疾病概述
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病流行病學
單克隆丙種球蛋白病(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS)多見於老年，隨年齡的增長而增高50歲以上約有1%，70歲以上可達3%。MGUS有29%～7l%合併周圍神經病患者多數無明顯症狀，常因無關疾病就診而發現M蛋白M-蛋白多為IgGIgA和IgM共占1/4左右。而臨床上特發性周圍神經病中，有10%合併單克隆丙球病。
病理病因
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病在IgMMGUS中，有抗MAG活性的IgM蛋白與髓鞘發生結合。在1例患者的髓鞘中，發現有μ重鏈和λ輕鏈的沉積。在IgMκ血症伴發周圍神經疾病的患者的腓淺神經中，神經纖維脫失、瓦勒變性以及節段性脫髓鞘都可見到。免疫過氧化物酶研究顯示在髓鞘中有IgMκ蛋白結合。直接電鏡免疫化學研究顯示在大髓和小髓神經纖維中都有IgM的沉積並沿髓鞘伸展。這些說明IgM蛋白的沉積在周圍神經病的發病機制中起一定的作用。神經纖維節間髓鞘腫脹，髓鞘增厚和鞘膜增寬同時存在是IgM性周圍神經病的特徵性表現。IgM和F(ab)2和患者施萬細胞的P顆粒結合。已發現神經內微血管內皮細胞增生造成血管壁增厚，此種改變使得神經缺血，引起軸索變性。已證實血管通透性改變使得一些蛋白進入神經內膜，直接影響髓鞘造成髓鞘脫失。多數學者認為MGUS並發的周圍神經病變是一種以脫髓鞘過程為主的神經病變。
MAG是神經髓鞘上的一種較小的糖蛋白集中分布在軸周施萬細胞膜和髓鞘的結旁襻上是連線軸突和施萬細胞的黏附分子，它含5個類免疫球蛋白區和一個碳水抗原決定簇該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發生反應。
發病機制
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病腓腸神經活檢可見節段性脫髓鞘或軸突變性有時可見施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結構。少數病例有單核細胞浸潤免疫螢光和免疫細胞化學研究可發現髓鞘邊緣部有IgM-κ鏈沉積，單克隆丙種球蛋白病並發周圍神經疾病的原因不清，遺傳因素可能起一定的作用。1980年，Latov等首次通過補體固定和免疫吸附實驗證實了IgM蛋白與髓鞘的結合，其抗原決定成分是髓鞘相關糖蛋白(myelin-associatedglycoprotein，MAG)。MAG存在於中樞和周圍神經髓鞘內，IgM蛋白特異性結合於MAG的碳水化合物部分。MAG還與人體自然殺傷細胞(HNK-1或LEU-7)擁有共同的抗原決定簇。研究發現抗MAGIgM抗體滴度高的患者常常並發周圍神經疾病，將抗MAG抗體患者的血清注射給實驗動物會產生脫髓鞘改變和傳導阻滯。補體參與IgM血症並發的周圍神經病的脫髓鞘過程，在周圍神經的髓鞘中，已發現有Clq，C3d，C5等補體成分沉積，因此脫髓鞘過程是由補體介導的。除MAG之外，IgM蛋白在周圍神經中尚與其他抗原成分(多數是糖脂成分)相結合。
臨床表現
同時存在兩組臨床症狀、體徵。即單克隆丙球病所導致的多系統病變表現以及周圍神經受損害出現的周圍性運動、感覺自主神經功能障礙表現此為本病的臨床特徵之一。
與周圍神經病有關的惡性或特殊的單克隆丙球病的臨床、病理和肌電圖特點見下表（表1，與周圍神經病有關的惡性或者特殊的單克隆丙球病）
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病MGUS或良性單克隆丙球病合併周圍神經病主要見於50歲以上起病隱襲，臨床表現為足麻木、感覺異常平衡障礙和步態不穩，深感覺和觸覺受累明顯半數患者有疼痛不適。病程常遷延數年至數十年晚期有下肢遠端無力和不同程度萎縮，但很少因肌肉無力而導致臥床不起，少數患者可表現為單純性運動神經病頗似運動神經元病的表現。
電生理檢查有時可有局限性運動傳導阻滯腦脊液蛋白常增高。IgM型M蛋白患者肢體震顫深感覺缺失和共濟失調比較嚴重肢體遠端無力出現較晚電生理檢查有明顯的脫髓鞘改變IgG型M蛋白患者電生理檢查表現為軸突型神經病。
併發症：
經長期隨訪(2～22年)約有1/4患者可發展為惡性漿細胞病，以多發性骨髓瘤最常見，但尚無一種簡便而可靠的檢測方法來預測。核素標記指數提示漿細胞合成DNA速率增高則是發展為惡性漿細胞病的有力證據，但臨床尚無實用意義。
疾病診斷
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病2.對原因未明的特發性周圍神經病應常規進行尿和血清的蛋白電泳和免疫電泳以檢測有無M蛋白
3.腦脊液蛋白常增高。
4.電生理檢查可有局限性運動傳導阻滯
5.必要時腓腸神經活檢可見節段性脫髓鞘或軸突變性。
鑑別診斷：單克隆丙球病周圍神經病與慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病(CIDP)和多灶性運動神經病之間的關係目前還無法確定。CIDP與某些類型的單克隆丙球病周圍神經病的臨床表現和電生理特點非常相似，且均有腦脊液蛋白升高，而1/4的CIDP又可合併單克隆丙球病。20%～84%的多灶性運動神經病患者的血清中可檢測到GM1抗體，其中20%為單克隆其餘為多克隆。推測CIDP和多灶性運動神經病與單克隆丙球病周圍神經病可能存在共同的病理生理機制。
病理檢查
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病1.血清的蛋白電泳對原因未明的特發性周圍神經病應常規進行血清的蛋白電泳和免疫電泳，以檢測有無M蛋白。
2.尿中本-周蛋白有時雖然血清中M蛋白陰性，但M蛋白的輕鏈可以進入尿中稱為本-周蛋白，尿中本-周蛋白與血清M蛋白有相同的臨床意義，因此尿的檢測必須與血清同時進行。
3.腦脊液蛋白常增高。
其它輔助檢查：
電生理檢查有時可有局限性運動傳導阻滯，M蛋白的類型與周圍神經病的臨床表現和肌電圖特點有關。
相關檢查：單克隆丙種球蛋白、尿凝溶蛋白、腦脊液
疾病治療
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病１.惡性單克隆丙球病周圍神經病的治療參見目錄臨床表現中的（表1，與周圍神經病有關的惡性或者特殊的單克隆丙球病）
2.良性單克隆丙球病中IgG和IgA型M蛋白患者對大劑量的免疫球蛋白治療有效，給藥數天或數周后症狀獲得改善
3.血漿交換、類固醇和其他免疫抑制治療也能取得一定療效免疫吸附的方法能清除血液中的IgG抗體和補體但有可能導致病情一過性加重，須每月進行1次。
4.IgM型良性單克隆丙球病對免疫抑制藥治療效果較差必須套用足量的環磷醯胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平後方能取得臨床改善。
預防
單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經病良性單克隆丙球病伴周圍神經病病程常遷延數年至數十年晚期有下肢遠端無力和不同程度萎縮但很少因肌肉無力而導致臥床不起少數患者可表現為單純性運動神經病，頗似運動神經元病的表現
惡性單克隆丙球病伴周圍神經病則預後不良。
預防：
自身免疫性疾病尚無較好的預防辦法。主要是對症處理和加強護理
