連續腎臟替代治療

連續性腎臟替代治療（CRRT），又稱連續性血液淨化（CBP），是開展的一種新的血液淨化方法。1995年第一屆國際連續性腎臟替代治療會議規定，採用每天連續24小時或接近24小時的一種連續性血液淨化療法，替代受損的腎臟功能的淨化方式，即為連續性腎臟替代治療。連續性腎臟替代治療包括連續性動靜脈、靜靜脈血液濾過（CAVH、CVVH），連續性動靜脈、靜靜脈血液透析（CAVDH、CVVDH），連續性動靜脈、靜靜脈血液透析濾過（CAVHDF、CVVHDF）等模式。CRRT和生命體徵監護、機械通氣、體外膜肺合稱為危重病人的“三大生命支持技術”。

機理

連續腎臟替代治療原理圖

連續性腎臟替代治療是危重症搶救中最常用的血液淨化技術之一，是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對流和彌散來達到清除溶質的目的，將動脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內的水分和溶於其中的中小分子量的溶質以對流的方式被清除，亦即靠半透膜兩側的壓力梯度（跨膜壓力）達到清除水分及溶質的目的。小於濾過膜孔的物質被濾出（包括機體需要的物質與不需要的物質），同時又以置換液的形式將機體需要的物質輸入體內，以維持內環境的穩定。

特點

連續腎臟替代治療

1、血流動力學穩定：因其是連續緩慢等滲地清除水分和溶質，能根據需要不斷地調節液體平衡，符合生理狀態。

2、溶質清除率高：連續長時間每天治療24小時或接近24小時，總的清除量大。

3、清除炎性介質：特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機制清除多種炎性介質，改善患者免疫調節功能。

4、營養支持：保障患者體液平衡，為全靜脈營養提供了有利條件，能滿足患者的營養要求。

臨床適應症

1、急性腎功衰竭：腎臟是人體最重要的排泄器官，眾多藥物、毒素及人體代謝產生的廢物都要通過腎臟排除體

連續腎臟替代治療

外。腎臟功能受損，則各種廢物排出受阻而積聚於體內，嚴重影響全身各組織、器官的功能，最終導致全身多器官功能衰竭（MOF）。CRRT能準確的控制液體的出入量，治療時血液動力學穩定，溶質清除率高，能清除炎性介質，有助於全身炎症反應綜合徵和多器官功能不全的控制。

2、藥物、毒物中毒：對體內毒性物質進行持續清除，對於常規內科治療不能解除毒性或伴有嚴重肝腎腦等器官功能障礙的患者是理想的選擇。

3、自身免疫性疾病：自身免疫性疾病是是指淋巴細胞喪失了對自身組織的耐受性，以至於淋巴細胞對自身組織出現免疫反應，分泌大量的炎性細胞因子、炎性介質與自身抗體，造成靶器官的損傷。CRRT可快速的將血液內的自身抗體及炎性介質排出體外，減少對自身組織器官的損傷，為進一步治療原發病贏得寶貴的時間。

4、肝性腦病：肝臟是人體內代謝最旺盛的器官，也是體內最大的解毒器官。肝性腦病即是由於肝功能嚴重受損，導致大量毒物（主要是氨類物質）未經解毒就隨血液直接進入大腦而產生的嚴重併發症。CRRT通過持續、緩慢地清除氨、假性神經遞質、游離脂肪酸等物質，改善患者內環境穩定，使肝昏迷患者清醒。

連續腎臟替代治療

5、膿毒血症：膿毒症是有由細菌或毒素引起的機體細胞和體液免疫系統過度活化，產生一些可溶性的炎性介質如細胞因子、補體活化成分等，它們參與機體多器官系統衰竭的病理生理過程，與尿毒症有諸多相似之處。臨床和實踐證明，CRRT能有效清除細胞因子與炎性介質，成功阻斷膿毒症向多器官功能衰竭的發展。

6、充血性心力衰竭：緩慢清除該類患者體內液體瀦留，減輕前負荷，縮小心室內徑，為進一步治療創造機會

7、急性重症胰腺炎：清除細胞因子與炎性介質，改善患者免疫調節功能，重建機體免疫系統內穩定狀態。較好糾正水、電解質、酸鹼平衡，為營養、支持治療製造條件。

8、擠壓綜合徵：能夠較好的清除肌紅、血紅蛋白，防止急性腎功衰的發生。

9、其他疾病：全身炎症反應綜合徵（SIRS），急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS），急性腫瘤溶解綜合徵（ATS）等。

兒科套用

人們對CRRT的理解還存在著很大的局限性，認為CRRT只適用於腎急性功能衰竭患者。其實，隨著血液淨化的基

連續腎臟替代治療

礎研究和淨化設備的進展，CRRT已由原來治療腎臟疾病擴展到治療非腎臟疾病，如自身免疫性疾病，SLE（系統性紅斑狼瘡），TTP（血栓性血小板減少性紫癜），多發性硬化，急性播散性腦脊髓炎，膿毒血症，家族性高膽固醇血症，急性中毒，肝功能衰竭，急性心力衰竭等。

兒科最常用的是連續性靜靜脈血液濾過技術（CVVH），因其具有血流動力學穩定，能清除中、大分子物質等優點，特別適於嬰幼兒急性腎功能衰竭及全身炎症反應綜合徵、多器官功能障礙綜合徵等多種兒童急危重症的治療。

CRRT是PICU（兒童重症監護病房）生命支持系統的龍頭，也是衡量一個醫院兒科PICU綜合實力的重要指標，已經成為兒科急救醫學領域中重要的治療技術。早期套用CRRT技術治療兒科重症往往能取得事半功倍的效果。CRRT技術已成為PICU醫生挽救重症患兒生命，減少併發症的有力武器，也為急重症患兒恢復健康帶來了新的希望。

心內科套用

充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由於原發的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床

連續腎臟替代治療

上以組織血液灌流不足以及肺循環淤血和(或)體循環淤血為主要特徵的一種綜合徵。血液動力學的主要改變為心肌收縮力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化。雖然在一定程度上可代償因血液動力學改變給機體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動力學的紊亂，從而形成惡性循環。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。同時，通過血液濾過，還能清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環，取得較好的療效。VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負荷外，還與神經體液因子的清除有關，需進一步研究。總之，對於常規治療無效的CHF患者，以及準備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。

肝衰竭中的套用

暴發性肝衰竭是由於多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內進展至肝性腦病的一種綜合徵。其發病機

連續腎臟替代治療

理中由抗體應答引起的免疫複合物反應、細胞介導的細胞毒作用是造成肝細胞損傷的重要原因。而多種細胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介質如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴增的促進因素。理論上說，血液淨化治療可望清除這些細胞因子、炎症介質，以緩解肝臟病變，但缺少實踐證據。另一方面，暴發性肝衰竭患者往往在病程中出現內環境紊亂、腎功能不全等併發症。血液淨化可以糾正水、電解質紊亂及酸鹼失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。慢性肝功能衰竭，中國以肝炎後肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現肝腎綜合徵(HRS)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合徵的發生與腎素-血管緊張素系統活性增高、血液動力學紊亂、內毒素血症、血中毒性代謝產物濃度增高等有關。肝性腦病是肝硬化的常見併發症，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經遞質，可能對促進肝昏迷神志的恢復有益。總之，CRRT短期用於肝衰患者可改善某些症狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。

優越性

連續腎臟替代治療

連續性腎臟替代治療（CRRT）在危重病人的臨床套用日益廣泛，CRRT基本克服了血液透析或血液濾過的不足，利用動靜脈壓力差作為體外循環的驅動力，CRRT的原理是利用超濾作用清除體內過多的水分，以對流的方式清除中、小分子溶質，利用吸附清除炎症介質。具有自限性（平均動脈壓下降，超濾會自動下降）、持續性（24小時連續治療）、穩定性（對心血管系統影響甚小）、簡便性（可在床邊進行，不用搬動病人）等血液透析無可比擬的優勢，能有效調節病人水、電解質平衡。治療的範圍也從單純地提高重症ARF救治效果，擴展到各種臨床上常見的危重病例的急救，成為急救醫學的重要部分。CRRT的名稱也擴展為連續性血液淨化（CBP）。CBP的治療方式有連續性動-靜脈和靜-靜脈血液濾過（CAVH、CVVH）、連續性靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、高容量血液濾過（HVHF）和連續性血漿濾過吸附（CPFA）等。

注意事項

CRRT技術已日趨成熟和完善，臨床套用方便安全，曾有創傷後嚴重多器官功能衰竭患者連續血液透析濾過67天搶救成功的報導。但是仍應注意以下問題：

透析膜

1、透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應激狀態患者更易發生。部分患者改用乳酸鹽透析症狀能緩解，但易導致高乳酸血症，加重酸中毒和血流動力學不穩定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優點，提高心血管的穩定性，透析中不適症狀態著減少，避免了低氧血症，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床套用十分廣泛。
2、透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響ARF的生存率。銅仿膜由於其生物相容性差，與血液接觸時激活了補體系統和脂氧化酶途徑，產生過敏毒素，氧自由基以及各種炎症介質，加重對機體的損傷，影響生存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療成功的關鍵之一。
3、補充胺基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1L/h，胺基酸丟失量為，CAVH和CVVH時為3.0～8.9g/24h，因此必需使患者攝入足量的胺基酸才能達到正氮平衡。由於CRRT能清除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以補充。

展望

連續性腎臟替代療法從最早的19世紀的放血療法發展到今天幾乎涉及到臨床的各科室，改變了許多難治性、複雜性疾病的預後，為臨床治療學開創了一條新途徑。連續性腎臟替代治療（CRRT）為繼藥物治療、手術治療外的第三種療法。目前，連續性腎臟替代療法技術發展很快，在越來越多的難治性疾病的治療方面都發揮了難以想像的作用。相信在不久的將來，這項技術將會成為更多臨床醫生的好助手，造福更多的患者！