病因
胸導管示意圖2.頸胸部閉合性損傷 胸部鈍挫傷爆震傷、擠壓傷或劇烈咳嗽，均可損傷胸導管。由於胸導管相對地固定於脊柱前方當脊柱突然過度伸展，或脊柱骨折時可以造成胸導管撕裂或斷裂；炎症、血絲蟲病或腫瘤侵襲造成胸導管梗阻或飽食脂肪餐後胸導管過度充盈，胸部閉合傷或劇烈運動劇烈咳嗽均可使右膈肌腳猛烈收縮以剪力損傷胸導管；另外，鎖骨、肋骨或脊柱骨折的斷端也可損傷胸導管。
3.手術損傷 胸導管附近的手術操作均有可能損傷胸導管主幹及其分支而導致術後乳糜胸。術後乳糜胸主要發生於頸、胸手術後；由於心胸手術的增多，損傷胸導管造成乳糜胸的報告較多；由於對胸導管解剖的認識加深，手術操作改進，胸導管損傷有下降趨勢。
發病機制：
胸導管示意圖胸導管損傷後，乳糜液外漏積聚需要時間，在早期可無症狀，一般在外傷3～4天后才逐漸形成明顯的乳糜胸，此時大多數病例均按單純胸腔積液處理。直至恢復飲食，胸腔內積聚的淋巴液變為白色被考慮到此病。病人因喪失脂肪和蛋白質而產生營養不良，很快消瘦，體重減輕，皮下水腫；每天喪失500～1000ml乳糜液引起脫水症狀，口渴及尿少。血漿蛋白迅速下降；大量乳糜液積壓肺和縱隔器官，引起呼吸困難，阻礙靜脈回流導致頸靜脈怒張和心排血量減少。病人可能有低熱，乳糜液有抗菌的特性，除多次胸穿污染外，繼發感染罕見後期，持久的乳糜胸可引起纖維胸。
臨床表現：
1.外傷性胸導管損傷 開放性胸外傷造成胸導管損傷往往同時有嚴重的重要臟器損傷有時來不及救活即死亡，有時在剖胸手術處理內臟損傷後被掩蓋術後發現乳糜胸才明確診斷有胸導管損傷。閉合性損傷所致的胸導管裂傷部位多在膈肌上方，乳糜液先聚積於後縱隔繼而破入胸膜腔；常為右側乳糜胸，也可為左側或雙側乳糜胸。因此傷後常有一個數天或數周不等的潛伏期，有時長達數月。一般來講，潛伏期越短，胸導管損傷程度越重；反之，損傷程度較輕；在個別情況下，縱隔乳糜腫可以自愈。潛伏期過後，病人突然發生氣短、呼吸困難，甚至出現發紺，心率增快，脈搏變弱血壓降低等類似休克的症狀繼而表現為胸腔大量積液，穿刺抽液最初為血性液體，然後逐步變為典型的乳白色乳糜液；穿刺抽液後，病人氣短、呼吸困難迅速緩解，但不久後症狀又復發，需反覆胸穿抽液。病人迅速消耗，出現進行性脫水電解質紊亂營養不良；最後造成全身衰竭而死亡，也可因全身抵抗力極度低下而發生嚴重感染，敗血症而死亡。
2.胸部手術後乳糜胸 主要臨床表現為術後胸腔引流液異常增多。由於胸液即時被引出，無明顯的壓迫症狀有些病人則為胸腔引流管拔除後或開始進食後出現大量胸腔積液，出現不同程度的氣短、心慌、胸悶、胸痛、心動過速、血壓偏低等壓迫造成的呼吸、循環功能紊亂，嚴重病人可以有休克表現；隨著胸液的丟失增多，和支持治療的情況不同逐步可以表現出脫水、低鈉、低鉀、酸中毒等消耗症狀，嚴重者發生衰竭而死亡通常胸部手術後病人，術後第3天的胸腔引流量仍不少於500ml，若除外了其他原因，絕大多數為合併了乳糜胸。
診斷
當病人在胸部創傷幾天后因嚴重呼吸困難來急診，查體並直立位X線胸片證實傷側大量胸腔積液，診斷性胸穿抽出乳白色液體，送顯微鏡檢查排除膿胸後，就應高度懷疑乳糜胸。還可行胸腔積液蘇丹Ⅲ染色等幫助確診。
鑑別診斷：
在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時可以出現大量渾濁類似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白複合物，外觀也呈牛奶狀，主要由細胞變性分解造成，但細胞變性物質中脂肪含量很少，蘇丹Ⅲ染色陰性，比重＜1.012此種胸液沉渣中有大量細胞，但淋巴細胞較少蛋白和膽固醇水平也低於真正之乳糜液。某些結核性胸膜炎膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆，但其中脂肪含量均較低，蘇丹Ⅲ染色即可鑑別，且發生在外傷和手術後也屬罕見。
檢查
胸導管示意圖1.淋巴造影 通過下肢或精索淋巴管造影，可以顯示腰淋巴管、乳糜池、胸導管的走行和形狀，可以幫助確定乳糜胸病人胸導管裂口的位置和乳糜漏的嚴重程度。通常採用經淋巴管直接穿刺造影法，先在足趾趾蹼注射染料混合液，常用的染料有0.5%靛胭脂（indigecarmine）和0.5%伊文思藍（Evans blue）等。然後在足背找到藍染的淋巴管，切開皮膚，將淋巴管分離出來，直接用細針（25～27號）進行淋巴管穿刺，以每分鐘0.2ml的速度注入造影劑（30%myodil或37%ethiodol）6～9ml，於注射完畢時立即攝片觀察淋巴管的圖像，16～24h後攝片觀察淋巴結圖像。
2.染料注射法 於股部皮下注射靚脂性藍染料後，連續抽取胸液檢查其是否藍染若有藍染可協助確定乳糜胸的診斷。
3.放射性核素檢查 口服用131I標記的脂肪然後在胸部進行放射性掃描檢查，放射性記數明顯增高，也可明確乳糜胸的診斷。
治療
在胸導管結紮手術開始在臨床套用以前，人們採用保守療法治療外傷性和手術後乳糜胸認為不存在胸導管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無異常的病人，其損傷的胸導管都會自愈。可試用重複穿刺吸引每次抽液不應超過1000ml，隔日穿刺，要嚴格無菌技術。抽液當天最少經靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白（白蛋白）20g。穿刺抽液是為了減少對肺和縱隔的壓迫使肺復張，導致髒層與壁層胸膜黏合，封閉胸膜腔有利於胸導管裂口的癒合。為補償喪失的蛋白質，給予靜脈營養，但對一般病人可給予高蛋白質低糖類和低脂肪的食物，間斷輸血，補液以維持營養和水電解質的平衡臨床資料顯示死亡率達50%，而非外傷性乳糜胸無一例生存。由於治療方法的改進，療效明顯提高。中國報導死亡率為19.2%。後來有人將乳糜胸的胸液經靜脈回輸結果發生嚴重反應，此方法很快被廢棄不用。直到1948年Lamp-son全面報導了胸導管結紮術治療乳糜胸成功的經驗才使乳糜胸的治療效果大大提高使其死亡率降到10%左右。20世紀50年代，Fernandes等發現中、短鏈脂肪酸由門靜脈直接吸收而不經胸導管吸收入血；BlomstrandHashim等套用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果增加了保守治療的方法。
1.保守治療 當前普遍認為新鮮的外傷性乳糜胸和術後乳糜胸首先考慮非手術治療，保守治療的原則為：①減少乳糜液流量；②補充乳糜液丟失的營養物質糾正和防止代謝紊亂；③吸除或引流胸液，促使肺膨脹，糾正呼吸循環障礙；④嚴密監護，密切觀察病情發展。一定期限內若保守治療無效則進行手術治療。
預防
胸導管損傷1.食管癌手術 最常合併乳糜胸的手術是食管癌切除術，已在病因部分中詳述。在腫瘤床和主動脈弓上下進行手術分離時，應將所有切斷之組織牢固結紮；在行吻合前仔細檢查剝離面，縫扎可疑滲漏之部位；必要時行低位預防性胸導管結紮術。
2.胸主動脈手術，動脈導管未閉切斷縫合術，後縱隔腫瘤手術胸多感神經節切除術，胸膜剝脫術膈疝修復術主動脈縮窄手術等。
3.一般普胸手術中如左肺切除，也應警惕可能損傷胸導管有時遠離胸導管解剖部位的操作也可損傷其分支或變異部位的胸導管。
4.胸骨正中切口心內直視手術時預防術後乳糜胸的措施：①分離胸腺時，切斷之組織應妥善結紮；②在分離升主動脈，上下腔靜脈時注意切開心包後葉時不宜過深，以免損傷變異走行的胸導管或其分支；③術後加強利尿及強心治療，防止腔靜脈壓力過高。
5.頸和鎖骨上淋巴結切除術，前斜肌切斷術，胸廓出口綜合徵松解左第1肋切除，頸動脈、頸靜脈手術等，應注意避免損傷頸段胸導管。
6.其他 如中心靜脈置管引起上腔靜脈梗阻食管靜脈曲張注射硬化劑等操作等也可造成乳糜胸也應適當注意。
7.關於預防性胸導管結紮術 胸部手術中如發現胸導管損傷，乳糜液漏出，或高度懷疑胸導管損傷，可低位結紮胸導管，對預防術後發生乳糜胸。若無明顯損傷胸導管的跡象，不主張結紮胸導管。王雲傑總結了72例中段食管癌切除時行預防性胸導管結紮術的病例，其乳糜胸發生率為9.7%（7例），且高位結紮者乳糜胸發生率高於低位結紮者。高位結紮胸導管造成梗阻，術後近期胸導管內壓力升高；如此時進食高脂肪飲食使乳糜流量增加，反而導致胸導管破裂而發生乳糜胸。因此如無有胸導管可疑損傷徵象，不主張進行預防性胸導管結紮，更應避免高位結紮術。
