疾病診斷
由於這類病人的頭部損傷往往輕微，出血緩慢，加以老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有短至數周、長至數月的中間緩解期，可以沒有明顯症狀。嗣後，當血腫增大引起腦壓迫及顱內壓升高症狀時，病人早已忘記頭傷的歷史或因已有精神症狀，痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易誤診。因此，在臨床上懷疑此症時，應儘早施行輔助檢查，明確診斷。以往多採用腦超音波、腦電圖、同位素腦掃描或腦血管造影等方法協助診斷。近年來依靠CT更提高了早期診斷水平，不僅能從血腫的形態上估計其形成時間，而且能從密度上推測血腫的期齡。一般從新月形血腫演變到凸形血腫，約需3～8周左右，血腫的期齡平均在3.7周時呈高密度，6.3周時呈低密度，至8.2周時則為等密度。但對某些無占位效應或雙側慢性硬膜下血腫的病人，必要時尚需採用增強後延遲掃描的方法，提高解析度。此外，MRI更具優勢，對CT呈等密度時的血腫或積液均有良好的圖像鑑別。
疾病病因
慢性硬腦膜下血腫的發生原因，絕大多數都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕後著力時，腦組織在顱腔內
慢性硬腦膜下血腫小兒慢性硬腦膜下血腫雙側居多，常因產傷引起，產後顱內損傷者較少，一般6月以內的小兒發生率最高，此後則逐漸減少，不過外傷並非唯一的原因，有作者觀察到營養不良、壞血症、顱內外炎症及有出血性素質的兒童，甚至嚴重脫水的嬰幼兒，亦可發生本病。出血來源多為大腦表現匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂所致，非外傷性硬膜下血腫，則可能是全身性疾病或顱內炎症所致硬腦膜血管通透性改變之故。
病理改變
慢性硬腦膜下血腫的致病機理主要在於：占位效應引起顱內高壓，局部腦受壓，腦循環受阻、腦萎縮及變性，且癲癇發生率高達40%。為期較久的血腫，其包膜可因血管栓塞、壞死及結締組織變性而發生鈣化，以致長期壓迫腦組織，促發癲癇，加重神經功能缺失。甚至有困難再出血內膜破裂，形成皮質下血腫的報導。
臨床表現
主要表現為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神症狀，多數病人有頭疼、乏力、智慧型下降、輕偏癱及眼底水
腫，偶有癲癇或卒中樣發作。老年人則以痴呆、精神異常和錐體束體徵陽性為多，易與顱內腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網膜出血等特點，酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現分為四級：Ⅰ級：意識清楚，輕微頭疼，有輕度神經功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當反應，有偏癱等嚴重神經功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態。1.意識障礙：由於原發性腦損傷程度不一，這類病人的意識變化，有三種不同情況：①原發性腦損傷較輕，傷後無原發昏迷，至顱內血腫形成後，始出現進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。②原發性腦損傷略重，傷後曾一度昏迷，隨後即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態，這類病人即所謂典型病例，容易診斷。③原發性腦損傷嚴重，傷後持續昏迷，且有進行性加深表現，顱內血腫的徵象常被原發性腦挫裂傷或腦幹損傷所掩蓋，較易誤診。
2.顱內壓增高：隨著顱內壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應，出現血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。
3.神經系統體徵：單純的慢性硬腦膜下血腫，早期較少出現神經受損體徵，僅在血腫形成壓迫腦功能區時，才有相應的陽性體徵，如果病人傷後立即出現面癱、偏癱或失語等症狀和體徵時，應歸咎於原發性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時，病人則不僅有意識障礙加深，生命體徵紊亂，同時將相繼出現患側瞳孔散大，對側肢體偏癱等典型徵象。偶爾，因為血腫發展急速，造成早期腦幹扭曲、移位並嵌壓在對側小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體徵：即對側瞳孔散大、對側偏癱；同側瞳孔散大、同側偏癱；或對側瞳孔散大、同側偏癱。應立即藉助輔助檢查定位。
鑑別診斷
慢性硬腦膜下血腫1.慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數與外傷有關，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因（Yamada,1980）。鑑別主要靠CT或MRI，否則術前難以區別。
2.大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發生混淆。區別主要在於無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體徵。確診亦需藉助於CT、MRI或腦血管造影。
3.正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智慧型下降及/或精神障礙。不過上述兩種病變均無顱內壓增高表現，且影像學檢查都有腦室擴大、腦池加寬及腦實質萎縮，為其特徵。
治療措施
對慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現顱內壓增高症狀，即應施行手術治療，而且首選的方法是
慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術
適用於包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣後，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內壓稍降後瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一併翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網膜多無愈著，易於分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側血腫應分期分側手術。
術後血腫復發的處理
無論是鑽孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫復發的問題。常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術後腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發。因此，須注意防範，術後宜採用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體；對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除；血腫腔內有固態凝血塊時，或有新鮮出血時，應採用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術後引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶（袋），同時經腰穿或腦室注入生理鹽水；術後殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態的CT觀察，如果臨床症狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急於再次手術。
相關詞條
參考連結
1 http://www.alyisheng.com/illness/2007/cause.html
2 http://www.fh21.com.cn/php2/detail.php?table=disease&id=1445
