風濕性多肌痛

風濕性多肌痛

風濕性多肌痛(PMR)為一種和其他診斷明確的風濕性疾病、感染以及腫瘤無關的疼痛性疾病,常見於老年人,伴有血沉增快。PMR是一種以四肢及軀幹近端肌肉疼痛為特點的臨床綜合徵,對小劑量激素治療反應敏感。常表現為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬,持續30分鐘或更長時間,不少於1個月時間,年齡大於50歲。診斷需除外類風濕關節炎慢性感染、肌炎以及惡性腫瘤等疾病。

基本信息

病因

PMR的具體病因尚不清楚,年齡因素、環境因素和遺傳因素都可能發揮作用。PMR有家庭聚集現象,與HLA-DR4基因相關。

臨床表現

風濕性多肌痛風濕性多肌痛
1.全身症狀
半數以上患者有全身症狀,如疲倦、低熱、體重減輕,並可能作為首發症狀。不合併巨細胞動脈炎(GCA)的PMR患者很少出現高峰熱。
2.近端骨關節肌肉疼痛以及晨僵
PMR是以對稱性的近端關節和肌肉的疼痛酸痛以及晨僵為特徵,以肩關節、頸以及骨盆帶肌肉最為突出,常呈對稱性分布有時遠端肌群以及關節也可受累。70%以上的患者肩胛帶疼痛最先發生,然後發展到四肢近端、頸、胸、臀等部位,直接影響患者的生活,上述症狀可以突然起病,也可隱匿起病,持續數周到數月。疼痛以及晨僵在早晨以及活動時加重,上述症狀可能較重並使患者日常活動受限,以致不能翻身和深呼吸。肌肉可以出現觸痛,影響活動並致失用性萎縮,並且可能出現肌肉攣縮。肌力通常正常。
3.關節症狀
PMR的關節病變主要表現為肌腱炎和滑膜炎。多中心的研究顯示,PMR輕中度的滑膜炎主要影響近端關節、脊柱和肢體帶,如肩關節最常受累;另有15%~50%出現外周關節滑膜炎,以膝關節和腕關節最多見。放射性核素骨掃描顯示96%的PMR患者有異常,其中80%的肩關節和16%的手、腕、膝關節放射性核素攝取增強。磁共振(MRI)檢查也顯示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常見的損傷,MRI檢查提示PMR患者膝關節關節囊外部位及軟組織腫脹,發生率(50%)顯著高於類風濕關節炎。
4.PMR和GCA的關係
大量證據表明PMR和GCA相關,且認為應該是同一種疾病過程的不同表現。PMR可以和GCA共存。10%~15%的單純性的PMR顳動脈活檢陽性。另一方面,30%~50%的GCA患者有PMR的表現。

檢查

1.血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)
PMR最顯著的實驗室改變是急性期反應物——血沉(ESR)和C反應蛋白(CRP)水平顯著升高。血沉通常>50mm/h,甚至超過100mm/h。CRP在PMR發病幾小時內升高,血沉正常的患者CRP也會升高,有效治療後CRP一般在1周內降至正常而ESR下降緩慢,需1~2個月或更長時間,ESR和CRP升高常預示病情反覆。如果PMR的其他臨床特點較典型,即使ESR正常也不能除外診斷。約50%的PMR患者可以出現正細胞正色素的貧血以及血小板減低此與炎症的程度相關。類風濕因子抗核抗體以及其他的自身抗體較正常同齡人滴度要高。補體水平正常,無冷球蛋白以及單克隆球蛋白升高。肌酶(肌酸激酶、醛縮酶)正常。血清澱粉樣蛋白A水平升高是反應PMR病情活動的指標,如其水平居高不下或是下降後又升高,則提示病情活動或反覆,因此血清澱粉樣蛋白A測定對指導臨床糖皮質激素的用藥有一定的價值。
2.影像學檢查
X線檢查、放射性核素掃描、MRI以及超聲檢查對於確定PMR的關節受累有一定的價值。
3.顳動脈活檢
如果PMR患者具有提示為GCA的症狀和體徵,或者對每天15mg的潑尼松無反應,則應考慮行顳動脈活檢。
4.其他
肌電圖檢查多無異常發現,對PMR無診斷意義。PMR的肌肉活檢標本組織學無特徵性改變,肌肉廢用時可見非特異的Ⅱ型肌纖維萎縮。滑液以及滑膜檢查可見滑液的白細胞計數位於1×109~8×109/L,以單核細胞為主滑膜活檢可見輕度的滑膜細胞增生,伴有輕微的淋巴細胞浸潤。上述檢查意義不大,臨床很少進行。

診斷

PMR的診斷主要依靠臨床表現,診斷標準有6條:

①發病年齡>50歲;

②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時間≥1周;

③ESR和(或)CRP升高;

④小劑量激素(潑尼松≤15mg/天)有效;

⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱;

⑥排除其他類似PMR表現的病變如RA、肌炎腫瘤和感染等。
如符合以上6條可確診為PMR。

鑑別診斷

應除外以下疾病:動脈粥樣硬化(尤其是頸動脈的粥樣硬化)、肌炎不明原因的發熱、感染性心內膜炎、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、大動脈炎、結核等,此外還有甲狀腺肌病。伴有外周關節炎的PMR和以PMR樣症狀為首發的RA容易誤診。

治療

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可緩解部分症狀。小劑量糖皮質激素(潑尼松10~20mg/天)可收到良好療效,能使骨骼肌肉系統疼痛和僵硬症狀獲得快速(常在一天之內)和顯著地改善,血沉和CRP水平逐漸恢復正常。既能緩解症狀也可防止血管併發症。為試圖減少糖皮質激素的用量有人合併使用甲氨蝶呤進行短期(3個月)及長期(2年)的觀察未見肯定療效。激素減量需慢,維持時間需長,復發很常見,要求必須增加劑量達到症狀緩解。

預防

PMR一般為2年期的自限性疾病,較少發展為GCA。
戒菸是預防的一項重要措施。臨床上觀察發現戒菸能使患者疼痛緩解,病情穩定,再度吸菸症狀又加重。

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