自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是胰腺對自身成分作為抗原由CD4陽性的輔助細胞的識別產生免疫應答的結果而造成胰腺的炎症性病變。無胰腺管特異抗體的客觀診斷，影像學和非特異抗體的診斷占很大的比重。顯示胰管瀰漫性狹窄的影像為胰管狹窄性慢性胰腺炎，但是不能否定無胰管狹窄影像而與自身免疫疾患相關的胰腺炎(自身免疫疾病合併的胰腺炎)。

自身免疫性胰腺炎

自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis，AIP）是由於自身免疫機制導致的一類特殊的慢性胰腺炎。AIP應和其他慢性胰腺炎及胰腺惡性腫瘤相區分。與常見原因的慢性胰腺炎比較,AIP具有相對典型的表現沒有急性胰腺炎表現而出現阻塞性黃疸的老年患者，有高丙種球蛋白血症和血清IgG4水平升高，自身抗體陽性，不規則胰管狹窄和胰腺瀰漫性腫大，病理提示為纖維化伴顯著的T淋巴細胞、漿細胞等慢性炎性細胞浸潤。AIP對於激素治療有效且胰腺形態和功能是可恢復的。

發病機制

膽道疾病和嗜酒是慢性胰腺炎最常見的病因，但仍有約30％～40％的慢性胰腺炎患者病因不明。AIP曾被命名為原發感染性硬化性胰腺炎（primaryinflammatorysclerosisofpancreas）、硬化性胰腺炎（sclerosingpancreatitis）等。AIP的發病率約占慢性胰腺炎的1.86%，隨著對AIP認識的深入，自身免疫機制在慢性胰腺炎發病中的作用逐漸受到重視。由於AIP的症狀和檢查缺乏特徵性的表現，所以診斷AIP十分困難。

AIP無明確的病因，約60％的AIP患者同時合併其他自身免疫性疾病，常見的伴發疾病有SjÖgren綜合徵（SS）、炎症性腸病（IBD）、原發性膽汁性肝硬化（PBC）、原發性硬化性膽管炎（PSC）、自身免疫性肝炎和2型糖尿病等。實驗表明幽門螺桿菌（HelicobacterPylor）可以引起肝膽和（或）肝外系統類似的纖維化和T細胞功能異常的淋巴細胞浸潤，考慮HP可能在AIP的發生和發展中起到一定作用。

病理生理

1.分類

自身免疫性胰腺炎

(1)胰管狹窄型慢性胰腺炎：主胰管經過的全部胰腺管變細，不規整並伴有胰腺明顯腫大，胰腺瀰漫性炎症。高γ球蛋白血症和自身抗體陽性，胰腺內淋巴細胞浸潤伴有高度的纖維化，類固醇激素治療有顯著的療效。也稱為胰管狹窄型自身免疫相關聯胰腺炎(duct-narrowingautoimmunerelatedpancreatitis，DNAIP)。

(2)局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎：與瀰漫性狹窄性胰腺炎相對應的，胰管的非狹窄部位或是分支部分的不規則炎症的變化。胰管狹窄型慢性胰腺炎和局限性胰管狹窄型慢性胰腺炎是相互關聯的，局限型可能是瀰漫型的初期或是治癒過程的某一時期，瀰漫型是局限型加重的病變期。因此，胰管狹窄長度在2/3以上認為是瀰漫狹窄型，在2/3以下認為是局限型。這是診斷瀰漫狹窄胰腺炎的基礎，要除外短的狹窄像顯示的局限性病變和腫瘤性病變。

2.病理

(1)胰腺：胰腺腫大，變硬，無明確的腫瘤形成，斷面上可見纖維化，腺體保持原有的小葉結構，胰腺被膜纖維性肥厚，特別門靜脈側有較厚的纖維化。組織學上，明顯的淋巴細胞浸潤和纖維化及胰腺小葉間質擴大，淋巴濾泡形成，纖維化可波及胰小葉內，可有腺體的萎縮。胰管周圍的纖維化比腺胞炎症明顯，胰管周圍原來的彈性纖維鬆懈、增生，近管腔側淋巴細胞和炎症性細胞浸潤或膠原纖維增生，胰管內腔變小。淋巴結腫大，明顯的淋巴濾泡增生，類上皮細胞形成小集簇巢。腺管周圍T細胞的浸潤比B細胞浸潤更顯著。T細胞亞群以CD4陽性為主,也可有CD8陽性。明顯可見嗜酸性粒細胞浸潤的膽管炎和胰周圍的纖維化。纖維化和炎症細胞浸潤累及胰腺實質周圍的脂肪組織和結締組織，胰腹側超過彈力纖維，背側累及門靜脈，達到從胰乳頭到胰斷端的廣泛範圍。胰腺內外的靜脈因炎性細胞浸潤發生閉塞，呈閉塞性靜脈炎改變，動脈無特異性變化，小動脈周圍有纖維化，由於內膜的肥厚內腔變狹小。

(2)膽管、膽囊病變：胰腺內膽管壁肥厚變小，狹窄部膽管黏膜面平滑，原有被覆的膽管黏膜瀰漫性增生，膽總管中上部管壁肥厚，胰腺外膽管比胰腺內膽管改變明顯。全部膽管壁淋巴細胞浸潤和纖維化，水腫伴肥厚，累及膽管、導管和腺管及十二指腸壁。膽囊壁肥厚，但組織學上膽管壁無變化。

臨床症狀

自身免疫性胰腺炎

AIP患者患病平均年齡在59至61歲，臨床上多無明顯或僅有輕微症狀，可有輕微腹痛，周身不適、乏力、噁心等非特異性症狀。阻塞性黃疸可以是其常見表現，通常占到AIP患者的40％，大多是因為胰腺頭部炎症導致遠端膽管狹窄所致。體檢多無陽性體徵。化驗提示約有半數AIP患者的腫瘤標記物（例如CA19-9）水平可升高，但通常低於胰腺癌的患者，另外可有高丙種球蛋白血症和IgG升高，特別IgG4的升高，IgG4通常只占到人IgG的3%～6%，是人IgG中最少的一種亞型，在用於診斷AIP之前通常用於診斷如天皰瘡等自身免疫性皮膚病。AIP患者還可有自身抗體陽性和其他免疫學檢查異常。通常認為碳酸酐酶（CA）II抗體在AIP患者中多見，但經過研究發現其低於SS中出現的頻率。但如果IgG4和CAII抗體均明顯升高，則支持AIP的診斷。另外還發現CAIV抗體和AIP有顯著的相關性，可能是其特異性抗原。此外AIP的胰腺內分泌和外分泌功能經常減低，經治療後可以部分恢復功能。AIP患者中甲狀腺功能減低症和抗甲狀腺球蛋白抗體出現的頻率明顯高於其他慢性胰腺炎患者，但其出現的頻率和HLA抗原和IgG濃度沒有明顯關係。

疾病檢查

在腹部超聲、CT和MRI檢查中AIP可表現為胰腺局限或瀰漫性增大。通常腹痛和阻塞性黃疸患者檢查首選是腹部超

自身免疫性胰腺炎

聲，AIP表現為胰腺瀰漫性低回聲腫大（呈所謂“臘腸樣”改變）或局限類似於胰腺腫瘤的表現，並且可以有肝外膽管的擴張。內鏡超聲（EUS）易於將AIP與胰腺惡性腫瘤相混淆，但可通過彩色都卜勒檢查發現AIP腫大的胰腺內血供豐富。超聲檢查局限是過於依賴於檢查者的經驗並且對於肥胖和腹部積氣的患者診斷價值有限。近年來增強超聲（contrastenhanced-ultrasonography，CEUS）的套用逐漸廣泛。在AIP中可以見到特徵性的均勻增強的膽管壁，並且還可見到遠端膽管壁均勻增厚而導致膽道梗阻，CEUS還可以實時評價胰腺內血管的情況，經激素治療後AIP在CEUS上可有明顯的好轉，它的套用還能在診斷和鑑別胰腺腫瘤中起到重要作用。在胰腺炎症和腫瘤的鑑別中，CEUS的靈敏度和準確度可以達到98%和95%。遇到瀰漫性腫大且低回聲的胰腺，應考慮診斷AIP的可能。AIP在CT和MRI上表現為胰腺增大，胰腺增強程度減弱並且沒有鈣化，呈“臘腸樣”改變，和超聲檢查結果類似。胰周可有包膜樣環狀影，考慮為炎症、周圍液體積聚或胰周脂肪組織纖維化所致，在CT影像上該包膜樣環狀影表現低密度，在MRI表現為T2加權低信號強度動態掃描表現為延遲強化。少數患者可有胰周淋巴結腫大和胰腺假性囊腫的形成。沒有鈣化是診斷AIP的基本條件。CT對於診斷AIP的靈敏度和特異性可以達到86%和95%。但是如果炎症比較局限，就很難和胰腺腫瘤相區別，如果胰腺瀰漫性增大，還要注意和胰腺淋巴瘤相鑑別。所以組織病理學檢查對於診斷AIP是必要的。逆行性胰膽管造影（ERCP）表現為主胰管節段性或瀰漫性狹窄，狹窄較胰腺癌更長，並且管壁不規則是AIP的特徵性表現。胰管的狹窄部分與胰腺的腫脹部分相一致，但經過激素治療後可恢復正常。AIP常累及膽管，膽管改變常在胰管改變同時或之後出現，可以表現為節段性狹窄和肝內膽管擴張，通過膽管造影可以與原發性硬化性膽管炎（PSC）相區別。磁共振胰膽管成像（MRCP）中胰膽管的表現與ERCP類似。正電子放射斷層攝影術（PET）於1990年首先套用於診斷胰腺癌，對於AIP患者使用氟-18螢光脫氧葡萄糖（FDG）PET時，部分AIP可有整個胰腺的FDG濃聚，並可隨時間的延長而增強，但也可有少數患者為胰頭部局限的FDG濃聚，並隨時間的延長而減弱，經治療後PET可無明顯異常。AIP有時也可出現FDG聚集和胰腺癌的表現類似。Ga-67濃聚於淋巴細胞，所以是診斷AIP較有效地方法。但有時使用Ga-67時AIP和胰腺癌也難以區分，但AIP可同時有Ga-67在肺門的聚集，這是其相對特異的表現。

病理檢查

組織病理學檢查對於AIP的診斷具有重要價值。通常是通過超聲內鏡經胃針吸穿刺活檢取得病理組織，組織學可見胰腺瀰漫性間質纖維化，累及門靜脈的閉塞性靜脈炎，腺泡細胞萎縮和以T淋巴細胞為主的慢性炎性細胞浸潤。因周圍纖維化則可引起胰腺腺管的狹窄和膽管壁的增厚，周圍淋巴結可因大量漿細胞浸潤而呈濾泡樣增生，唾液腺則可表現為腺細胞因纖維化和淋巴細胞浸潤而萎縮。AIP在免疫組織化學檢查方面的特徵表現為胰腺瀰漫性CD4和CD8陽性T淋巴細胞與IgG4陽性漿細胞浸潤，在膽管也可有同樣的發現。在胰腺導管及腺泡細胞可有HLA－DR抗原表達並被HLA－DR陽性T淋巴細胞所包繞。如經激素治療後，纖維化和炎性細胞可以減少，腺泡細胞的數量明顯增加，組織學較前有明顯的好轉。少數AIP患者可以合併胰腺囊腫，胰腺囊腫壁經各種亞型的IgG免疫組織化學染色示IgG4陽性漿細胞明顯浸潤，經過治療後可以明顯減小。AIP患者中胃潰瘍（GU）的發病率較高，雖然潰瘍的組織病理學檢查如炎症萎縮和HP感染等未見明顯不同，但是GU的活動度積分明顯低於無AIP組。

鑑別診斷

AIP的診斷較為困難，下列臨床特徵有助於AIP的診斷：

自身免疫性胰腺炎

①多見於老年患者以男性居多，症狀輕微，可有無痛性黃疸，伴或不伴輕微腹痛；

②有高澱粉酶血症，高丙種球蛋白血症和IgG水平升高，特別是IgG4；

③自身抗體陽性，尤其是CAII抗體陽性；

④胰腺外分泌功能可逆性受損，胰液分泌量、碳酸鹽分泌最大濃度發病時下降；

⑤B超顯示胰腺腫脹低回聲改變，CT顯示胰腺腫脹，邊緣呈直線、包膜樣改變；

⑥ERCP顯示胰管不規則狹窄伴膽總管下段狹窄（狹窄超過胰管總長度的1/3)）其中胰管瀰漫性狹窄；

⑦組織學檢查顯示，纖維化伴顯著的淋巴細胞、IgG4陽性漿細胞浸潤和阻塞性靜脈炎；

⑧胰外損害包括淚腺、下頜腺損害、硬化性膽管炎、膽總管下段狹窄、肺門淋巴結腫大、甲狀腺功能減低和腹膜後纖維變性，可同時伴發其它自身免疫性疾病；

⑨皮質激素治療有效，表現為症狀、血清學檢查、影像學表現和組織學特徵明顯改善。

鑑別診斷中應特別注意與胰腺癌相鑑別，兩者可通過自身抗體，ERCP表現，組織活檢及對激素治療反應等進行鑑別。與酒精性胰腺炎相比，AIP較少出現胰石、胰腺鈣化及胰腺囊腫，但應注意兩者同時存在的可能。

治療方法

AIP通過使用激素治療從臨床和影像學判斷都極為有效。但在未除外惡性腫瘤時，使用激素應十分小心。AIP

自身免疫性胰腺炎

使用激素的劑量和使用時間並沒有明確的方案和指南，通常強的松的初始劑量是30～40mg/d，每1～2周減5mg，激素劑量至維持量5mg/d，一般治療1個月後胰腺形態可恢復正常。在症狀消失和化驗檢查正常後可以考慮將激素停用，療程在2個月左右。但有研究結果表明，儘管激素治療AIP在形態學和血清學方面是有效的，然而許多患者仍存在胰膽管造影異常。激素治療後胰膽管造影形態學改善以及血清IgG4恢復正常可能是AIP中止治療的良好指標，但經治療後IgG4水平不能恢復正常則預後不佳。利用熊去氧膽酸（UDCA）治療AIP也較為有效，有望成為激素的替代品，為我們治療AIP提供了更好的選擇。

對於激素治療無效或懷疑惡性腫瘤時，就必須進行外科手術治療。對有梗阻性黃疸、感染等合併症的患者，在使用激素之前可行膽汁引流術並使用抗生素治療。AIP的遠期預後尚不清楚，其預後可能主要與伴發疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的嚴重程度有關。

總而言之，AIP是一類表現類似於胰腺腫瘤但使用激素治療有效的疾病，由於AIP是可以治癒，所以如果患者表現為輕微腹痛，影像學提示胰腺瀰漫性腫大並且有高丙種球蛋白血症和其他自身免疫性疾病應考慮到AIP的可能，以避免不必要的手術治療

疾病治療

1.外科治療：胰腺結石病例和難治性疼痛及合併假性囊腫時進行手術治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能

自身免疫性胰腺炎

鑑別時也要進行手術治療。腫瘤形成性胰腺炎中含有自身免疫性胰腺炎，這個類型的胰腺炎多，明顯的膽管狹窄，不能抑制的黃疸，胰腺無法切除時，可行膽管空腸吻合術。

2.內鏡治療：急性期由於胰腺炎症末端膽管變細，膽汁流出不暢，在內鏡下進行內造瘺術和外造瘺術，改善腫大的胰腺。

3.藥物治療：急性期對急性胰腺炎要給予治療，禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶製劑治療。在緩解期，藥物可靜脈和口服交替使用，如出現腹痛等臨床症狀可套用鎮靜藥。胰腺進行性萎縮時胰腺的外分泌功能低下，可給消化酶治療。慢性胰腺炎一般不用類固醇激素治療，但是，當有其他自身免疫性疾病和自身免疫性胰腺炎時，類固醇治療是有效的。一般經口服給藥，從每天30～40mg開始，觀察治療症狀反應，每間隔2周左右逐漸減量到每天5mg為適當。40mg開始時，初次可減10mg。療效是腹痛的減輕和胰酶的降低，逐漸減量和低劑量維持是為了防止再燃和復發。在AIP的組織形態改變中，從高度的淋巴細胞浸潤的角度考慮，如果確診，常在抗胰酶劑治療的同時給類固醇激素治療。也有不使用類固醇激素而自行改善的病例。因此，不是所有病例都一律使用類固醇激素治療，有症狀的比較短期的治療是有效的，也有經過長時間胰腺正常狀態的病例，但是臨床經驗以胰腺萎縮病例多。
AIP是以高度的淋巴細胞浸潤和纖維化為特徵改變的，急性期可見胰腺腫大，最終胰腺胞進行性破壞，細胞脫落而導致萎縮凹陷，可在比較短的時間發生萎縮，不萎縮的病例與病期和病情有關。因此，在非萎縮期應有預防的措施。為抑制胰腺內的免疫反應連續使用類固醇激素治療。究竟能否阻止萎縮，需要累積更多的病例才能得出正確的評價。

併發症

自身免疫性胰腺炎時80%糖耐量異常，治療前存在的糖尿病症狀，在類固醇激素治療時有糖耐量惡化，也有糖耐量改善的。80%的外分泌功能低下，經類固醇激素治療有半數正常化。糖耐量異常的機制認為是急劇的炎症細胞浸潤及纖維化伴有的胰腺外分泌血流障礙，引起胰島血流障礙

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參考連結

1 http://www.jkb.com.cn/document/16345.htm?docid=16345&cat=0E16&sKsyWord=null

2 http://www.cmt.com.cn/article/081106/a081106d0101.htm

3 http://www.yongyao.net/jbhtml/zsmyxyxy.htm

4 http://www.huoguan.com/disease/d11/41861/cure.html