全解
>第一節脅痛痛【概說】
一、概念脅痛是一側或兩側脅肋部位疼痛為主要表現的病證。“腋以下謂之脅，其骨為肋”二、沿革（一）《內經》明確指出脅痛屬肝膽病變。（二）後世醫家對脅痛認識逐趨完善。三、討論範圍多見於現代醫學急慢性肝炎、膽囊炎、膽石症、胰腺炎、神經官能症、肋間神經痛、軟組織挫扭傷及部分胸膜炎。黃疸型肝膽疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症雖伴見脅痛，但病情複雜，宜參照有關篇章辨治。【病因病機】
一、病因1．情志不遂——肝鬱氣滯——絡脈失和2．跌仆損傷——瘀血停留——阻塞脅絡3．飲食所傷——積濕生熱——肝膽失疏4．外感濕熱——邪郁少陽——經氣失疏5．勞欲久病——陰血不足——肝絡失養二、病機（一）基本病機為肝絡失和，病理變化有“不通則痛”與“不榮則痛”之分。（二）病理因素以氣滯、濕熱、血瘀為主，三者常以氣滯為先，各種病理因素常相互兼夾，相為因果。（三）病位以肝膽為主，可涉及脾胃、腎。（四）病理性質有虛實之別，然以實證屬多。情志不遂——肝鬱氣滯跌仆損傷——瘀血停留飲食所傷——積濕生熱外感濕熱——邪郁少陽daozhi氣滯、血瘀、濕熱內蘊肝膽絡脈失疏（實證）daozhi脅痛勞欲久病——陰血不足肝膽絡脈失養（虛證）daozhi脅痛【診查要點】
一、診斷依據（一）以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現。（二）可兼胸悶、腹脹、噯氣、急躁、易怒、口苦納呆等症。（三）常用情志失調、跌仆損傷、飲食不節、外感濕熱或勞欲久病等病史。二、病證鑑別：與懸飲鑑別。懸飲脅痛為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸時疼痛加重，喜向病側睡臥，患側脅間飽滿，叩扣濁音，或兼發熱，一般不難鑑別。三、相關檢查。檢測肝功能以了解肝損害情況；檢測肝炎病毒指標，有助於肝炎的診斷和分型。B超、CT、MRI是肝膽結石、肝硬化、膽囊炎、脂肪肝等疾病重要診斷依據，血脂、血漿蛋白等是脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。血脂甲球蛋白、鹼性磷酸酶等是篩查肝膽腫瘤的參考依據。【辨證論治】
一、辨證要點（一）辨在氣在血氣鬱多見脹痛，痛處不定，症狀波動與情緒有關；血瘀多見刺痛，痛處不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜痛甚。（二）辨屬虛屬實實證以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。二、治療原則以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血，清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。三、證治分類（一）肝氣鬱結證1．症狀主症：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。兼症：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。2．病機：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。3．治法：疏肝理氣。4．代表方：柴胡疏肝散加減。5．常用藥：柴胡、枳殼、香附、川棟子——疏肝理氣止痛白芍、甘草——養血柔肝，緩急止痛川芎、鬱金——活血行氣通絡6．加減：脅痛甚，可加青皮、延胡增強理氣止痛之力。氣鬱化火，加山梔、丹皮、黃芩、夏枯草。鬱火傷陰、酌配枸杞、菊花、丹皮、山梔。胃失和降，加半夏、陳皮、鏇復花。（二）肝膽濕熱證1．症狀主症：脅痛脹痛或灼熱疼痛。兼症：口苦口粘，胸悶納呆，噁心嘔吐，小便黃赤，或身目發黃，身熱惡寒。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。2．病機：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。3．治法：清熱利濕。4．代表方：龍膽瀉肝湯加減。5．常用藥龍膽草——清利肝膽濕熱山梔、黃芩——清肝瀉火川棟子、枳殼、延胡索——疏肝理氣止痛澤瀉、車前子——滲濕清熱6．加減兼發熱、黃疸，加茵陳、黃柏。腹脹便溏，加大黃、芒硝。砂石滯膽，加金錢草、海金砂、鬱金、硝石礬石散。嘔吐蛔蟲、烏梅丸安蛔，再予驅蟲。（三）瘀血阻絡證1．症狀主症：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。兼症：脅下或見症塊。舌脈：舌質紫暗，脈沉澀。2．病機：瘀血停著，肝絡痹阻。3．治法：祛瘀通絡。4．代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。5．常用藥：當歸、川芎、桃仁、紅花——活血化瘀，消腫止痛。柴胡、枳殼——疏肝理氣止痛。五靈脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通絡、去瘀生新。6．加減：跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結止痛。脅下積塊，酌加三棱、莪術、地鱉蟲破瘀散結消積，或配用鱉甲煎丸。（四）肝絡失養1．症狀：主症：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。兼症：口乾咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。舌脈：舌紅少苔，脈細弦數。2．病機：肝腎陰虧，精血耗傷。3．治法：養陰柔肝。4．代表方：一貫煎加減。5．常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬——滋陰柔肝。當歸、白芍、甘草——養血柔肝、緩急止痛。川棟子、延胡索——理氣和絡止痛。6．加減：心煩不寐，加酸棗仁、炒梔子、合歡皮。頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地。陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。【預防調護】
一、預防調節情志，保持心情舒暢；調理飲食，勿過食甘肥辛辣酒熱；避免外邪，防止濕熱乘客；增強體質，避免外傷。二、調護已患脅痛者注意休息，防止過勞；飲食清淡，忌食甘肥酒熱；舒達情志，以使肝氣流暢；積極治療，促使早日康復。【結語】
一、脅痛是以一側或兩側脅肋疼痛為主的病證。二、病因有情志不遂，跌仆損傷，飲食不節，外感濕熱，勞欲久病。基本病機為肝絡失和，實證為肝氣鬱結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡，不通則痛；虛證為陰血不足，肝絡失養，不榮則痛。病位主要在肝膽，與脾胃腎相關。三、辨證應辨在氣、在血，屬虛屬實。治療以“通則不痛”為原則，實者理氣、活血、清熱化濕通絡；虛者滋陰柔肝，補中寓通。四、臨證常分肝氣鬱結、肝膽濕熱、瘀血阻絡、肝絡失養四個證型治療，各證型之間可以兼夾轉化。【臨證備要】
一、脅痛治療宜疏肝柔肝並舉，以防辛燥劫陰之弊。二、辨證結合辨病，配合針對性藥物。黃疸疸
【概說】
一、概念黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要症狀的病證，其中尤以目睛黃染為主要特徵。。二、沿革（一）《內經》提出黃疸病名與主症，但未進行分類。（二）《金匱》分立“五疸”，對病機、症狀進行探討，並創製茵陳蒿湯等方劑治療。（三）《傷寒微旨論》詳述了陰黃證治，《衛生寶鑑》將陽黃與陰黃辨證施治系統化。三、名詞解釋：陽黃、陰黃、急黃、膽黃、瘟黃。四、討論範圍本病證與現代醫學“黃疸”含義相同。臨床常用於急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石症等疾病。【病因病機】
一、病因（一）外感濕熱、疫毒外感濕熱——內蘊中焦，壅塞肝膽外感疫毒——熱毒熾盛，內及營血（二）內傷飲食、勞倦酒熱甘肥飲食不潔daozhi脾運失職，積濕蘊熱饑飽生冷勞倦太過病後傷正daozhi脾陽受損，寒濕內生（三）病後續發脅痛、症積或其它疾病daozhi瘀血阻滯，濕熱殘留二、病機（一）病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。（二）病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內蒙心竅。（三）主要病機為濕邪（濕熱為主）困遏脾胃：壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。（四）病理表現有濕熱和寒濕兩端。（五）病理轉化：陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉化。【診查要點】
一、診斷依據（一）目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特徵。（二）常伴食慾減退，噁心嘔吐，脅痛腹脹等症狀。（三）常有外感濕熱疫毒，內傷酒食不節，或有脅痛、癥積等病史。二、病證鑑別（一）黃疸與萎黃黃疸與萎黃都有皮膚發黃的表現，但二者病因病機與症狀特點不一。黃疸發病與感受外邪、飲食勞倦或病後有關，其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其症狀以目睛黃染為特點，小便色黃。萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病後失血有關，其病機為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養；其主症為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等症狀。（二）陽黃與陰黃臨證應根據黃疸的色澤，並結合症狀、病史予以辨別。陽黃黃色鮮明，發病急，病程短，常伴身熱，口乾苦、舌苔黃膩、脈象弦數。急黃為陽黃之重症，病情急聚，疸色如金，兼見神昏、發斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長、病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。三、相關檢查血清總膽紅素能準備地反映黃疸的程度，結合膽紅素、非結合膽紅素定量對鑑別黃疸類型有重要意義。總膽紅素、非結合膽紅素增高見於溶血性黃疸，總膽紅素、結合膽紅素增高見於阻塞性黃疸，而三者均增高見於肝細胞性黃疸。尿膽紅素及尿膽原檢查亦有助鑑別。此外，肝功能、肝炎病毒指標、B超、CT、MRI、胃腸鋇餐檢查、消化道纖維內鏡、逆行胰膽管造影、肝穿刺活檢均有利於確定黃疸的原因。【辨證論治】
一、辨證要點黃疸的辨證，應以陰陽為綱，陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重於濕、濕重於熱、膽腑鬱熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血瘀。臨證應根據黃疸的色澤，結合病史、症狀，區別陽黃與陰黃。二、治療要點黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。化濕可以退黃，濕熱當清熱化濕，必要時還應通利腑氣；寒濕應健脾溫化。利小便，主要通過淡滲利濕，達到退黃的目的。《金匱要略》說：“諸病黃家，但利其小便。”急黃熱毒熾盛，邪入心營者，又當以清熱解毒，涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養血，利濕退黃。（一）陽黃1．熱重於濕證（1）症狀：主症：身目俱黃，黃色鮮明。兼症：發熱口渴，或見心中懊忄農，腹部脹悶，口乾而苦，噁心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數。（2）病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。（3）治法：清熱通腑，利濕退黃。（4）代表方：茵陳蒿湯加減。（5）常用藥：茵陳蒿——清熱利濕退黃之要藥；梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英——清熱瀉下；茯苓、滑石、車前草——利濕清熱（6）加減：如脅痛較甚，可加柴胡、鬱金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；如熱毒內盛，心煩懊，可加黃連、龍膽草、以增強清熱解毒作用；如噁心嘔吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。2．濕重於熱證（1）症狀：主症：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。兼症：頭重身困，胸脘痞滿，食慾減退，噁心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。舌脈：脈象濡數或濡緩。（2）病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢於肌膚。（3）治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。（4）代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。（5）常用藥：藿香、白蔻仁、陳皮——芳香化濁，行氣悅脾；茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹——利濕熱退黃。（6）加減：如濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等症較著，加蒼朮、厚朴、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。如邪郁肌表，寒熱頭痛，宜先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱，利濕退黃，藥如麻黃、藿香疏表化濕，連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒，甘草和中。3．膽腑鬱熱證（1）症狀主症：身目發黃，黃色鮮明。兼症：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽乾，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數。（2）病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失泄，膽汁泛溢肌膚。（3）治法：疏肝泄熱，利膽退黃。（4）代表方：大柴胡湯加減。本方有疏肝利膽，通腑泄熱的作用，適用於肝膽失和，胃腑結熱之證。（5）常用藥：柴胡、黃芩、半夏——和解少陽，和胃降逆；大黃、枳實——通腑泄熱；鬱金、佛手、茵陳、山梔——疏肝利膽退黃；白芍、甘草——緩急止痛。（6）加減：若砂石阻滯，可加金錢草、海金砂、玄明粉利膽化石；噁心嘔逆明顯，加厚朴、竹茹、陳皮和胃降逆。4．疫毒熾盛證（急黃）（1）症狀主症：發病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚搔癢。兼症：高熱口渴，脅痛腹滿，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。舌脈：舌質紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數。（2）病機：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內陷心肝。（3）治法：清熱解毒，涼血開竅。（4）代表方：《千金》犀角散加味。（5）常用藥：犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮——清熱涼血解毒；茵陳、土茯苓——利濕熱清退黃。（6）加減：如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；如動風抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄風止痙；如衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，並另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。（二）陰黃1．寒濕阻遏證（1）症狀：主症：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙燻。兼症：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。（2）病機：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失於疏泄，膽汁外溢肌膚。（3）治法：溫中化濕，健脾和胃。（4）代表方：茵陳術附湯加減。本方溫化寒濕，用於寒濕阻滯之陰黃。（5）常用藥：附子、白朮、乾薑——溫中健脾化濕；茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓——利濕退黃。（6）加減：若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼朮、厚朴、半夏、陳皮。若濕濁不清，氣滯血結，脅下癥結疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散。2．脾虛濕滯證（1）症狀：主症：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。兼症：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。舌脈：舌質淡、苔薄，脈濡細。（2）病機：黃疸日久，脾失健運，氣血虧虛，濕滯殘留。（3）治法：健脾養血，利濕退黃。（4）代表方：黃芪建中湯加減。本方可溫中補虛，調養氣血，適用於氣血虧虛，脾胃虛寒之證。（5）常用藥：黃芪、桂枝、生薑、白朮——益氣溫中；當歸、白芍、甘草、大棗——補養氣血；茵陳、茯苓——利濕退黃。（6）加減：如氣虛乏力明顯者，應重用黃芪，並加黨參，以增強補氣作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧，脈細而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補血養心。（三）黃疸消退後的調治黃疸消退，仍須根據病情繼續調治。1．濕熱留戀證症狀：脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中乾苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數。病機：濕熱留戀，余邪未清。治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。常用藥：茵陳、黃芩、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼朮、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。2．肝脾不調證症狀：脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調，舌苔薄白，脈來細弦。病機：肝脾不調，疏運失職。治法：調和肝脾，理氣助運。代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重於疏肝理氣，用於肝脾氣滯者；後方偏重於調養肝脾，用於肝血不足，脾氣虧虛者。常用藥：當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、鬱金養血疏肝；黨參、白朮、茯苓、山藥益氣健脾；陳皮、山楂、麥芽理氣助運。3．氣滯血瘀證症狀：脅下結塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。病機：氣滯血瘀，積塊留著。治法：疏肝理氣，活血化瘀。代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥：柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化瘀。並服鱉甲煎丸，以軟堅消積。【預防調護】
黃疸要針對不同病因予以預防。要講究衛生，避免不潔食物，注意飲食節制，勿過嗜辛熱甘肥食物，應戒酒類飲料。對有傳染性的病人，從發病之日起至少隔離30-45天，並注意餐具消毒。注射用具及手術器械宜嚴格消毒，避免血液製品的污染，防止血液途徑傳染。注意起居有常，不妄作勞，順應四時變化，以免正氣損傷，邪氣乘襲。有傳染性的黃疸病流行期間，可進行預防服藥。本病的調護，在發病初期，急黃患者須絕對臥床，恢復期和轉為慢性久病患者，可適當參加體育活動。保持心情愉快舒暢，有助於病情康復。進食富於營養而易消化的飲食，以補脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱，礙脾運化。密切觀察脈證變化，若出現黃疸加深，或出現斑疹吐衄，神昏痙厥，應考慮熱毒耗陰動血，邪犯心肝，屬病情惡化之兆；如出現脈象微弱欲絕，或散亂無根，神志恍惚，煩躁不安，為正氣欲脫之徵象，均須及時救治。【結語】
黃疸以是目黃、身黃、小便黃為主要症狀的病證，目睛黃染為本病重要特徵。病因有外感濕熱疫毒和內傷飲食勞倦或它病續發。病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，以但以濕邪為主。濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄不利，膽汁泛溢，是黃疸形成的主要病機。黃疸的辨證應以陰陽為綱，治療大法為化濕邪、利小便。陽黃當清化，熱重於濕證予清熱通腑，利濕退黃；濕重於熱證予利濕化濁運脾，佐以清熱；膽腑鬱熱證予疏肝泄熱，利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃，是陽黃中的危急重症，治療當以清熱解毒，涼營開竅為主。陰黃應以溫化寒濕，如脾虛濕滯，宜健脾利濕。黃疸消退後仍應調治，以免濕邪不清，肝脾未復，導致黃疸復發，甚或轉成症積、鼓脹。【臨證備要】
1．臨證時，除根據黃疸的色澤、病史、症狀，辨別其屬陰屬陽外，尚應進行有關理化檢查，區分肝細胞性、阻塞性或溶血性黃疸等不同性質，明確病毒性肝炎、膽囊炎、膽結石、消化道腫瘤等疾病診斷，以便採取相應的治療措施。2．注意病程的階段性與病證的動態變化。在黃疸的治療過程中，應區別病證偏表與偏里、濕重與熱重、陽證與陰證。陽黃有短、明、熱的特徵，即病程短，黃色鮮明，有煩熱、口乾、舌紅、苔黃等熱象；陰黃有長、暗、寒、虛的特徵，即病程較長，黃色晦暗，常有納少、乏力、便溏、心悸、氣短等虛象和肢冷、畏寒、苔白、舌淡等寒象。應及時掌握陰黃與陽黃之間的轉化。3．關於大黃的套用。陽黃常選用茵陳蒿湯、梔子大黃湯及大黃硝石湯等方劑，此類方劑中均有大黃，吳又可謂“退黃以大黃為專功”。茵陳與大黃協助同使用，退黃效果更好。大黃除有清熱解毒、通下退黃作用外，且有止血消瘀化癥之功，不僅在急性黃疸型肝炎時可用大黃，即使慢性肝炎或肝硬化出現黃疸，亦可配伍使用大黃。4．關於淤膽型肝炎的診斷治療：淤膽型肝炎主要是以肝內膽汁淤積為特徵的肝臟疾患，較常見的有病毒性、藥物性、酒精中毒性、妊娠性、復發性等淤膽型肝炎，其病機特點為痰濕瘀結，肝膽絡脈阻滯。本病可出現於陽黃或陰黃之中，初期多屬陽黃，系濕熱與痰瘀蘊結，膽汁泛溢；後期多屬陰黃，為寒濕痰瘀膠結，正氣漸損。治療在參照黃疸病辨證施治的基礎上，常加入活血行瘀、化痰散結、利膽通絡之品。此外，黃疸日久不退，只要熱象不顯著，即可酌加桂枝（或肉桂）、乾薑、附子等溫通之品。有助於化痰濕，通膽絡，退黃疸。正虛者宜加入補氣健脾、養肝益腎藥物，以扶正達邪。附：萎黃一、病證特點為肌膚淡黃乾萎無光澤：兩目不黃，小便色清；兼有氣血虧虛症狀。二、病因病機：蟲積食滯或失血、久病，導致脾土虛弱，氣血衰少，肌膚失養。三、治法方藥：調理脾胃，益氣補血，黃芪建中湯或人參養營湯加減。積聚聚
【概說】
一、概念：積聚是腹內結塊，或痛或脹的病證。積屬有形，結塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為髒病；聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。二、歷史沿革：（一）．《內經》首先提出積聚的病名。《靈摳?五變》篇說：“人之善病腸中積聚者，……如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”（二）．後世不斷明確積與聚在病理及臨床表現上的區別。《難經?五十五難》指出“積者五臟所生，聚者六腑所成。”《金匱?五臟風寒積聚病》進一步說明，“積者，髒病也，終不移；聚者，腑病也，發作有時。”仲景所制鱉甲煎丸、大黃廑蟲丸至今仍為治療積聚的臨床常用方劑。《景岳全書?積聚》篇認為積聚治療不過四法，“曰攻曰消曰散曰補，四者而已”，並創製了化鐵丹、理陰煎等新方。（三）．根據積聚的臨床特徵，提出分期治療的原則，同時重視綜合治療。《醫宗必讀?積聚》篇則提出了積聚分初、中、末三個階段的治療原則。《千金方》、《外台秘要》、《醫學入門》等醫籍，在治療上不但採用內服藥物，而且還注意運用膏藥外貼、藥物外熨、針灸等綜合療法，使積聚的辨證施治內容益加豐富。（四）．根據積聚臨床特點，也有較多的名稱：“症瘕”、“癖塊”、“痃癖”、“痞塊”三、討論範圍現代醫學中，凡多種原因引起的肝脾腫大，腹腔及盆腔腫瘤等，多屬“積”之範疇，胃腸功能紊亂、痙攣，幽門梗阻等，則與“聚”關係較為密切。【病因病機】
一、病因：（一）．情志失調：情志抑鬱——肝氣不舒——氣滯血瘀（二）．飲食所傷酒食不節饑飽失宜恣食肥厚生冷脾運失健—食滯、痰氣、蟲積——聚證痰濁氣血搏結——積證（三）．感受寒濕：寒濕侵襲——脾陽不運——濕痰內聚，氣血瘀滯（四）．病後所致：黃疸病後——濕邪留戀，氣血阻滯；久瘧不愈——濕痰凝滯，脈絡痹阻；感染血吸蟲——肝脾不和，氣血凝滯；久瀉、久痢之後——脾氣虛弱，營血運行澀滯二、病機（一）病機關鍵是氣滯血瘀：本病病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等，其間又往往交錯夾雜，相互並見，而終致氣滯血瘀。（二）．病位在肝脾：（三）．病理性質初起多實，日久則虛實錯雜：本病初起——邪氣壅實，正氣未虛——多屬實；積聚日久——病勢較深，正氣耗傷——虛實夾雜；病至後期——氣血衰少，體質羸弱——正虛為主。（四）病理演變：一般預後良好。少數聚證日久不愈，可以由氣入血轉化成積證。積聚的病理演變，與血證、黃疸、臌脹等病證有較密切的聯繫。情志失調飲食不節感受寒濕病後daozhi肝脾失調寒邪痰濁濕熱食滯蟲積與氣血互結氣機阻滯聚證氣滯血結積證【診查要點】
一、診斷依據(一).腹腔內有可捫及的包塊。（二）常有腹部脹悶或疼痛不適等症狀。（三）常有情志失調、飲食不節、感受寒邪或黃疸、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。二、病證鑑別（一）.積聚與痞滿的鑑別痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺症狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內結塊，或痛或脹，不僅有自覺症狀，而且有結塊可捫及。（二）.癥積與瘕聚的鑑別癥就是積，癥積指腹內結塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為髒病，形成的時間較長，病情一般較重；瘕即是聚，瘕聚是指腹內結塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史較短，病情一般較輕。三、相關檢查（一）瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎症、痙攣、梗阻等病變。依據病史、症狀、體徵大致可做出診斷，必要時可配合腹部X片、B超等檢查。（二）癥積多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結核，必須結合B超、CT、核磁共振、X片、病理組織活檢及有關血液檢查，以明確診斷。如積塊日趨腫大，堅硬不平，應排除惡性病變。【辨證論治】
一、診治要點：——辨其虛實之主次聚證多實證。積證初起，正氣未虛，以邪實為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實正虛，後期日久，瘀結不去，則正虛為主。二、治療原則：（一）聚證多實，治療以行氣散結為主。（二）積證治療宜分初、中，末三個階段：積證初期屬邪實，應予消散；中期邪實正虛，予消補兼施；後期以正虛為主，應予養正除積。《醫宗必讀?積聚》曾指出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”（三）治療上始終要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過用。三、證治分類（一）聚證1．肝氣鬱結證（1）症狀：主症：腹中結塊柔軟，攻竄脹痛，時聚時散，兼症：脘脅脹悶不適，舌苔脈象：苔薄，脈弦等。（2）證機概要：肝失疏泄，腹中氣結成塊。（3）治法：疏肝解郁，行氣散結。（4）方藥：逍遙散、本香順氣散（《沈氏尊生書》木香、青皮、橘皮、甘草、枳殼、川朴、烏藥、香附、蒼朮、砂仁、桂心、川芎）加減。前方疏肝解郁，健脾養血，適用於肝氣鬱結，脾弱血虛者；後方疏肝行氣，溫中化濕，適用於寒濕中阻，氣機壅滯者。（5）常用藥：柴胡、當歸、白芍、甘草、生薑、薄荷——疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、鬱金、台烏藥——行氣散結。（6）加減：如脹痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪術活血化瘀。如寒濕中阻，腹脹、舌苔白膩者，可加蒼朮、厚朴、陳皮、砂仁、桂心等溫中化濕。2．食滯痰阻證（1）症狀：主症：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼症：便秘，納呆，舌苔脈象：舌苔膩，脈弦滑等。（2）證機概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結而成塊。（3）治法：理氣化痰，導滯通便。（4）方藥：以六磨湯（《證治準繩》沉香、木香、檳榔、烏藥、枳實、大黃）為主方。本方行氣化痰，導滯通便，適用於痰食交阻，脘腹脹痛，胸悶氣逆，大便秘結之證。（5）常用藥：大黃、檳榔、枳實——導滯通便；沉香、木香、烏藥——行氣化痰。（6）加減：如脹痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理氣止痛。如兼瘀象者，加玄胡、莪術活血化瘀。如寒濕中阻，腹脹、舌苔白膩者，可加蒼朮、厚朴、陳皮、砂仁、桂心等溫化藥物。（二）積證1．氣滯血阻證（1）症狀主症：腹部積塊，固定不移，脹痛不適，質軟不堅兼症：胸脅脹滿，舌苔脈象：舌苔薄，脈弦，舌有紫斑或紫點。（2）證機概要：氣滯血阻，脈絡不和，積而成塊。（3）治法：理氣消積，活血散瘀。（4）方藥：金鈴子散合失笑散加減。前方偏於行氣活血止痛，適用於瘕積氣滯血阻，疼痛不適者；也可選用大七氣湯，本方重在祛寒散結，行氣消瘀，適用於症積氣滯血阻兼有寒象者。（5）常用藥：柴胡、青皮、川楝子——行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂——活血散瘀。（6）加減：若兼煩熱口乾，舌紅，脈細弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱。如腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白、脈緩，可加肉桂、吳萸、全當歸等溫經祛寒散結。2．瘀血內結證（1）症狀：主症：腹部積塊明顯，質地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，兼症：形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下。舌苔脈象：舌質紫或有瘀斑瘀點，脈細澀。（2）證機概要：瘀結成塊，正氣漸損，脾運不健。（3）治法：祛瘀軟堅，兼調脾胃。（4）方藥：膈下遂瘀湯加減，酌情配用鱉甲煎丸或六君子湯。膈下逐瘀湯重在活血行氣，消積止痛，為本證的主方；鱉甲煎丸（《金匱要略》）化瘀軟堅，兼顧正氣，如積塊大而堅硬，可配合服用；六君子湯旨在調補脾胃，可與以上兩方間服，達到攻補兼施的目的。常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿活血化瘀消積；香附、烏藥、陳皮行氣止痛；人參、白朮、黃精、甘草健脾扶正。（5）常用藥：當歸、川芎、桃仁、三棱、莪術、石見穿——活血化瘀消積；香附、烏藥、陳皮——行氣止痛；人參、白朮、黃精、甘草——健脾扶正。（6）加減：如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。如痰瘀互結，舌苔白膩者，可加白芥子、半夏、蒼朮等化痰散結藥物。如積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛。3．正虛瘀結證（1）症狀：主症：久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，兼症：飲食減少，肌肉瘦削，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫；舌苔脈象：舌質淡紫，或光剝無苔，脈細數或弦細。（2）證機概要：癥積日久，中虛失運，氣血衰少。（3）治法：補益氣血，活血化瘀。（4）方藥：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補氣益血，化積丸活血化瘀、軟堅消積。（5）常用藥：人參、白朮、茯苓、甘草——補氣；當歸、白芍、地黃、川芎——益血；三棱、莪術、阿魏、瓦楞子、五靈脂——活血化瘀消癥；香附、檳榔——行氣以活血。（6）加減：若陰傷較甚，頭暈目眩，舌光無苔，脈象細數者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛。如牙齦出血、鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽益氣，利水消腫。
【預防調護】
(一)飲食有節，起居有時，注意冷暖，調暢情志，保持正氣充沛，氣血流暢。(二)積聚患者，更要避免飲食過量，忌食生冷油膩，以免寒濕積滯，損傷脾胃。(三)見陰傷出血者，要忌食辛辣酒熱，防止進一步傷陰動血。【結語】
一、概念：積與聚為腹內結塊。區別言之，聚是結塊聚散無常，痛無定處者，病在氣分，屬腑病；積是結塊固定不移，痛有定處者，病在血分，屬髒病。二、病因病機：積聚的病因多與情志、飲食、寒邪及黃疸、蟲毒、瘧疾等病後有關；病機關鍵是氣滯血瘀，病變臟器以肝脾為主。三、辨證治療要點：辨證應區別邪正虛實主次。聚證多實；積證初期以實為主，中期邪實正虛，後期正虛為主。聚證治療主以理氣散結；積證治療初期宜消散，中期消補兼施，後期應養正除積。聚證肝氣鬱結，可用逍遙散、木香順氣丸加減；食滯痰阻者以六磨湯為主方。積證氣滯血阻，以柴胡疏肝散合金鈴子散加減；瘀血內結，以膈下逐瘀湯配合鱉甲煎丸、六君子湯；正虛瘀結，以八珍湯合化積丸治療。【臨證備要】
一.注意兼夾證型癥積按國中末三個階段，可分為氣滯血阻、瘀血內結、正虛瘀結三個證型，但在臨床中，各個證型往往兼有鬱熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現。其中，兼鬱熱、濕熱者尤為多見。至於正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽虛的不同。臨證應根據邪氣兼夾與陰陽氣血虧虛的差異，相應地調整治法方藥。二.明確積聚的性質結合現代醫學檢查手段明確積聚的性質，對治療和估計預後有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證論治的基礎上可選加具有抗病毒、護肝降酶、調節免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調節免疫功能以及實驗篩選和臨床證實有一定抗腫瘤作用的藥物。三.要注意顧護正氣，攻伐藥物不可過用。正如《素問?六元正紀大論》所說：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚證以實證居多，但如反覆發作，脾氣易損，此時需用香砂六君子湯加減，以培脾運中。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。如過用、久用攻伐之品，易於損正傷胃；過用破血、逐瘀之品，易於損絡出血；過用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情。《醫宗必讀?積聚》提出的“屢攻屢補，以平為期”的原則深受醫家重視。四．注意其病機演變部分積聚證反覆發作，氣病及血，血瘀內結，可發展為症積。症積後期常可伴黃疸，或並發鼓脹，或見吐、衄、便血等症。鼓脹脹【概述】
一、概念：臌脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露的病證。“臌”指腹大皮急，其狀如鼓；“脹”指腹部脹滿不適。臌脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現。二、歷史沿革：（一）《內經》首提本病病名。（二）《金匱要略?水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現，與臌脹類似。（三）《諸病源候論》認為發病與感受“水毒”有關。（四）《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機。（五）《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。（六）《景岳全書》又稱本病為“單腹脹”。（七）《醫門法律》認識到癥積日久可致臌脹。（八）《血證論》認為“血臌”的發病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關。三、討論範圍：根據本病的臨床表現，類似西醫學所指的肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營養不良性等多種原因導致的旰硬化腹水形成期。至於其它疾病出現腹水，如結核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現臌脹特徵者，亦當按本篇內容辨證施治，同時結合辨病處理。【病因病機】
一、病因(一)．酒食不節：如嗜酒過度，或恣食甘肥厚膩——釀濕生熱，濕濁內聚，遂成臌脹。（二）．情志刺激：憂思郁怒——傷及肝脾，水濕內停，氣、血、水壅結而成臌脹。（三）．蟲毒感染：蟲(血吸蟲)毒感染——阻塞經隧，氣滯血瘀，清濁相混，水液停聚。（四）．病後續發：如黃疸日久——濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀；症積不愈——氣滯血結，脈絡壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化；久瀉久痢——氣陰耗傷，肝脾受損，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留。二、病機（一）．病位主要在於肝脾，久則及腎：（二）．病理變化為氣血水互結：由於肝脾腎三髒助能失調，氣滯、血瘀、水濕內停，而致形成臌脹。故喻嘉言曾概括地說：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”氣、血、水三者既各有側重，又常相互為因，錯雜為病。（三）．病理性質總屬本虛標實，初期以實為多，後期以虛為主：本虛指肝脾腎三髒的損傷；邪實指氣血水的壅結。一般初起，多為肝脾功能失調，此時正氣損傷不著，病勢較輕，以標實為多。後期肝脾損傷日漸明顯，進而腎氣亦虛。腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利，腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標實往往錯雜互見。（四）本病預後一般較差，治療頗為棘手。病在早期——適當調治，尚可收效。延至晚期——邪實正虛，若復感外邪，病情可致惡化——見神昏譫語、痙厥等嚴重徵象。【診查要點】
一、診斷依據（一）、主症特點：初起脘腹作脹，食後尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。（二）、兼症舌脈：常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。（三）、病史：本病常有酒食不節、情志內傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。二、病證鑑別（一）、臌脹與水腫的鑑別臌脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結於腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體。或下肢先腫，後及全身，每見面色白光白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。（二）、氣臌、水臌、血臌的鑑別腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝鬱氣滯；腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽氣不振，水濕內停；脘腹堅滿，青筋顯露，腹內積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣血水三者常相兼為患，但各有側重，掌握上述特點，有助於辨證。三、相關檢查（一）用超音波探測腹水，了解腹水量。（二）腹腔穿刺液檢查有助於區分漏出液和滲出液，腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結核桿菌豚鼠接種及酶、化學物質測定，均為輔助診斷手段。（三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據。（四）糞檢、皮內試驗、環卵沉澱反應、血清學檢查等可作為血吸蟲感染依據。（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助於腹水原因的鑑別。（六）消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。【辨證論治】
一、辨證要點：（一）.辨虛實、標本之主次。初起——肝脾失調——以邪氣盛實為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對較短。久病——肝脾腎損傷——正虛為主。（二）標實者辨氣、血、水的偏盛1.氣臌：肝鬱氣滯少量腹水，腸腔充氣2.水臌：脾虛濕阻腹水量多，下肢浮腫3.血臌：肝脾血瘀積塊腫大，瘀血征突出標實者（三）本虛尚須辨陽虛與陰虛的不同：脾腎陽虛證：腹大但脹滿不甚，早寬暮急。肝腎陰虛證：腹大脹滿不舒。二、治療要點標實者，分別採用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補脾腎或滋養肝腎法；本虛標實，錯雜並見者，當攻補兼施。三、證治分類（一）．氣滯濕阻證1．症狀：主症：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，兼症：飲食減少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔脈象：舌苔薄白膩，脈弦。2．證機概要：肝鬱氣滯，脾運不健，濕濁中阻。3．治法：疏肝理氣，運睥利濕。4．方藥：柴胡疏肝飲或胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主，適用於胸脅悶脹疼痛較著者；後方以運脾利濕消脹為主，適用於腹脹，尿少，苔膩較著者。5．常用藥：柴胡、香附、鬱金、青皮——疏肝理氣；川芎、白芍——養血和血；蒼朮、厚朴、陳皮——運脾化濕消脹；茯苓、豬苓——利水滲濕。6．加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機；如尿少、腹脹、苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；若神倦，便溏，舌質淡者，宜酌加黨參、附片、乾薑、川椒以溫陽益氣，健脾化濕；如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術、丹參等活血化瘀藥物。（二）．水濕困脾證1．症狀：主症：腹大脹滿，按之如囊裹水，兼症：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔痞脹，得熱則舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔脈象：舌苔白膩，脈緩。2．證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內停。3．治法：溫中健脾，行氣利水。4．方藥：實脾飲。本方有振奮脾陽，溫運水濕的作用，適用於脾陽不振，寒濕內盛之腫脹。5．常用藥：白朮、蒼朮、附子、乾薑——振奮脾陽，溫化水濕；厚朴、木香、草果、陳皮——行氣健脾除濕；連皮茯苓、澤瀉——利水滲濕。6．加減：浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水、止咳平喘；如脅腹痛脹，可加鬱金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡；（三）．水熱蘊結證1.症狀主症:腹大堅滿，脘腹脹急，兼症:煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌苔脈象:舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。2.證機概要：濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水內停。3.治法：清熱利濕，攻下逐水。4.方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿分消丸有清熱化濕，行氣利水作用，適用於濕熱蘊結，脾氣阻滯所致脹滿；茵陳蒿湯清泄濕熱，通便退黃，用於濕熱黃疸。5.常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏——清化濕熱；蒼朮、厚朴、砂仁——行氣健脾化濕；大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石——分利二便。6．加減：小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅。如腹部脹急殊甚，大便乾結，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。（四）．瘀結水留證1．症狀：主症：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下結痛如針刺，兼症：面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣，口乾不欲飲水，或見大便色黑，舌苔脈象：舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀或芤。2．證機概要：肝脾瘀結，絡脈滯澀，水氣停留。3．治法：活血化瘀、行氣利水。4．方藥：調營飲加減。本方活血化瘀、行氣利水，適用於瘀血阻滯，水濕內停之腫脹。5．常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術、鱉甲——化瘀散結；大腹皮——行氣消脹；馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓——化瘀利水。6．加減：脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消癥；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之後，正氣受損，宜用八珍湯或人參養營丸等補養氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血；（五）．陽虛水盛證1．症狀：主症：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，兼症：面色蒼黃，或呈胱白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌脈：舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。2．證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內聚。3．治法：溫補脾腎，化氣利水。4方藥：附於理苓湯或濟生腎氣丸加減。前方由附子理中湯合五苓散組成，有溫陽健脾、化氣利水作用，適用於脾陽虛弱，水濕內停者；濟生腎氣丸即金匱腎氣丸加牛膝、車前子，有溫補腎氣，利水消腫作用，適用於腎陽虛衰，水氣不化者。5．常用藥：附子、乾薑、人參、白朮、鹿角片、葫蘆巴——溫補脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子——利水消脹。6．加減：偏於脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言、納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏於腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補腎陽。（六）．陰虛水停證1．症狀：主症：腹大脹滿，或見青筋暴露，兼症：面色晦滯、唇紫，口乾而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，苔脈：舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。2．證機概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內停。3．治法：滋腎柔肝，養陰利水。4．方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。前方重在滋養腎陰，用於腎陰虧虛，腰酸，低熱，口乾等症。後方養陰柔肝，用於陰虛肝鬱，脅肋隱痛，內熱煩躁，舌結苔少之症。5．常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子——滋養腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須——淡滲利濕。6．加減：津傷口乾明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；齒鼻衄血，加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，症見耳鳴，面赤、顴紅，宜加龜版、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽。【預防調護】
一．宜進清淡、富有營養而且易於消化之食物。因生冷辛辣油膩易損傷脾胃，蘊生濕熱；粗硬食物易損絡動血，故應禁止食用。二．食鹽有凝澀水濕之弊，一般臌脹患者宜進低鹽飲食；腫脹顯著，小便量少時，則應忌鹽。三．怡性適懷，安心休養，避免過勞。四．加強護理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應及時治療。【結語】
一、臌脹以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為其臨床特徵。二、病因為酒食不節，情志失調，蟲毒感染和黃疸、瘢積等病後續發。病理變化屬肝、脾、腎三髒受損，氣、血、水互結為患，而本虛標實，虛實錯雜是本病的主要病理特點。三、辨證治療原則重在分辨虛實標本主次。標實者當辨氣、血、水的偏盛，分別予以行氣、活血，利水或攻逐等法；本虛者當辨陽虛與陰虛之不同，用溫補脾腎或滋養肝腎等法；本虛標實錯雜並見者，宜攻補兼施。四、臌脹晚期，出現出血、昏迷、抽搐、虛脫等危重症者，預後較差，宜積極救治。【臨證備要】
一．關於逐水法的套用：（一）適應證：適用於水熱蘊結和水濕困脾證。（二）用法：牽牛子粉：每次吞服l.5～3克，每天1～2次。或舟車丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服3～6克，每日1次，清晨空腹溫開水送下。控涎丹3～5克，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末：芫花、甘遂、大戟等份，裝膠囊，每服1.5～3克，用大棗煎湯調服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2～3天為1療程，必要時停3～5天后再用。（三）使用注意事項：①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間不可過久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴密觀察：服藥時必須嚴密觀察病情，注意藥後反應，加強調護。一旦發現有嚴重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應停藥，並做相應處理。③明確禁忌證：臌脹日久，正虛體弱；或發熱，黃疸日漸加深；或有消化道潰瘍，曾並發消化道出血，或見出血傾向者，均不宜使用。二．注意祛邪與扶正藥物的配合：根據病情採用先攻後補，或先補後攻，或攻補兼施等方法，扶助正氣，調理脾胃，減少副作用，增強療效。三．臌脹“陽虛易治，陰虛難調”：水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用溫陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型臌脹，溫陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，以達到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品，既有助於通陽化氣，又可防止滋膩太過。四．腹水消退後仍須調治：經過治療，腹水可能消退，但肝脾腎正氣未復，氣滯血絡不暢，腹水仍然可能再起，此時必須抓緊時機，疏肝健脾，活血利水，培補正氣，進行善後調理，以鞏固療效。五．臌脹危重症宜中西醫結合即時處理：肝硬化後期腹水明顯，伴有上消化道大出血、重度黃疸或感染，甚則肝昏迷者，病勢重篤，應審察病情，配合有關西醫搶救方法及時處理。附：變證臌脹病後期，肝脾腎受損，水濕瘀熱互結，正虛邪盛，危機四伏。若藥食不當，或復感外邪，病情可迅速惡化，導致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證侯。1．大出血：驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血餘炭、大黃炭等；若大出血之後，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，並可與“血證篇”互參。2．昏迷：痰熱內擾，蒙蔽心竅，症見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭、便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數，治當清熱豁痰，開竅熄風，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注；若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，症見靜臥嗜睡，語無倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當化痰泄濁開竅，方用蘇合香丸合菖蒲鬱金湯。煎劑中酌選石菖蒲、鬱金、遠志、茯神、天竺黃、陳膽星、竹瀝、半夏等豁痰開閉。熱甚加黃芩、黃連、龍膽草、山梔；動風抽搐加石決明、鉤藤；腑實便閉加大黃、芒硝；津傷，舌質乾紅，加麥冬、石斛、生地。病情繼續惡化，昏迷加深，汗出膚冷、氣促、撮空，兩手抖動，脈細微弱者，為氣陰耗竭，正氣衰敗，急予生脈散、參附龍牡湯以斂陰回陽固脫。頭痛痛
【概述】
一、概念：頭痛——是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。★是一種常見的自覺症狀，頭痛是以症狀命名，頭痛既可單獨出現，亦可並見於多種急慢性疾病中。二、沿革：（一）《內經》中有“首風”“腦風”之名。《素問﹒風論》言“新沐中風，則為首風”,“風氣循風府而上，則為腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，頭痛病因由風寒侵犯所致。並且《內經》中認為，六經病變皆可導致頭痛。指出外感與內傷是導致頭痛發生的主要病因。腦風——因風邪入腦所致，見項背怯寒，腦戶極冷，痛不可忍者。首風——指頭痛因洗頭受風所致，見頭面多汗，惡風頭痛，遇風易發者。（二）《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。如厥陰頭痛：“乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”（三）《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛。根據病因症狀不同而有“傷寒頭痛”、“濕熱頭痛”、“偏頭痛”、“真頭痛”、“氣虛頭痛”、“血虛頭痛”、“厥逆頭痛”等，並補充了太陰頭痛和少陰頭痛。偏頭痛——頭痛偏於一側，或左或右，或連及目齒，其痛暴發劇烈，痛止如常人，又稱“偏頭風”。真頭痛——頭痛劇烈，引腦及巔，手足逆冷至肘膝關節，系寒邪入腦所致，病情多屬危重。厥頭痛——寒邪犯腦所致，病見頭痛劇烈，連及眼齒，治宜溫散寒邪。（四）《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，並引經藥的使用。“頭痛多主於痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“頭痛需用川芎，如不愈各加引經藥。太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細辛，厥陰吳茱萸。”（五）《證治準繩》有頭痛、頭風之分。“醫書多分頭痛、頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易於解散速安也。深而遠者為頭風，其病作止不常，愈後遇觸復發也。皆當驗其邪所以來而治之。”頭風——指病程較長，病情較重，反覆發作的頭痛。（六）《醫林改錯》補充瘀血頭痛。三、討論範圍：頭痛一症範圍甚廣，涉及內、外、神經、精神、五官等各科疾病，本篇重點討論內科疾病以頭痛為主症的疾患。涉及西醫學疾病範圍：（一）顱外疾患：如三叉神經痛、枕神經痛、眼源性頭痛、耳源性頭痛（中耳炎）、鼻源性頭痛（鼻竇炎、副鼻竇炎）、齒源性頭痛等。（二）顱內病變：血管性頭痛（動脈硬化、高血壓腦病）、顱內占位性病變、顱腦損傷等。（三）其他：全身疾病性頭痛（如中暑、中毒）、血管神經性頭痛、以及腦震盪後遣症、神經官能症等。凡表現以頭痛為主症者，均可參考本篇辨證施治。（四）排除：在急性熱病過程中引起的頭痛，如化膿性腦膜炎、流行性腦膜炎、乙型腦炎等急性傳染性疾病，則屬溫熱病範疇；當作別論。【病因病機】
一、病因：（一）．外感：以風為主，多夾它邪致病（二）．內傷：多與情志、體質，飲食和生活起居等有關。1．情志失調：郁怒傷肝，肝氣鬱結，氣鬱化火，肝陽獨亢，上擾頭目而引起頭痛。憂思傷脾，脾失健運，痰濕阻遏，清陽不升，濁陰不降，清陽被蒙。2．久病體虛：患有慢性消耗性疾病，日久體質虛弱，或失血之後，氣血耗傷，不能上榮於腦髓脈絡，或素質陰虛，肝失涵養，肝氣有餘，稍遇情志抑鬱，陽亢於上，擾及頭目，發為頭痛。3．飲食不節：嗜食肥甘，或辛辣炙煿；或饑飽失常，傷及脾胃，運化不健，痰濕內生，上蒙清陽，發生頭痛。4．攝生不當：生活起居失常，如煩勞太過，或房室不節，損傷精氣，精血不足，髓海空虛，或陽氣不足，清陽不升，腦失所養而致頭痛。（三）外傷：外傷跌仆，腦髓受到嚴重震傷，絡脈瘀阻，亦每易導致頭痛。二、病機（一）．外感頭痛因邪氣乘客，經脈阻滯（二）．內傷頭痛，肝病為多，涉及脾腎（三）．頭痛日久，可致瘀阻於絡，絡脈不通（四）．外感頭痛以實為主，內傷頭痛以虛實相兼為多：（五）外傷所致，初期多實，病久則虛實夾雜居多。【診查要點】
一、診斷要點（一）以頭部疼痛為主要臨床表現。（二）頭痛部位可發生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發作形式可分為突然發作，或反覆發作，時痛時止，或緩慢起病。疼痛的持續時間可長可短，可數分鐘、數小時或數天、數周，甚則長期疼痛不已。（三）外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節、病後體虛等病史。二、病證鑑別（一）頭痛與眩暈的鑑別頭痛與眩暈病位皆在頭部，兩證雖多相兼，難以截然區別，但頭痛的病因有外感與內傷的不同，眩暈則以內傷為主。從虛實概念而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛與眩暈的病機雖然均以虛實夾雜為多，相對而言，則頭痛又以偏實為主。（二）頭痛與真頭痛的鑑別常從症狀與體徵、病機、發病特點、理化檢查及與西醫病的關係幾方面加以鑑別：真頭痛：頭痛突發，劇烈，持續不止，伴有嘔吐如噴、頸項強直、抽搐或角弓反張等，起病突然，腦脊液檢查或顱腦CT、MRI異常，臨床常見於：流行性腦炎、蛛網膜下腔出血、高血壓危象、硬膜下出血。三、相關檢查應常規作血壓、血常規等項檢查，必要時可作經顱都卜勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT、或核磁共振等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔疾病所導致者，可作五官科相應檢查。【辨證論治】
一、辨證要點：（一）辨外感、內傷：外感頭痛起病急，病程短，或伴表症；內傷頭痛，病程較長，頭痛反覆發作，時輕時重。（二）辨虛實：一般而言，外感頭痛屬實，內傷頭痛多虛實夾雜，當審其主次。新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢劇烈者屬實；久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發者，多屬虛證。（三）辨輕重：內傷而發者，其痛反覆發作，時輕時重；外感所致者，痛勢較重。四）辨性質重墜或脹痛者，因於痰濕；跳痛者，因於肝火冷感而刺痛者，因於寒厥；隱痛或空痛者，因於氣虛、血虛或肝腎陰虛刺痛不移者，因於瘀血五）辨部位全頭作痛者，多因氣血虧虛或肝腎陰虛；：痛在枕部，連及頸肌，多因外感；痛在巔頂，多因寒厥；痛在兩顳，多因肝火。（六）辨經絡前額及眉棱痛，為邪犯陽明經；巔頂痛，連及眼目，為邪犯厥陰經；後枕痛，下連及項，為邪犯太陽經；兩顳痛，連及耳部，為邪犯少陽經。二、治療原則外感頭痛，治宜疏散祛邪為主；內傷頭痛，治當滋陰養血為要。正如《證治匯補》說：“外感發者，散風而邪自去，內傷發者，養正而風自除。”散風與養血是治療頭痛的兩個重要原則。至於痰、瘀實證，則宜化痰通瘀；肝腎陰虛導致陽亢者，當滋陰潛陽；若肝陽夾痰，血虛肝旺等夾雜證候，宜根據病情參合治之。此外，根據頭痛部位可酌配引經藥物。三、證治分類（一）外感頭痛1．風寒頭痛（1）症狀：主症:頭痛或有拘急收緊感，痛連項背。兼症:惡風畏寒，遇風受寒尤劇，常喜棉巾裹頭，口不渴，或兼鼻塞流清涕。苔脈:苔薄白，脈浮或浮緊。（2）證機概要：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經脈。（3）治法：疏風散寒止痛。（4）方藥：川芎茶調散加減。本方能祛風散寒，主治外感風寒上犯清空而致的頭痛。（5）常用藥：川芎——善行頭目，活血通竅，祛風止痛，為治頭痛之要藥；白芷——芳香通竅，散風止痛；藁本、羌活、細辛、荊芥、防風——疏風解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荊子——質輕上浮，清利頭目，長於疏表祛風止痛。（6）加減：寒邪著，頭痛劇烈，遇寒即發，舌苔白，應加重溫經散寒之品，如川烏、細辛、藁本。頭重痛如裹，肢體困重，濕困清陽，可加獨活、蒼耳子、蒼朮，以祛風除濕。2．風熱頭痛（1）症狀：主症：頭痛如灼，甚則如裂兼症：發熱惡風，面紅目赤，鼻流濁涕，口渴欲飲，便秘溲黃，苔脈：舌紅苔黃、脈浮數。（2）證機概要：風熱外襲，上擾清空，竅絡失和。（3）治法：疏風清熱。（4）方藥：芎芷石膏湯加減。本方功能散風邪，清里熱。主治風熱上犯所致頭痛。（5）常用藥：菊花、薄荷、蔓荊子——辛涼微寒，輕清上浮，疏散風熱，通竅止痛；川芎——活血通竅，祛風止痛；白芷、羌活——散風通竅而止頭痛；生石膏——清熱和絡。（6）加減：?熱甚便秘者，可加制大黃或加黃連上清丸，通腑泄熱，苦寒降火。?如伴鼻流濁涕如膿，鼻根及鼻旁亦痛者，可加蒼耳子、辛荑，以散風除濕清熱，通利肺竅；或加桑白皮、魚腥草瀉肺清熱，或加服藿膽丸以清泄膽熱。3．風濕頭痛（1）症狀：主症：頭痛如裹兼症：肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄舌脈：苔白膩，脈濡（2）證機概要：風濕之邪，上蒙頭竅，困遏中焦。（3）治法：祛風勝濕通竅（4）方藥：羌活勝濕湯加減。本方功用祛風勝濕，用於風濕困遏所致之頭痛。（5）常用藥：羌活、獨活、藁本——長於祛風除濕散寒而止頭痛；川芎——辛溫通竅，活血止痛；白芷、防風、細辛、蔓荊子——均擅祛風勝濕，通竅止通。（6）加減：?噁心、嘔吐者，可加半夏、竹茹、生薑以降逆止嘔；?胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者，可加蒼朮、厚朴、陳皮、藿梗以燥濕寬中，理氣消脹。（二）內傷頭痛1．肝陽頭痛（1）症狀：主症：頭痛而眩，甚或兩側跳痛，常波及巔頂。兼症：心煩易怒，睡眠不寧，面部升火，目赤，口乾苦苔脈：苔薄幹或黃、舌質紅，脈弦有力。（2）證機概要：肝失條達，氣鬱化火，陽亢風動。（3）治法：平肝潛陽。（4）方藥：天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽，主治肝陽上亢，風火上鏇所致的頭痛、眩暈、震顫等病症。（5）常用藥：天麻、石決明、鉤藤——平肝潛陽熄風；珍珠母、龍骨、牡蠣——平肝潛陽，鎮心安神；山梔、黃芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝熱；桑寄生、杜仲、牛膝——補益肝腎，引血下行；益母草、白芍——活血調血，養陰柔肝。（6）加減：?若肝火旺盛，頭痛劇甚，面紅目赤，口苦，脅痛，便秘溲赤，苔黃，脈弦數酌加龍膽草、山梔、夏枯草瀉肝清火，或加服龍膽瀉肝丸。?素體肝腎陰虛或因肝旺陽亢而耗傷肝腎之陰，兩目乾澀，腰膝疫軟無力，舌紅少津，脈細弦等症，可酌加生地、何首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋養肝腎之藥。2．血虛頭痛（1）症狀：主症：頭痛目花，時時昏暈，痛勢隱隱，午後或遇勞則甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少華或萎黃；苔脈：舌淡苔薄白，脈細弱無力。（2）證機概要：氣血不足，營血虧虛，頭竅失榮。（3）治法：滋陰養血。（4）方藥：加味四物湯加減。本方功能養血祛風，清肝明目，用於治療營血內虧，肝風上擾的頭痛、頭暈等病證。（5）常用藥：當歸、生地、白芍、首烏——養血滋陰；人參、白朮、茯苓、黃芪——健脾益氣生血；川芎、菊花、蔓荊子——清利頭目，平肝止痛；五味子、遠志、棗仁——養心安神。（6）加減：?如血不養心，心悸不寐者，配炒棗仁、柏子仁、桂元肉、遠志等養心安神。?若體倦無力，少氣懶言，氣虛明顯者，可加黨參、黃芪、白朮等益氣生血。3．痰濁頭痛（1）症狀：主症：頭痛昏蒙，頭痛而重，如物裹首兼症：時有目眩，胸脘痞悶，噁心泛泛，甚則嘔吐痰涎，納呆苔脈：舌苔白膩，脈滑或弦滑。（2）證機概要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅。（3）治法：化濕祛痰。（4）方藥：半夏白朮天麻湯加減。本方功能健脾祛濕，化痰熄風，主治風痰所致的頭痛、眩暈等病證。（5）常用藥：半夏、陳皮、枳殼、厚朴——健脾化痰，燥濕理氣；白朮、茯苓——健脾化濕；天麻、白蒺藜、蔓荊子——平肝熄風止痛。（6）加減：?如痰濕蘊久化熱，痰熱上薰，口苦，舌苔黃濁，大便不暢者，宜去白朮，加黃芩、竹茹、枳實、膽星等清熱化痰。?若肝胃虛寒，乾嘔吐涎沫，頭痛者，可加吳茱萸、生薑，溫肝和胃而降逆。4、腎精虧虛（1）症狀：主症：頭痛且空，眩暈兼症：耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下苔脈：舌紅少苔，脈細無力。（2）證機概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。（3）治法：養陰補腎，填精生髓（4）方藥：大補元煎加減。本方功能滋補腎陰，可用於腎精虧虛，腎陰不足諸症。（5）常用藥：熟地、枸杞、女貞子——滋腎填精；杜仲、川斷、龜板——補益肝腎；山萸肉——養肝澀精；山藥、人參、當歸、白芍——補益氣血。（6）加減：?若頭痛而暈，頭面轟熱，面頰紅赤，時伴汗出，證屬腎陰虧虛，虛火上炎，去人參，加知母、黃柏，以滋陰泄火，或方用知柏地黃丸。?若頭痛畏寒，面色恍白，四肢不溫，腰膝無力，舌淡，脈細無力，證屬腎陽不足，當溫補腎陽，選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。5．瘀血頭痛（頭痛如刺+瘀血證）(1)症狀:主症：頭痛屢發，經久不愈，痛有定處，固定不移，痛如錐刺。兼症：或有頭部外傷史苔脈：舌質紫或有瘀斑，脈細或細澀。(2)證機概要:跌仆外傷，瘀血阻竅，不通則痛。(3)治法:活血化瘀通絡(4)方藥:通竅活血湯加減。本方重在活血通竅。適用於瘀血內停、經脈不通的瘀血頭痛。(5)常用藥：川芎、赤芍、桃仁、益母草——活血化瘀止痛；當歸——活血養血；白芷、細辛、鬱金——理氣通竅、溫經止痛；全蠍、蜈蚣、僵蠶——善入經絡，鎮痙祛風，搜剔止痛。(6)加減:疼痛甚者，可加全蠍、蜈蚣、地龍、五靈脂、乳香、沒藥等行瘀通絡、搜風定痛之品。若因受寒而誘發或加重，舌苔薄白，舌質淡者，可酌加細辛、桂枝等溫經通絡散寒。
【預防調護】
一、適寒溫，慎起居，參加體育鍛鍊，以增強體質。外感頭痛由於外邪侵襲所致，故平時當順應四時變化，寒溫適宜，外出時應注意保暖，避免風寒外襲。起居定時，參加體育鍛鍊，以增強體質，抵禦外邪侵襲。二、保持精神舒暢。宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。三、加強飲食調理。肝陽上亢者，禁食肥甘厚膩、辛辣發物，以免生熱動風，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進肥甘之品，以免助濕生痰。精血虧虛者，應加強飲食調理，多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各類頭痛患者均應禁食菸酒。【結語】
一、概念：是指因外感六淫、內傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現的一類病證。二、臨床辨證應首先分清外感、內傷，辨清虛實。三、外感頭痛多屬實證，以風邪為主；內傷頭痛有虛有實，或虛實夾雜。四、常見證候為風寒、風熱、肝陽、血虛、痰濁、瘀血等六種。由於病理上的聯繫，有時往往同時具有兩類、三類證候，例如血虛伴有肝陽或肝陽夾有痰濁，甚或又夾雜外感風熱證等。故必須分清標本主次，隨證施治。五、頭痛的預後，因病而異。一般預後良好。外感頭痛若反覆受邪發作，外邪深入風府，可成為頭風，其痛時作時止，遇風或煩勞惱怒則易發作。肝陽頭痛，伴有眩暈、肢麻、風陽痰火上擾，須防發展成中風。若頭痛呈進行性加劇，嘔吐，視力減退，或突然痛甚而手足清冷至節者，病勢危重，預後不良。【臨證備要】
一．結合頭痛部位選用引經藥物：如兩顳部痛用川芎、柴胡，前額頭痛用白芷：眉棱骨捕用蔓荊子，巔頂痛用吳萸；因外感而巔頂痛用藁本；滿頭痛用羌活、防風；頭痛連及項背用葛根。但不可拘泥。二．蟲類藥的套用：凡頭痛久發不愈，痛勢較劇，應適當配用通絡之品：如慢性頭痛相當於部分血管性頭痛、緊張性頭痛，此類頭痛病程長，易反覆，經年難愈，病人可表現為頭部刺痛，部位固定，面色暗滯，舌暗脈澀等症。治療時可在辯證論治的基礎上，選配全蠍、蜈蚣、僵蠶、地龍，地鱉蟲等蟲類藥，以祛瘀通絡，解痙定痛，平肝熄風，可獲良效。蟲類藥可入湯劑煎服，亦可研細末沖服，因其多有小毒，故應合理掌握用量，不可過用。以全蠍為例，入湯劑用3~5克，研未吞服用1~2克，散劑吞服較煎劑為佳，蠍尾功效又較全蠍為勝。亦可將全蠍末少許置於痛側太陽穴，以膠布固定，可止痛。寒邪重者，尚可考慮用生川草烏，但須慎用，先從少量開始，一般用量從1.5克遞增到3克左右，煎藥時間不少於上小時。夾有風痰者，可選用白附子、南星等祛風痰藥。三．因氣虛清陽不升者可用補氣昇陽法：凡頭痛綿綿，遇勞則甚，體倦無力，畏寒，脈細者，藥用黃芪、黨參、白朮、川芎、升麻、柴胡等。但臨床單純氣虛者較少見，辨證時應排除實證後，方可用之。四．如婦女頭痛：發於經期前後，伴有經水不調，痛經等症時，還當結合調理沖任之法治療。補充：1．偏頭痛多以肝經風陽痰火上擾或痰瘀交阻所致：偏頭痛：頭痛偏於一側，或左或右，或連及眼齒，呈間歇性發作，發時痛勢劇烈，痛解則如常人，多始於年青時，又稱“偏頭風”，以實證為主。頭痛呈陣發性，歷時短暫，局部感覺異常，面部肌肉動作時，如咀嚼哭笑等均可引起發作者，可以清肝瀉火、熄風潛陽、化痰、通瘀等法治之。例方：清宮膏2．真頭痛：真頭痛一名，首見於《難經》，在《難經?六十難》中對真頭痛有如下描述：“入連腦者，名真頭痛。”後世王肯堂對此亦有精闢論述：“天門真痛，上引泥丸，旦發夕死，夕發旦死。腦為髓海，真氣之所聚，卒不受邪，受邪則死不治。”說明真頭痛起病急暴，病情危重、預後兇險，若搶救不及時，可迅速死亡。真頭痛相當於現代醫學中因顱內壓升高而導致的，以頭痛為主要表現的各類危重病症，如高血壓危象、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血等病症。3．雷頭風：雷頭風——頭痛如雷鳴，頭面起核，多為濕熱挾痰上沖所致。臨床表現：頭痛如雷鳴——多為濕熱酒毒上攻頭面起核——挾痰上擾腫痛紅赤——熱毒熾盛苔黃膩脈滑數——痰熱之象治法：清熱解毒，除濕化痰方藥：清震湯加味，普濟消毒飲，防風通聖散加減臨床常見於：過敏性蕁麻疹（血管神經性水腫）、頭面部感染。眩暈暈
