類鼻疽研究近況

類鼻疽(Melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的地方性傳染病[1],是熱帶地區的人獸共患病

簡要介紹

Recentprogressinresearchofmelioidosis?LIWei-ming,WANGLi-na,ZHANGWei-han,etal?(JilinProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Jilin130021,Jilin,P?R?China)
中圖分類號:R378.31
文獻標識碼:A
文章編號:1009-9727(2005)02-388-02
類鼻疽(Melioidosis)是由類鼻疽伯克霍爾德菌感染所致的地方性傳染病[1],是熱帶地區的人獸共患病,發病區域般都在北緯20°至南緯20°之間主要因接觸污染的土壤或水而感染,本病一般散發,無明顯季節性。可表現化膿性病灶播散致的暴發性敗血症,或有肺部空洞的慢性結核樣疾病[2]。

研究現狀

1、病原學研究現狀與進展
類鼻疽桿菌(P.pseudomallei)革蘭染色陰性,與鼻疽桿菌同屬單胞菌,兩者的致病性、抗原性和噬菌體敏感性均類似。有鞭毛,無芽胞,無莢膜,需氧,在普通培養上生長良好。此菌對抗生素有自然耐藥性。可產生兩種不耐熱毒素,即壞死性毒素和致死性毒素,可使豚鼠、小鼠、家兔感染而致死。此菌產生的內毒素,耐熱,具有免疫原性。羊、馬、豬和嚙齒類動物都可能感染本病,但它們與人一樣,都是偶然宿主,維持本病流行的連續性作用不。類鼻疽桿菌有獨特的生長方式,可產生細胞外的多糖類,在培養中細菌集落陷於大量纖維樣物質中。用rRNA基因(rDNA)的限制性片段長度多態性(RFLPs)將同一血清型類鼻疽菌株進行基因分型,是對血清分型的一有力補充,提供了一種敏感性高、重複性強的分子流行病學調查工具[3~6]。
在組織中細菌被放射線排列的纖維樣物質所包圍,些纖維樣物質是限定完好的糖質管狀物,細菌由其糖質保護,不能被吞噬細胞有效吞噬,故常發生慢性感染。在急性敗血性類鼻疽患者,病菌全身性播散,主要在肺、肝、脾和淋巴結內,多小膿瘍可融合,肺部可形成空洞。類鼻疽時的內臟膿瘍在脾臟者近75%、肝臟約45%、腎臟超過10%,偶見於列腺。75%的病人有多臟器病變。慢性類鼻疽最常侵犯肺部和淋巴結,中心壞死,周邊有肉芽腫形成。急性或慢性肉芽腫類鼻疽病灶都不是組織特異的,有不同量的嗜中性細胞、巨噬細胞淋巴細胞和巨細胞。屍解組織中可檢出無數的革蘭陰性桿菌,細胞內或細胞外,單個或成鏈排列。
2、臨床學研究現狀與進展
 
2.1 臨床表現本病潛伏期一般為3~5d,少數也有數年後發病,即所謂“潛伏型類鼻疽”,甚至20年以上。臨床上有急性敗血症型、亞急性、慢性及亞臨床型3種表現。急性敗血性類鼻疽常發生於糖尿病,表現有寒戰高熱氣喘、胸痛、腹痛、肌痛、咳膿血性痰,以及不同部位膿瘍形成的症狀和體徵。急性敗血症患者常伴多處化膿性損害,慢性型患者常有類似空洞肺結核表現。該病病情一般較為嚴重,如不及時治療,病死率很高。亞急性或慢性類鼻疽典型表現是類似結核病的肺葉空洞。肝、皮膚、骨和軟組織可被侵犯,易形成竇道。類鼻疽可以是一種慢性消耗性熱病,偶有周期性緩解。類鼻疽常僅有血清反應陽性的無症狀感染。遲發病例常由誘發因素所激發,如糖尿病、酗酒、癌腫、營養不良等。
2.2 診斷曾在流行區居留,有廣泛化膿性病灶,尤其是肺和皮膚病變,肺部有進展性空洞形成,應高度懷疑類鼻疽。B超檢查可以定位。肺部X片示支氣管肺炎、大葉肺實變、融合結節等,可能有空洞形成,主要在上葉。類鼻疽的實驗診斷基於細菌培養或血清學試驗,血清試驗可進行補體結合反應或血清凝集反應,雙份血清效價應呈4倍以上增長。滲出物或痰液革蘭染色不及瑞特或吉姆薩染色易於發現細菌。此菌有雙極濃染特點。酶免疫試驗(EIA)正在發展中,可用從培養液提取的抗原,或以加熱殺死的全菌作為抗原,IgM-EIA有較高的靈敏性和特異性。免疫層析法類鼻疽血清診斷試紙(ICA),用於檢測哺乳動物血清中類鼻疽特異性抗體,從而診斷類鼻疽病[7]。
急性類鼻疽須與鼻疽、傷寒、葡萄球菌敗血症、肺膿瘍等區別。慢性類鼻疽須與鼻疽、結核病真菌病等鑑別。肌肉骨骼類鼻疽在臨床和影像方面都與其它感染難以鑑別,只能根據細菌學或血清學作出診斷。
2.3 治療本病尚無特效治療方案,大多需大劑量、長療程的聯合治療。如不經治療,急性敗血性類鼻疽的病死率為65%~90%。對第一、二代頭孢菌素、慶大黴素青黴素鏈黴素常有耐藥。開始治療的30d內至少兩種藥物聯合套用,病情控制以後以單一藥物維持2~6個月。慢性類鼻疽可用上述藥物的半量,因較難徹底殺滅病菌,對肺內病變至少治療3個月;對肺外病變至少需6個月的抗菌治療。病人須隔離。膿瘍可切開引流,如無抗菌藥物有效控制,不宜進行外科處理。
抗菌治療最好根據藥敏試驗,第三代頭孢菌素、四環素氯黴素卡那黴素磺胺和三甲氧苄氨嘧啶(TMP)對類鼻疽伯克霍爾德菌較敏感。急性敗血性類鼻疽可靜脈滴注大劑量TMP,劑量為9mg/kg/d;復達欣6g/d,每6h1次;卡那黴素30mg/kg/d;四環素或氯黴素60mg/kg/d等治療。
3、流行病學研究現狀與進展
3.1 流行過程基本環節
3.1.1 傳染源類鼻疽是地方性傳染病,是熱帶地區的人獸共患病,其感染來源主要是流行區的水和土壤,類鼻疽伯克霍爾德菌在流行區的水或土壤中很常見,不需要任何動物作為它的儲存宿主。傳染源以往認為與野生動物有關,如鼠類,但迄今尚無足夠的證據。有報導稱,進口動物能將本病引入新的地區,造成暴發流行。病人作為本病的傳染源意義較小[8]。
3.1.2 傳播途徑類鼻疽病可能有5種傳播途徑:①破損的皮膚直接接觸含有致病菌的水或土壤,這是本病傳播的主要途徑;②吸入含有致病菌的塵土或氣溶膠;③食用被污染的食物;④被吸血昆蟲(蚤、蚊)叮咬(動物實驗證明類鼻疽桿菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道內繁殖,並保持傳染性達50d之久);⑤有報導認為可通過家庭密切接觸、性接觸傳播。2004年3月新加坡的連場暴雨可能導致了類鼻疽伯克霍爾德菌的傳播。
人類、家畜(羊、豬、馬等)通過污染的水或土經皮膚外傷、偶爾經呼吸道或消化道感染,病人和病畜之間並不直接傳播[9]。
3.1.3 人群易感性人群對該病普遍易感。類鼻疽特點呈地方流行性,隱性感染可能相當普遍,一些東南亞國家居民中人群調查表明有15%~30%為血清抗體陽性。[10]
3.2 流行特徵
3.2.1 地區分布2004年1~7月,新加坡發生類鼻疽,其中發病人數57人,死亡人數23人,病死率已達40%。澳大利亞西南部(南緯31°~32°)和伊朗(北緯25°~35°)也曾有本病的暴發流行。台灣於2004年8月2日證實高雄縣陸軍官校一名學生7月24日死亡的原因為類鼻疽伯克霍爾德菌感染。
1991年中國首次由廣東湛江報告4例病人。中國類鼻疽疫源地主要份布於海南廣東廣西南部的邊緣熱帶和南亞熱帶地區。類鼻疽桿菌主要是熱帶地區土壤和死水中的常住菌,特別多見於稻田中。中國已從海南、廣東、廣西的水樣中分離到本菌。
3.2.2 時間分布本病一般散發,全年均有發生,無明顯季節性
3.2.3 人群分布任何年齡均可患病,性別分布沒有顯著差異。從1994年到2004年間,新加坡每年發生36~114例不等的類鼻疽病例。對2001~2003年間的135個病例的分析,該病的發病年齡分布於2~96歲,年齡越大,患病的機會就越高;病死率從20年前的40%~50%下降至現今的13%;死亡病例以65歲以上者居多(24%),而28%的死亡病例同時伴有糖尿病、心臟和呼吸道疾病及腎疾病。
3.3 預防發現類鼻疽病病人後應立即進行隔離治療,對可疑感染者應進行醫學觀察2周。預防方法主要是防止污染本菌的水和土壤經皮膚、黏膜感染。在接觸有積水的泥水前,使用防水繃帶遮蓋所有擦傷的皮膚或傷口,或穿上防水靴及戴上防水手套。在可能染菌的塵土條件下工作,應戴好防護口罩。滅活的類鼻疽桿菌不能使動物產生免疫力,預防本病主要是防止病菌擴散和切斷傳播途徑。潛在的帶菌動物可將病菌從地方流行區帶至新的環境造成污染,流行區來的動物應進行檢疫。接觸病人和病畜時應注意防護,對其排泄物和膿性分泌物須用漂白粉消毒。
病人及病畜的排泄物和膿性滲出物應徹底消毒。接觸病人及病畜時應注意個人防護,接觸後應作皮膚消毒。疫源地應進行終末消毒,並須採取殺蟲和滅鼠措施。從疫源地進口的動物應進行嚴格檢疫。
3.4 措施①加強入境檢疫工作,防止疾病傳入;②加強疫情的監測與報告,加強重點地區的監測,對出現不能解釋的化膿性疾病(特別是空洞性肺部疾患),應注意考慮類鼻疽的可能。一旦發現異常情況,應立即報告;③開展衛生宣傳教育,使民眾了解有關防病知識;④發現類鼻疽病病人後應立即進行隔離治療,對可疑感染者應進行醫學觀察2周;⑤密切關注相關信息和國外疫情動態,做好相應技術儲備

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