎綜合徵。臨床常見的感染性心內膜炎時出現急性腎炎綜合徵。其原發病有各自特點，可以之鑑別。
（4）IgA腎病：約1/5IgA腎病患者呈急性腎炎綜合徵表現。此病多於前驅感染後數小時或1～3天內出現肉眼血尿或伴有蛋白尿，鏈球菌培養陰性，ASO滴度不高，血補體正常，部分患者血IgA升高。病程反覆發作，診斷困難者，需腎穿刺明確診斷。
隱匿性腎小球腎炎（5）系膜毛細血管性腎炎：本病常有前驅呼吸道感染史及鏈球菌感染史，ASO滴度升高及低補體血症，起病與急性腎炎極其相似。若病程無自愈傾向，明顯的蛋白尿，低補體血症持續超過2個月不恢復，應考慮本病並及時腎活檢。
（6）急進性腎炎：發病過程與急性腎炎相似，但其進行性少尿至無尿，進行性腎功能減退短期內至尿毒症。若急性腎炎綜合徵病程超過1個月不緩解，應及時腎活檢除外本病。
（7）全身系統性疾病腎損害：如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、小血管炎、冷球蛋白血症等，可呈急性腎炎綜合徵表現，但尚有其他系統受累表現，可以資鑑別。
辨證
腎臟知識2 風熱外襲水濕停聚證：發熱重，惡寒輕，咽痛，咳嗽，繼而面浮肢腫，小便短赤，舌質紅，苔薄黃，脈浮數或滑數。
3 濕毒侵淫濕熱壅盛證：肌膚瘡瘍，甚則潰爛，發熱惡風，口乾便秘，面浮肢腫，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。
4 脾腎陽虛水濕浸漬證：神疲肢冷，腰酸乏力，納少便溏，脘腹脹滿，胸悶氣短，腰以下腫甚，按之凹陷不復，舌淡，苔白膩，脈沉滑或沉弱。
5 肝腎陰虛膀胱濕熱證：口乾咽燥，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便短澀灼熱，尿血，舌紅少苔或苔薄黃，脈沉細。
臨床上還可見到如氣虛血瘀，水氣凌心，瘀濁互結等他證或證候兼雜相見，可根據臨床情況辨證選方。
治療
腎臟知識1．辨證論治
1．1 風寒外襲風水泛濫證
治法：疏風散寒宣肺利水
方藥：越婢加術湯合五皮飲加減。
1．2 風熱外襲水濕停聚證
治法：疏風清熱宣肺利水
方藥：銀翹散合五皮飲加減。
1．3 濕毒侵淫濕熱壅盛證
治法：清熱解毒利濕消腫
方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。
1．4 脾腎陽虛水濕浸漬證
治法：健脾補腎溫陽利水
方藥：實脾飲合真武湯加減。。
1．5 肝腎陰虛膀胱濕熱證
治法：滋補肝腎清熱利濕
方藥：六味地黃丸合小薊飲子加減。
二、西醫治療
1 一般治療：急性起病後應臥床休息，直至肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復正常，血肌酐恢復正常後，方可輕微活動，但要密切隨診，若病情變化，仍需繼續臥床休息。飲食應注意給予適當蛋白，1g/kg/d，限制過於嚴格或增加攝入均不利於腎臟的恢復。有水腫及高血壓者應注意給予低鹽（2～3g/d）甚至無鹽飲食；對於水腫且尿少者，應嚴格限制水的攝入。部分患者還需低鉀飲食。另外應攝入富含維生素的飲食。
腎臟食知識三、對症治療
1利尿：經限制水、鹽攝入後，仍水腫嚴重甚至因水鈉瀦留導致心衰者，應使用利尿劑。可選用噻嗪類利尿藥，但對於GFR<25ml/min時，應選用袢利尿劑，如速尿、丁脲胺。其中速尿的劑量可用至400～1000mg/d，一般不超過400mg/d，大劑量使用時應注意其耳毒性和腎損害。還可使用小劑量的多巴胺以解除血管痙攣而利尿。避免使用汞利尿劑、滲透性利尿劑和保鉀利尿劑。
2降壓：積極而適當的降壓有利於增加腎血流量，改善腎功能，減少心腦血管病合併症的發生。利尿劑的使用可降低容量負荷，從而降低血壓，還可選用鈣離子拮抗劑，如絡活喜，α受體拮抗劑如哌唑嗪，一般不需使用轉換酶抑制劑，必要時可靜脈點滴酚妥拉明或硝普鈉，可快速降壓，防治高血壓腦病的發生。
3降血鉀：首先應控制高鉀飲食的攝入，使用排鉀利尿藥如速尿，糾正酸中毒靜點碳酸氫鈉，予葡萄糖加胰島素，口服離子交換樹脂，若上述措施均無效時，應緊急血液透析或腹膜透析。
4控制心衰：因其發生主要是容量負荷增加，故利尿降壓是首選措施。可靜點硝普鈉或酚妥拉明。必要時行血液濾過。
飲食調養
水果腎小球腎炎一般簡稱為腎炎，有急性、急進性和慢性腎炎之分。急性腎炎起病急，病程短，以血尿、蛋白尿、尿少甚至氮質血症、水腫及高血壓等為主要症狀；急進性腎炎臨床表現與急性腎炎相似，但症狀較重；慢性腎炎病程長，多有不同程度的腎功能損害，有蛋白尿、鏡下血尿、水腫、高血壓等表現，晚期病人可出現腎功能衰竭。
（一）飲食原則
1．蛋白質的攝入應根據病情而定。若病人有腎功能不全、氮質血症時，應限制蛋白質攝入，如尿素氮超過60mg％時，每日蛋白質供給量以公斤體重0．5克攝入，並採用牛奶、雞蛋等高生物價蛋白質，以減輕腎臟排泄氮質的負擔；若有嚴重腎功能不全、氮質血症時，須進一步減少蛋白質攝入，為減少主食中非必需胺基酸的攝入，可用玉米澱粉、藕粉、麥澱粉等代替主食；若無上述情況或病情好轉時，可逐漸增加蛋白質攝入量，每日每公斤體重可供給蛋白質1克。
2．碳水化合物和脂肪攝入，一般可不加限制。要保證充足熱量供給。
3．有浮腫及高血壓症狀的病人，應依病情分別採用少鹽、無鹽或少鈉食品。少鹽是指每日食鹽攝入量低於3克；無鹽是指每日膳食中不加食鹽，也不食用含食鹽食物；少鈉食是指每日膳食含鈉量最高不超過1000毫克，除食鹽外，含鈉高（如鹼）的食物也要加以控制。
4．有持續少尿伴高血鉀的患者，要避免含鉀量高的食品，如水果及各種果汁等。
5.保證富含維生素A、B族維生素、維生素C的食物供給,特別是新鮮蔬菜及水果應儘量多食。
