疾病概述
食管受壓性吞咽困難疾病病因
食管受壓性吞咽困難病理生理
食管受壓性吞咽困難1.迷走右鎖骨下動脈當右鎖骨下動脈直接起自動脈弓時，經常在左鎖骨下動脈開口部的遠端發出，成為主動脈的第4個分支，通過食管的後面到達右側，可以壓迫氣管和食管。
2.右位主動脈弓主動脈自左心室發出後不跨越左主支氣管，而跨越右主支氣管向後，接於降主動脈。右位主動脈本身與肺動脈、動脈韌帶共同構成血管環，壓迫食管與氣管產生相應的症狀。
3.雙主動脈弓升主動脈發出兩個主動脈弓，在氣管之前一個向左，一個向右，各跨越相應的支氣管，然後轉向食管後聯合成降主動脈，形成一個動脈環將氣管和食管包圍其中，可伴有其他先天性心臟病。
4.頸主動脈弓主動脈弓位置上升至頸部水平，臨床檢查可見頸下部一搏動性包塊，類似於無名動脈、頸動脈或鎖骨下動脈的動脈瘤。
診斷檢查
食管受壓性吞咽困難1.迷走右鎖骨下動脈約占血管畸形的23%；
(1)畸形特點：由於右背側主動脈的近段消失，左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈縮短，使右鎖骨下動脈開口位於左鎖骨下動脈開口部的遠側而成為主動脈弓上的第4個分支，另3個分支自右向左依次為右頸總、左頸總及左鎖骨下動脈。迷走的右鎖骨下動脈經食管後向右上方斜行越過中線經右胸膜頂部達右上臂。另約15%的畸形血管經氣管與食管間，5%經氣管前方穿行。
(2)臨床表現：患兒表現為呼吸系統壓迫症狀，成人為吞咽困難。由於血管起始部隨年齡增加而擴大，故大多數病人發現較晚。此畸形合併先天心臟病者占10%。
(3)輔助檢查：①食管X線造影可見主動脈平面一光滑的螺鏇狀充盈缺損從左下方斜向右上方。右前斜位時可見食管在主動脈弓上方呈球形壓跡。②食管鏡檢查可見狹窄部有動脈搏動，黏膜正常，用硬管鏡壓迫搏動處，右側脈搏減弱，可與氣管腫瘤鑑別。
2.雙主動脈弓占血管畸形的48%。
(1)畸形特點：右背側主動脈與左背側主動脈交界處在胚胎髮育過程中停頓，形成雙主動脈弓。一般情況下，左前弓較細小，右後弓較粗大，二者環繞氣管與食管。
(2)臨床表現：患兒有明顯的呼吸困難和吞咽困難。在嬰兒期表現為氣管受壓症狀，如氣急、喘鳴，甚至有啼聲。當患兒取頸部過伸位時，可有不同程度的緩解。臨床上，有相當多的病人沒有症狀。
(3)輔助檢查：食管鋇餐或碘油造影可見主動脈弓水平前後有兩個壓跡或環形狹窄。
3.右位主動脈弓約占血管畸形的30%。
(1)畸形特點：胚胎期左第4主動脈弓形成左鎖骨下動脈近段，右第4弓形成主動脈弓，經食管及氣管的右側上升，氣管、食管位於其左前方，動脈韌帶繞過氣管與食管的左後方以連線主動脈弓及肺動脈，構成血管環(ringatery)產生壓迫症狀。
(2)臨床表現：患者出現明顯的呼吸困難和吞咽障礙。
(3)輔助檢查：X線檢查可見主動脈弓位右側，食管吞鋇可見受壓徵象；食管鏡檢查可見主動脈弓水平有搏動性外壓性狹窄。
4.頸主動脈弓
(1)畸形特點：主動脈弓位置上升位頸部水平。
(2)臨床表現：半數病人可出現氣管、食管壓迫症狀。體檢可見頸下部一搏動性包塊，類似於無名動脈、頸動脈或鎖骨下動脈的動脈瘤。
輔助檢查
食管受壓性吞咽困難X線檢查(1)食管鋇劑造影：是簡便而又具有診斷價值的重要手段。該診斷方法是由Neuhauser(1946)報導。檢查時需要同時拍攝胸部正位、側位及斜位片。鎖骨下動脈畸形壓迫氣管的病人，在斜位或側位胸片於第2、3胸椎水平處可見食管後壁有螺鏇形壓跡，其特點是：寬度比其右側的主動脈弓要小，僅約1cm，且邊緣光滑。有時切跡呈斜行，是因鎖骨下動脈從其後方斜行向右上方所致，也是本症的特有徵象。
雙主動脈弓的病人，其前後位及斜位胸片第3、4胸椎水平可見到食管有兩個明顯的呈環狀狹窄的切跡，有時切跡也可不在同一水平。在透視下可見氣管和食管旁有血管搏動性陰影。
右位主動脈弓及左主動脈導管(韌帶)病人的確診亦依賴於X線檢查，在正位胸片上可見位於右上縱隔的主動脈弓和與正常的左側食管壓跡相反的右側食管造影壓跡，其側位胸片上於食管後方有一深切跡。
(2)CT檢查:胸部CT還可準確顯示畸形血管的位置、形態、走行範圍及食管受壓的程度等情況。如雙主動脈弓畸形時以橫軸位主動脈弓和弓上層面可直接顯示氣管兩側的右側和左側主動脈弓，右側頸總動脈和左鎖骨下動脈分別開口於右弓，左側相應的右頭臂乾動脈分別開口於左弓，同時也能顯示雙主動脈弓形成的血管環對氣管和食管的壓迫情況。
(3)MIR及血管造影檢查：不僅可以明確胸內血管畸形的診斷，提供良好的血管結構影像，還可準確顯示畸形血管的位置、形態、走行範圍及食管受壓的程度等情況。
2.食管鏡檢查對食管後位右鎖骨下動脈的異位，進行食管鏡檢查對診斷有幫助。內鏡檢查時在食管入口下方2～3cm處即可發現食管後壁有搏動性弓形壓迫徵象，表現為一橫跨食管後壁的隆起，其搏動與脈搏一致。此時如果以食管鏡末端壓迫此隆起處，病人的右側橈動脈搏動可隨壓迫的輕重程度不同而減弱，甚至消失，其他動脈的搏動則不受影響。當壓迫解除後其右側橈動脈搏動恢復正常。內鏡檢查結合X線檢查特徵，即可明確診斷。此特點還可作為與食管良性腫瘤相鑑別。雙主動脈弓和右位主動脈弓及左主動脈導管(韌帶)的病人，食管鏡檢查均可發現食管後壁有因血管畸形所致的搏動性隆起，並有與脈搏一致的搏動。
3.超聲檢查
(1)二維超聲心動圖：對新生兒和嬰兒胸內大血管畸形的診斷有重要價值。套用二維超聲心動圖在胸骨上和高位胸骨旁區進行探測，可發現右位主動脈弓和左無名動脈畸形。當發現左無名動脈無正常分支，左鎖骨下動脈單獨起自主動脈弓降部，則提示為迷走左鎖骨下動脈。左鎖骨下動脈分離因近心端為動脈導管(韌帶)，故較難辨認。
(2)彩色都卜勒：對畸形的胸內血管的分支、大小和走行方向、與鄰近器官的關係有較大的參考意義，可發現食管、氣管受累及的程度，對合併心臟畸形也有較大診斷意義。
鑑別診斷
食管受壓性吞咽困難2.食管賁門失弛緩症因食管蠕動波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞咽困難多呈間歇性發作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導致吸入性肺炎。患者常無顯著進行性消瘦症狀，X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯後賁門暫可舒張，可使鋇劑通過；食管測壓僅見非蠕動性小收縮波；食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內無新生物，有時內鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細胞。
3.胃-食管反流病因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內容物經常反流入食管，最終導致食管黏膜慢性炎症，甚至形成潰瘍。主要表現為胸骨後灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發的食管痙攣引起。在後期常並發良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內24小時pH監測、Bilitee-2000膽汁監測儀測定膽紅素吸收值，對酸、鹼反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時，可見黏膜呈炎症、糜爛或潰瘍表現。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄狹窄多由腐蝕性因素、食管手術後、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長，可進行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺徵象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.瀰漫性食管痙攣多繼發於反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發性瀰漫性食管痙攣的病因不明，可見於任何年齡而無食管炎基礎。主要症狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動等精神因素而誘發。吞咽疼痛可位於前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，如壓迫了食管均會導致吞咽困難。但根據症狀、體徵、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變在食管吞鋇檢查時，均可見到食管腔受壓的改變。
治療方案
食管受壓性吞咽困難手術治療1.手術原則在不影響對人體正常的血液供應情況下，於適當位置切斷並松解畸形或異位的血管及其周圍纖維組織，解除其對氣管和食管的壓迫，緩解臨床症狀。
2.手術方法
(1)鎖骨下動脈結紮術：1946年Gross首次用手術方法成功地治療了迷走右位鎖骨下動脈畸形。他採用結紮、切斷迷走的右鎖骨下動脈，並松解食管壁受壓處，解除了吞咽困難。當切斷迷走右鎖骨下動脈後，右側上肢的血供主要靠鎖骨下動脈的第2、3段豐富的側支循環來維持，因而獲得了良好的手術效果。Webb(1952)報導1例Fallot四聯症患兒行Blalock手術切斷左鎖骨下動脈引起前臂壞死，Klinkhamer(1966)報導2例鎖骨下動脈因繼發性血栓形成而引起鎖骨下動脈竊血綜合徵，Hallman(1964)和Pifarre(1971)也分別報導了1例結紮鎖骨下動脈後發生的竊血綜合徵。因此，提出在結紮、切斷鎖骨下動脈後，應將鎖骨下動脈的遠端與升主動脈或右頸總動脈進行端側吻合。
在嬰幼兒時期，結紮、切斷迷走的右位鎖骨下動脈幾乎完全不會產生副作用，而成年人有時則可能發生術後患側上肢的缺血性改變及鎖骨下動脈竊血綜合徵。因此在兒童時期可採用手術將此動脈結紮或與食管、氣管隔開，成年人則在結紮、切斷鎖骨下動脈後，可將其遠端與升主動脈或右頸總動脈進行端側吻合而緩解臨床症狀。有一部分病例在對飲食稍作調整後便可耐受輕度的吞咽困難，因而不需要手術治療，可免除手術痛苦。
(2)雙主動脈弓矯治術：雙主動脈弓畸形病例，治療上應首先要認清主弓。一般左前弓較小，右後弓較大，環繞氣管和食管導致二者受壓。Gross(1945)首次施行雙主動脈弓矯治術。手術是在不影響頸總動脈供血的情況下，在適當的部位將較小的弓切斷，解除對食管的壓迫，同時游離、切斷主動脈導管(韌帶)。因左前弓一般較小，可在左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間暫時阻斷左前弓，觀察病人上肢及頭面部周圍血管搏動情況。如無血運障礙，可在此處切斷左前弓，縫扎兩切端。若左前弓遠端有狹窄或閉鎖，則是切斷左前弓的最佳位置。若發現雙主動脈弓等大或左前弓較大而不易區分主弓時，可先鉗夾右後弓，若證實左前弓能維持遠端主動脈的血流，則切斷右後弓即可達到良好的食管減壓目的，緩解臨床症狀。而當氣管受主要的左前弓壓迫時，則不能切斷之。可切斷後弓，將前弓的血管外膜固定於前胸壁，使其與氣管脫離以解除壓迫，緩解症狀。有時手術後病人的氣管壓迫症狀可能依然存在，可能是氣管長期受壓，進而發生畸形所致，還與環狀軟骨發育不良而軟化、擴張等有關。術後還可能發生氣管塌陷，造成呼吸困難或窒息，這類病例宜及早手術。手術後常需使用氣管插管和呼吸機輔助呼吸數天，並及時有效地吸除氣管內分泌物。拔除氣管插管後，應積極鼓勵病人咳嗽排痰，必要時鼻導管吸痰。病人在拔除氣管插管後需要緊急氣管再插管與機械通氣。
(3)主動脈韌帶切斷術：有右主動脈弓及左主動脈導管(韌帶)的患者，在出現明顯的食管壓迫症狀時，切斷左側主動脈導管(韌帶)，充分松解食管和氣管與左主動脈導管(韌帶)之間的粘連部分，並將主動脈固定於脊柱右側後症狀即可得到緩解。該手術方法簡單易行，效果滿意。但要注意在手術過程中勿損傷喉返神經。
3.手術路徑的選擇關於手術路徑的選擇，應根據病人的具體情況，可選擇左後外側剖胸切口、右後外側剖胸切口、左前外側切口(經左側第3或第4肋間進胸)、縱劈胸骨切口等。根據局部解剖學特點及便於顯露的要求，鎖骨下動脈畸形，如僅行血管結紮切斷手術，則以左後外側剖胸切口為宜；如尚需進行血管遠端與右頸總或升主動脈的吻合，則多選用右後外側剖胸切口；右主動脈弓及左主動脈導管(韌帶)患者的治療，因需行動脈韌帶切斷術，以左後外側剖胸切口為佳，亦可選擇縱劈胸骨切口。對同時合併有先天性心臟病的病人則應根據病情選擇手術切口。
4.術後併發症經手術治療，多數患者的呼吸和吞咽困難會緩解或消失，但有時會有持續數周的喘鳴症狀。少數病例術後出現氣管軟化，處理較困難，手術時應注意處理，以預防這種併發症。隨著血管外科的進展，外科手術治療胸內血管畸形引起的吞咽困難病例的併發症和病死率已大大減少，但仍有術後血管斷端出血、乳糜胸、喉返神經損傷及氣管軟化等術後併發症的報導。Tincdn(1969)綜合報導22例右主動脈弓及左主動脈導管(韌帶)和16例迷走右位鎖骨下動脈畸形的手術治療結果，分別有l例和2例術後死亡，死亡原因主要為合併有其他複雜的心臟畸形。Nikaidoh(1972)報導6例迷走右位鎖骨下動脈畸形病人中有2例手術死亡，其中1例合併有Fallot四聯症，另l例合併有室缺和房缺。國內醫院所收治1例胸內血管畸形引起吞咽困難的病人，經手術結紮切斷左鎖骨下動脈，並離斷動脈導管韌帶，術後臨床症狀緩解，但胸內術後並髮乳糜胸，經對症處理後治癒。根據報導綜合分析，不合併心臟複雜畸形的單純胸內血管畸形病人，其手術死亡率幾乎為零。
