【概述】
肛門失禁是排便功能紊亂的一種症狀，患者失去控制排氣、排便的能力。發病率不高，不直接威脅生命，但造成身體和精神上的痛苦，嚴格地干擾了正常生活和工作。
【診斷】
（一）病史
需詢問引起肛門失禁的原因，初起時症狀，目前失禁的嚴重程度，肛直腸部有無手術史、放射史、受傷史。大便習慣，排便次數及糞便質地，有無神經系統、代謝方面的疾病及泌尿系統的疾病等病史。
（二）視診
完全性失禁，視診常見肛門張開呈圓形，或有畸形、缺損、瘢痕，肛門部排出糞便、腸液，肛門部皮膚可有濕疹樣改變。用手牽開臀部，肛管完全鬆弛呈圓形，有時肛管部分缺損瘢痕形成從圓孔處常可看到直腸腔。
不完全失禁肛門閉合不緊，腹瀉時也可在肛門部有糞便污染。
（三）直腸指診
肛門鬆弛，收縮肛管時括約肌及肛管直腸環收縮不明顯和完全消失，如為損傷引起，則肛門部可捫及瘢痕組織，不完全失禁時指診可捫及括約肌收縮力減弱。
（四）內鏡檢查
直腸鏡檢查可觀察肛管部有無畸形，肛管皮膚黏膜狀態，肛門閉合情況。纖維腸鏡檢查可觀察有無結腸炎、克隆病、息肉、癌腫等疾病。可用硬管結腸鏡觀察有無完全性直腸脫垂。
（五）排糞造影檢查
可測定肛管括約肌、肛管、直腸部形態解剖結構，動力學功能狀態的X線鋇劑檢查可觀察有無失禁及其嚴重程度，不隨意漏出大量鋇劑是失禁的標誌。
（六）肛管測壓
可測定內，外括約肌及恥骨直腸肌有無異常。肛門直腸抑制反射，了解其基礎壓、收縮壓和直腸膨脹耐受容量。失禁患者肛管基礎、收縮壓降低，內括約肌反射鬆弛消失，直腸感覺膨脹耐受容量減少。
（七）肌電圖測定
可測定括約肌功能範圍，確定隨意肌不隨意肌及其神經損傷及恢復程度。
（八）肛管超聲（AUS）檢查
近年來套用肛管超聲檢查，能清晰地顯示出肛管直腸黏膜下層、內外括約肌及其周圍組織結構，可協助診斷肛門失禁，觀察有無括約肌受損。Yang(1993)套用AUS檢查肛門失禁38例，23例中17例（74%）發現肛管括約肌有缺損，患者都有肛周肛門直腸或陰道手術史，15例中6例（40%）無外傷史，體檢時常規檢查也未發現肛管括約肌有缺損，套用AUS檢查後才確定括約肌有缺損病變，故此項檢查對肛門失禁較有價值。
【治療措施】
肛門失禁的治療應按發病原因及損傷範圍選用不同的治療方法。肛門失禁如是繼發於某疾病，則需治療原發病灶，如中樞神經系統疾病、代謝性疾病、肛管直腸疾病等，治療原發疾病，肛門失禁有的可治癒，有的可改進。
（一）非手術療法
1.促進排便 治療結直腸炎症，使有正常糞便，避免腹瀉及便秘，避免服用刺激性食物，常用多纖維素食物。
2.肛管括約肌操練 改進外括約肌恥骨直腸肌、肛提肌隨意收縮能力，增加肛門功能。
3.電刺激 常用於神經性肛門失禁。
Caldwell(1963)將刺激電極置於外括約肌內。Hopkinson（1966),Macleod(1979)用塞和肌電計刺激括約肌和盆底肌，使之有規律收縮和感覺反饋，均可改善肛門功能。
(二)手術療法
由於手術損傷和產傷或外力暴力損傷括約肌致局部缺陷。先天性疾病，直腸癌腫術後肛管括約肌切除等則需進行手術治療，可採用括約肌修補術，直腸陰道內括約肌修補術，括約肌摺疊術，皮片移植管成形術，括約肌成形術等。
1.肛管括約肌修補術 目的：將切斷的括約肌兩端瘢痕組織分離、縫合。多用於損傷不久的病例，括約肌有機能部分占1/2者。如傷口感染應在6～12月內修補，以免肌肉萎縮。若就診時間晚，括約肌已萎縮變成纖維組織，則術中尋找及縫合都困難，影響療效。方法：沿瘢痕外側1～2cm處行半環行切口，切開皮膚和皮下組織，將括約肌斷端由瘢痕組織處適當分離，切除瘢痕組織，但括約肌斷端應留少量纖維組織，以便縫合。沿內外括約肌間隙，將內括約肌由外括約肌處分離，並向上分離肛提肌。分離時注意不要損傷黏膜，用兩把組織鉗夾住內、外括約肌的斷端，交叉試拉括約肌的活動度及鬆緊度，合適後將直徑1.5～2cm的肛門鏡塞入肛內，再試拉括約肌。用絲線分別進行端端間斷縫合或重疊縫合內、外括約肌，縫合後取出肛門鏡，最後縫合皮下組織和皮膚，術後應該控制大便3～4d，便後坐浴換藥，保持局部清潔。Marti(1990)曾綜合分析文獻7位作者的401例括約肌修補的結果，成功率達90%。
2.括約肌摺疊術 適用於括約肌鬆弛病例。
⑴肛管前括約肌摺疊術：在肛門前方1～2cm，沿肛緣做一半圓形切口，將皮膚和皮下組織向後翻轉，覆蓋肛門，牽起皮片，在兩側外括約肌和內括約肌之間可見一三角間隙，用絲線縫合兩側外括約肌，閉合間隙，使肛管緊縮，最後縫合皮膚。
⑵陰道內括約肌摺疊術：因切口離肛門較遠，故感染機會少。在陰道後壁做一環形切口，將陰道後壁向上分離，顯露外括約肌前部，將括約肌牽起，用絲線摺疊縫合，使括約肌縮緊。將食指伸入肛管，測試緊張度，傷口上端提肛肌亦予以縫合，最後縫合陰道後壁。
⑶parks肛管後方盆底修補術：適用於直腸脫垂固定術後仍有失禁及自發性失禁患者。在肛緣後方做一孤形切口，皮下分離，將肛管直腸後內、外括約肌之間分離，將內括約肌和肛管牽向前方，並向上分離到恥骨直腸肌上方，儘可能顯露兩側髂尾肌及恥尾肌。將兩側肌肉間斷縫合，特別是恥骨直腸肌要縫合牢固，以縮短恥骨直腸肌，使肛管肛直角前移，恢復正常角度，外括約肌亦縫合縮短，傷口縫合，放置引流。由於此手術已造成出口處狹窄，若用力排便將使修補處破裂，故術後排便不能用力，必要時腹瀉劑，Parks等（1971）曾報告183例，術後肛管自制能力完全恢復達72%，有進步12%，無進步16%。
3.皮片移植肛管成形術 適用肛管皮膚缺損和黏膜外翻引起肛門失禁者。將帶蒂皮片移植於肛管內，例如S形皮片肛管成形術。
手術方法：取膀胱截石位，沿外翻黏膜邊緣作一環形切口，與周圍組織分離，切除多餘黏膜，以肛管為中心作S形切口，形成上下二處皮片，上方皮片移向肛管右側，下方皮片移向肛管左側，皮片內側邊緣與黏膜相縫合，黏膜緣與皮片可全部縫合。
4.括約肌成形術 目前多用股薄肌或臀大肌移植於肛管周圍，代替或加強括約肌功能。適用於括約肌完全破壞或先天性無括約肌，以及不能用括約肌修補術治療者。
⑴股薄肌移植括約肌成形術：先取平臥位，沿大腿內上股薄肌處行5～8cm縱行切口，切開筋膜，露出股薄肌，向上游離至神經血管束處。在膝內上行3～4cm縱切口，找到肌薄肌向上游離與上切口相通，在脛骨結節行3～4cm斜切口，找到股薄肌的止點，在肌腱止點的骨膜處切斷，再將股薄機由股上部切口牽出，用鹽水紗布包裹備用。
改截石位，在肛門前、後正中，距肛緣2cm處行一切口，用長鉗在皮下圍繞肛門兩側分離做兩個隧道，使肛門前後兩個切口相通，再在對側恥骨結節相對處行2～3cm切口，與肛門前切口做一個皮下隧道。將股薄肌由股上部切口牽出，向上分離，再將肌束通過隧道拉至肛門前方切口，圍繞肛門一側到肛門後方，再繞過對側到肛門前方，由恥骨結節處切口牽出，把股薄肌圍繞肛門一周，拉緊肌腱，使肛門儘量縮緊，將肌腱固定於恥骨結節膜上，最後縫合各切口。
一般在站立時兩腿內收可控制大便，下蹲時肛門鬆弛，但個體差異較大，需要有一段時間去摸索控制排便的方法。天津濱江醫院（1982）報告57例成人術後結果：優24例，排便機能與正常人相同；良25例，乾糞能完全控制，但不能控制稀糞，不用帶墊，較好5例，常有糞便污染衣褲，或必需帶墊，無效3例，無排糞感覺，糞便隨時外流，必需經常帶墊。
近來有人倡用肛管動力性肌股薄肌成形術治療排便失禁，即股薄肌成形術後，再植入一電極以刺激股薄肌，使基亻於長期收縮。電刺激導致的阻力增加，使其肌纖維由Ⅱ型（疲勞占優勢）逐漸變為Ⅰ型（耐疲勞）。刺激器的開關由體外磁鐵控制，以利排便。近期臨床證實長期電刺激可使移位的股薄肌長期保持張力而恢復排便自製。Cavina報告47例結直腸腹會陰聯合切除會陰部結腸造口用電刺激新肛管括約肌。40例隨訪4年余，65%自製好，22%較好，13%失禁。但刺激器價值昂貴，在體內易感染，長期效果需隨訪。
⑵臀大肌移植括約肌成形術：套用帶蒂臀大肌束圍繞肛管代括約肌，如Chestwood(1903)手術，將兩側臀大肌各分離出一條寬3cm肌片，遠端切斷，近端仍和骶尾部相連，將肌片在肛管後方交叉，圍繞肛管後，在肛管前方縫合，效果不甚滿意。
Chittendon(1930),Mclanahan(1941)von Rapport(1952)Dittertow,Grim(1983)Schmidt(1986)相繼曾套用此項手術。
自1986～1991年收治8例因不同原因而引起肛管失禁病例，套用帶蒂臀大肌重建肛管括約肌手術治療，隨訪結果效果良好。
手術方法為一期，分二步進行。
第一步：持續硬膜外麻醉下，取左側或右側臥位，常規作同側臀部及下肢消毒，鋪巾，在同側大腿及臀部外側作“L”形切口，切開皮下及筋膜，暴露臀大肌肌腹，分離帶蒂臀大肌肌束寬4cm，連同股外側肌肌束上半部，以便保持其肌束長度（在解剖過程須避免損傷坐骨神經及重要血管），並保留其帶蒂肌束的神經支配及血供。通過同側坐骨結節部皮膚隧道，將游離的臀大肌肌束拖到會陰部，縫合大腿及臀部皮膚。
第二步：取膀胱截石位，常規沖洗腸腔，消毒皮膚，在兩側坐骨結節內側各作半月形切口暴露坐骨結節部滑膜，通過兩個切口向前至會陰部，向後在尾骨坐骨尖水平作皮下潛行性隧道，在作皮下隧道時切忌戳破直腸腸壁及肛管。將游離的帶蒂臀大肌通過皮下隧道圍直腸下端管一周，並保持其一定的緊張度。將游離臀大肌肌束固定縫合於雙側坐骨結節滑膜上。縫合皮膚，必需置引流。
治療先天或外傷等原因造成肛管不能控制大便的多種手術方法均得不到較為滿意的效果，許多學者主張作腹壁結腸造口術。早在1952年，Pickrell曾報導利用帶蒂神經血管的肌薄肌移植，肛管括約肌成形術治療肛門失禁，其主要優點是肌力較強，收縮大腿時可產生收縮肛管作用。1982年Proshian提出用臀大肌重建肛管括約肌，其肌力優於股薄肌，仁濟醫院自1983年開始採用帶蒂神經血管臀大肌重建肌管括約肌，套用於直腸癌根治術（Miles），後用同樣方法試用乾肛管失禁病例。均得到良好的效果，無嚴重感染，轉移的帶蒂血管神經的臀大肌肌束未因感染而引起纖維化，是保證轉移肌束起到收縮括約肌功能的重要因素，所以預防感染是手術成功的關鍵。為了有效預防感染，獲得手術成功，除了在手術時必須嚴格遵循無菌操作外，充分的術前準備亦是十分重要的，術前增加營養，增強病員體質，同時必須充分作好腸道準備，包括清潔腸道及腸道抗生素的套用。
【病因學】
影響正常排便功能的因素很多，包括糞便的質地，直腸的容積，肛直腸部的感覺、反射，肛管的張力及恥骨直腸肌和肛管外括約肌之神經系統的健全程度等，凡影響上述機制的平衡，即能引起肛門失禁，臨床上可因括約肌損傷、結腸疾病、神經系統疾病、先天性疾病和其他疾病引起肛門失禁。
（一）創傷
主要是括約肌損傷，最多見的原因是肛管直腸部手術和產傷，尤其是高位肛瘺手術破壞肛管直腸和括約肌，產傷中第三度會陰撕裂。國內有報導成人肛門失禁72.5%（65/95）是因手術或治療方法不當所致。Birmingham(1978～1990），統計肛門失禁334例，其中外科創傷57例（肛瘺占24例），產傷占122例。此外，內痔、肛裂、直腸脫垂琢直腸腫瘤等手術處理不當，或肛管部組織遭受外來暴力、藥物注射、灼傷、凍傷等均可引起肛門失禁。
（二）肛管直腸結腸疾病
最多見為直腸腫瘤及炎症性疾病，Birmingham（1975～1980）統計肛門失禁341例中直腸癌104例，炎症性腸病70例，直腸脫垂40例。直腸腫瘤浸潤破壞括約肌，潰瘍性結腸炎，克隆病引起直腸炎症長期腹瀉，完全性直腸脫垂引起肛門鬆弛，陰部神經牽拉受損等127例。
（三）神經系統疾病
如中樞神經系統疾病，脊柱裂，脊髓脊膜膨出，脊髓及骶神經損傷、感染和脊髓瘤；肛門直腸先天畸形和肛門直腸神經障礙均可導致肛門失禁。
（四）肛瘺
肛瘺中醫也稱肛漏漏瘡，是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通出現的一種病理性管道的疾病，通常是肛周膿腫破潰後形成。由原發性內口﹑繼發性外口和瘺管組成。內口為肛周膿腫原發病灶，大多在肛管齒線處的肛竇內，外口是膿腫自然破潰或醫生手術切開的刀口久不癒合處，如果肛瘺日久反覆發作，常不止一個外口。內外口之間由瘺管相通，瘺管是膿腫破潰後膿液從外口排出膿腔逐漸閉鎖形成的纖維化管道。由於大多數肛瘺內口為一凹陷或肉芽高起，管道一般較細，所以很少有大便從外口排出。肛瘺的臨床表現是局部反覆流膿、久不收口，當外口閉合膿液積聚時會疼痛，或有發熱等，由於經常流膿刺激皮膚會出現肛門瘙癢，檢查時可觸及或探及條索通到直腸。
【臨床表現】
根據失禁的程度不同，可分為完全性失禁和不完全失禁兩種：①完全性失禁：肛門不能控制乾便、稀便及氣體的排出；②不完全性失禁：僅能控制乾便，而不能控制稀便和氣體的排出。按失禁的嚴重程度可分為3度。
一度：糞便偶然污染內褲。
二度：不能控制糞便漏出經常污染內褲，並伴有氣體失禁。
三度：完全失禁。
患者不能隨意控制排便和排氣：完全失禁時，糞便自然流出，污染內褲，睡眠時糞便排出污染被褥。肛門、會陰部經常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛瘙癢、濕疹樣改變。不完全失禁時，糞便乾時無失禁，糞便稀時和腹瀉時則不能控制。
肛門失禁的護理措施
護理用品
⑴一次性尿墊是較早用於肛門失禁病人的護理用品。它可縮小潮濕污染的範圍，降低皮膚的受損程度，但不能避免併發症的發生。⑵用聚氨基甲酸酯海綿製成的肛門控制塞，將其留置於肛直腸交界處，遇水膨脹後可截留住糞便。⑶用22號粗肛管插入乙狀結腸中部18～22cm，肛門周圍不固定，另一端裝上塑膠袋，根據排便的量隨時更換塑膠袋;⑷對肛門失禁病人採用丹碧絲肛門塞入，其優點：①感覺舒適無異味;②衛生方便容易操作;③任意體位不會滑脫。缺點是：排氣不暢，費用較高;⑸用自製氣囊肛管護理肛門失禁病人。⑹用一次性氣囊導管插入直腸15～20cm，使管頭端的氣囊達直腸與乙狀結腸交界處，即可有效地阻止糞便流入直腸，且此處無便意感受器不易引起排便動作，有利於導管的固定。但糞便的引流缺少動力，易滯留於結腸內;飲食護理：改善飲食結構，出院後宜進高蛋白、高熱量、易消化、含纖維素多的食物，以利於排便通暢。增加膳食中食物纖維的含量，平均每日供應6.8g。食物纖維不會被機體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動，有助於恢復腸道功能，加強排便的規律性，有效地改善肛門失禁狀況。
心理護理
對老年人、危重病人的大便失禁處理不是一個簡單的衛生方面的考慮，當他們經歷了直腸功能喪失後，經常有難以啟齒、意志消沉、孤僻、害怕被發現的灰色心理，如不及時防治，則會使他們精神頹廢，社會適應能力進一步退化。對於老年人，護士應通過充分認識大便失禁的有關問題，有能力幫助這些病人，為他們提供優質服務，給他們精神上的理解，同時及時處置肛門失禁的困窘，鼓勵他們回到社會，可穿收腹褲或緊身衣褲，以增加肛門的節制能力，從而增加病人的生活信心，幫他們度過難關。對於患兒，護士應協助家長做好生活護理，幫助勤換衣褲、清洗會陰部;對年長兒要態度和藹，耐心講解病情，取得合作。做好家長的思想工作：向家長講解疾病的發生、病因、需何種手術治療，手術前、手術後需注意的問題，詳細介紹術後可能出現的併發症及預防措施，術後護理措施，耐心回答家長提出的問題，讓家長理解我們的工作，了解病兒的病情動態變化，減輕家長術前緊張，配合治療護理工作。
皮膚護理
做好皮膚護理對肛門失禁及臥床病人是極其重要的，最具有預防性的措施仍集中在減輕壓力、更換體位、加強營養、注意衛生預防感染等方面，而不是單純地對肛門失禁的護理。肛門失禁病人的床應墊塑膠布及布單，再用舊布等將病人臀部兜住，或用硬紙殼做成簸箕式樣，裡邊墊上廢紙放在臀下，使後取出倒掉，以節省布類和清洗的麻煩。最好是掌握病人排便規律，按時接便盆排便。便後用溫水肥皂洗淨會陰及肛門周圍，發現臀部有發紅現象時，可塗以凡士林油、四環素藥膏或氧化鋅軟膏等，夏天可補些爽身粉。
目前，我國對肛門失禁的併發症的發病率及嚴重程度尚未見詳細報導，但可以預見，隨著人口老齡化現象的出現，其發病率會越來越高，因此護理人員必須予以足夠的重視，做好調查和防治工作。
肛瘺治療不當會引起肛門失禁
肛瘺的臨床表現是局部反覆流膿、久不收口，當外口閉合膿液積聚時會疼痛，或有發熱等，由於經常流膿刺激皮膚會出現肛門瘙癢，影響正常排便功能的因素有很多，包括糞便的質地，直腸的容積，肛直腸部的感覺、反射，肛管的張力及恥骨直腸肌和肛管外括約肌之神經系統的健全程度等，凡影響上述機制的平衡，即能引起肛門失禁，臨床上可因括約肌損傷、結腸疾病、神經系統疾病、先天性疾病和其他疾病引起肛門失禁。由於肛周膿腫的部位和深淺不同，形成的肛瘺也就有高位和低位之別，低位肛瘺的管道穿越外括約肌淺部以下，手術時損傷此處也不會影響肛門的收縮功能，高位肛瘺其管道在肛管直腸環平面以上，手術時一次切斷該環就會肛門失禁。
