顱骨骨髓炎

基本信息

• 中文名：顱骨骨髓炎
• 外文名：Skullosteomyelitis
• 就診科室：外科
• 發病部位：頭部
• 相關檢查：血常規一般攝片檢查顱腦CT檢查

基本資料

顱骨圖

就診科室：外科、腦外科
症狀體徵：發熱，頭痛

顱骨骨髓炎是指顱骨因細菌感染而產生的一種化膿性炎症。常見於兒童和青壯年，由於抗菌素的廣泛套用，頭部軟組織感染引起者仍不少見。其感染方式主要有三種：(1)經血源性感染；(2)頭皮、中耳炎、鼻竇感染的擴散；(3)開放性顱骨骨折。早期表現為局部紅腫熱痛、全身發熱、白細胞增高，如未及時控制，形成骨膜下膿腫、腦膜炎、炎症性海綿竇血栓形成等。慢性期形成反覆發作的婁道，或有死骨排出。治療主要是手術和全身使用抗菌素，一般能痊癒。

簡介

顱骨骨髓炎顱骨骨髓炎多因顱腦外傷後處理欠妥，導致細菌感染顱骨，引起炎症從而出現一系列臨床症狀的疾病，其感染範圍可以限局在一塊顱骨上，亦可超過骨縫侵及多個顱骨

臨床表現分為急性骨髓炎和慢性骨髓炎兩個階段：

1.急性期多表現為局部頭皮水腫觸痛若不控制則感染向顱骨內外延伸

2.若急性期反覆不愈則形成慢性骨髓炎常表現為經久不愈的瘺道反覆破潰排膿有時可排出脫落的死骨碎片

病因

外傷性顱骨骨髓炎多因開放性顱腦外傷，若污染較重而處理不及時、清創不徹底或有異物的存留，均可形成顱內感染。有時由於頭皮缺損而使顱骨長期裸露造成。

症狀體症

顱骨骨髓炎--X線拍片

1.全身感染症狀：畏寒、發熱、睏倦、四肢骨關節酸痛、食欲不振、精神萎糜等毒血症症狀。身體其他部位有感染病源存在。
2.局限性頭痛和壓痛：在病程2周左右骨髓炎化膿穿破外板形成骨膜下膿腫而出現波動感；穿破內板並發顱內併發症出現昏迷、癲癇、失語、偏癱等表現。
3.慢性化膿性竇道形成者可有小塊死骨排出。

診斷依據

1.有開放性骨折、頭皮或其他部位軟組織感染、鼻竇感染、中耳炎及敗血症史，近期伴有局限或全身感染症狀。
2.急性顱骨骨髓炎，有頭痛，局部急性炎症，發熱，白細胞計數增多；慢性期頭皮局部有膿性竇道或局部死骨。
3.頭部X線拍片：早期可無變化，亞急性與慢性期顯示骨質破壞，死骨形成或增生硬化等骨質徵象。

治療原則

1.早期選用大劑量抗菌素控制感染。
2.手術治療：(1)頭皮有波動感時切開引流。(2)感染局限或已有死骨形成應切除，清除肉芽組織、死骨及感染顱骨，創口癒合後六個月以上，方可行顱骨修補術。術前術後均套用抗菌素控制感染。

症狀診斷

顱骨骨髓炎早期容易忽略，X線照片也只有在感染2～3周之後始能看到明顯的脫鈣和破壞徵象。慢性骨髓炎此X線較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區，其間有時可見密度甚高的片狀死骨影像，為時過久的慢性顱骨骨髓炎，尚可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生，故X線平片可以確診。

手術方法

手術治療

在局部麻醉或全身麻醉下施術。以病灶為中心或通過竇道做直線形或“S”形切口，將頭皮自炎變的顱骨上翻開，清除感染性肉芽和死骨，在病變區鑽骨行病骨切除，感染的顱骨由於板障血管已有血栓形成，一般均較少出血，其破壞區骨質多疏鬆易碎，而周邊則厚實堅硬。所有病骨均應全部切除，直到露出正常顱骨板障時為止，硬腦膜外的炎性肉芽及膿液亦應搔刮乾淨，一般以顯露正常硬腦膜0.5-1.0cm為度，但切勿穿破硬腦膜。創面用含慶大黴素1500μ/ml的溶液徹底沖洗，然後全層間斷縫合頭皮，皮下置橡皮引流24小時。遇有急性感染時，切口可松松縫合，並放置橡皮引流管，以備術後引流、給藥及沖洗。

（1）硬腦膜外積膿
顱骨骨髓炎較易伴發硬腦膜外積膿，偶爾亦可因開放性顱骨骨折早期清創不徹底而引起，其時頭皮。傷口常已癒合。這類病人早期多有頭痛、發燒、嗜睡，當膿腫形成後往往出現顱內壓增高及局部腦組織受壓症狀，如偏癱、失語或神經廢損體徵。CT掃描檢查可見類似硬膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，一周以後漸變為等密度或高密度影。由於病灶區硬腦膜有炎性肉芽增生，能使內凸的硬腦膜顯著強化，呈緻密的弧形帶為其特徵。若為產氣菌感染，則可出現液平面及所氣體。硬腦膜外積膿的手術治療與顱骨骨髓炎病骨切除，硬腦膜外膿液及肉芽清除方法相似，已如上述。對靠近上矢狀竇或側竇的硬腦膜外積膿，應警惕血栓性靜脈竇炎的發生。一般在外科清除膿腫後，尚須繼續抗菌治療3-4周，同時，應適當給予抗凝治療，以預防靜脈竇血栓的發生。

（2）硬腦膜下積膿

硬腦膜下積膿

硬腦膜下積膿可發生於顱骨骨髓炎之後，亦可因穿透性顱腦傷早期處理欠妥而引起感染。平時則常繼發於嚴重的鼻副竇炎。早期病人常有頭痛、發燒及頸強直等表現。稍後，逐漸出現顱內壓增高如頭痛、咳嗽、視力下降及嗜睡等症狀，但往往缺乏定位體徵，較易漏診。有時由於硬膜下積膿較大造成大腦半球受壓或因皮質表面靜脈血栓形成，亦可出現神經機能障礙，如偏癱、失語或偏盲。此外，伴發局部性癲癇的機會較多，可達30%。確切的診斷有賴於腦血管造影、CT及MRI等影像學檢查。腦血管造影不僅可以看到皮質血管遠離顱骨內板，同時還能發現包繞在膿腫周圍的肉芽組織毛細血管顯影。CT平掃，早期多為緊靠顱骨內板下的新月形低密度區，常伴有大片腦水腫、腦炎、白質內梗塞灶及中線結構的明顯移位。增強CT可出現邊界清楚、厚度均勻的細強化帶。當伴有皮質靜脈栓塞和腦炎時，局部常出現腦回狀強化影。MRI表現，在T1加權圖像上信號低於腦實質，高於腦脊液，T2加權圖像上信號高於腦實質，略低於腦脊液。硬腦膜下積膿的治療一般主張採用鑽孔引流及沖洗的方法，即在積膿區的中心及稍低部位鑽孔，切開硬腦膜，排除膿液，放入8號導尿管用抗生素溶液反覆緩慢沖洗，然後留置導管作為術後引流、給藥及沖洗之用。若系顱骨骨髓炎所引起的硬腦膜下積膿，則應按顱骨骨髓炎的手術方法切除病骨，同時，放置引流管排出膿液、沖洗膿腔。

預防保健

顱骨骨髓炎

一、防治原發病：針對引起呼吸衰竭的原發疾病進行預防，或在發病後及時進行積極處理。
二、防止與去除誘因的作用：對於可能引起呼吸衰竭的疾病，還必須同時防止誘因的作用。例如對於創傷、休克患者，要避免吸入高濃度氧、輸給久存血庫的血液或輸液過量等，以免誘發成人呼吸窘迫綜合徵。有呼吸系統疾病的患者必須作手術時，應先檢查病人的肺功能儲備力。對肺功能已有損害或慢性呼吸衰竭的病人更應積極防止及去除各種誘因的作用，以免誘發急性呼吸衰竭。
三、暢通氣道和改善通氣
常用的方法有：①清除氣道內容物或分泌物；②解除支氣管痙攣；③用抗炎治療減輕氣道的腫脹與分泌；④必要時作氣管插管或氣管切開術；⑤給以呼吸中樞興奮劑；⑥掌握適應症，正確使用機械輔助通氣。
四、改善缺氧
呼吸衰竭時必定有嚴重缺氧，因此糾正缺氧，提高Pao2水平對每個患者都是必要的。其目的在於短期內爭取使Pao2升至6.67-8.0kPa(50-60mmHg)，動脈血氧飽和度升至85%左右。
Ⅰ型呼吸衰竭有缺氧而無二氧化碳瀦留，可吸入較高濃度的氧(一般不超過50%)。慢性Ⅱ型呼吸衰竭時，由於呼吸中樞反應性的變化，一般認為給氧原則上以持續低濃度低流量為宜。應使Pao2達到安全水平8.0-9.33kPa(60-70mmHg)，以求能供給組織以必要的氧而不致引起二氧化碳麻醉，然後根據病人情況調整並逐漸提高吸入氧的濃度及流量。如在給氧時出現二氧化碳分壓進行性上升，則須助以人工通氣以促進二氧化碳的排出。
五、密切觀察監護，綜合治療注意糾正酸鹼平衡紊亂與水電解質紊亂；維持心、腦、腎等重要器官的功能；防治常見的嚴重併發症。

治療用藥

氧療

急性發作發生失代償性呼衰，可直接危及生命，必須採取及時而有效的搶救。但具體措施應結合患者的實際情況而定。
一、建立通暢的氣道。在氧療和改善通氣之前，必須採取各種措施，使呼吸道保持通暢。
二、氧療。是通過提高肺泡內氧分壓(PaO2)，增加O2彌散能力，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加可利用的氧。氧療一般以生理和臨床的需要來調節吸入氧濃度，使動脈血氧分壓達8kPa以上，或SaO2為90%以上。氧耗量增加時，如發熱可增加吸入氧濃度。合理的氧療提高了呼衰的療效，如慢阻肺呼衰患者長期低濃度氧療(尤在夜間)能降低肺循環阻力和肺動脈壓，增強心肌收縮力，從而提高患者活動耐力和延長存活時間。
三、增加通氣量、減少CO2瀦留。
四、糾正酸鹼平衡失調和電解質紊亂。
五、合理使用利尿劑。綜上所述，在處理呼衰時，只要合理套用機械通氣、給氧、利尿劑(速尿)和鹼劑，鼻飼和靜脈補充營養和電解質，特別在慢阻肺肺心病較長期很少進食、服用利尿劑的患者更要注意。所以呼衰的酸鹼平衡失調和電解質紊亂是有原因可查的，亦是可以防治的。

療效評價

1.治癒：經抗感染或手術治療清除病源，傷口癒合，無顱內感染徵象。局部和全身感染症狀和體徵消失。
2.好轉：經抗感染或手術治療，病源傷口未愈，局部和全身感染症狀和體徵好轉。
3.未愈：病源未清除，局部和全身感染症狀和體徵加重。
為了減少和預防化膿性顱骨骨髓炎的發生應積極治療中耳炎、鼻竇炎、頭皮軟組織感染及其他部位感染病源，重視開放性顱骨骨折、開放性顱腦損傷的早期清創處理。一旦患有顱骨骨髓炎，僅使用抗菌素往往難以使其痊癒，手術清除病源，及早治療，一般均能治癒。