疾病概述
胰管破裂後，胰液還會向後進入後腹膜，並向上進入胸腔形成胰性胸腔積液。胰液還會進入空腔臟器，形成胰腸內瘺，但較為罕見。
對於胰外瘺，Howard的定義更為具體。他認為，術後腹腔液體經引流部位或切口流出超過5天引流液中澱粉酶和脂肪酶的濃度3倍於血清值液體量大於10ml/24h即可診斷為胰瘺。胰外瘺的常見疾病依次為急性胰腺炎(45%)壺腹部周圍癌(29%)、慢性胰腺炎(13%)和創傷性胰腺炎(13%)引起胰外瘺的手術依次是胰腺假性囊腫引流術、胰十二指腸切除術壞死性胰腺炎清創術、脾切除術、胰腺遠端切除術和保留十二指腸的胰頭切除術。
流行病學
20世紀60年代以來，許多學者發現胰十二指腸切除的併發症發生率高達40%～60%，手術死亡率高達20%～40%。這一手術死亡者中30%是由胰外瘺引起的。但是，近年來該手術併發症發生率和病死率已有了明顯下降。
病因
胰瘺
胰瘺1.胰腺手術
(1)胰腺外傷：胰腺外傷後胰瘺的發生率高達40%。由於外傷時胰腺組織多正常，質地較軟，因此包埋或吻合時欠滿意，易發生胰瘺；加之外傷時胰管和壺腹部的水腫或狹窄，導致胰液流出不暢更易發生胰瘺。
(2)胰腺囊腫引流術：外引流術因可引起胰外瘺，現多已被內引流術所取代，故大大降低了胰瘺的發生率。內引流術發生胰瘺主要與術者手術技巧及手術時機的選擇有關。
(3)胰腺切除術：包括胰十二指腸切除術、胰腺腫瘤切除術、胰體尾切除術、胰腺體部或頭部切除術，此為引起胰瘺的重要原因。發生胰瘺的危險因素有：
①年齡＞65歲。
②胰管內徑小。
③未能置入胰管內支架
④胰腺實質鬆軟或正常。
⑤術中失血過多。
⑥術前黃疸。
⑦手術時間過長。
再之，術者的技術水平亦直接影響胰腺切除術後胰瘺的發生率。此外，胰腺斷端的不同處理方法、術前化療、套用生長抑素等均可影響胰瘺的發生。
2.非胰腺手術非胰腺手術導致的胰瘺實際上是病變侵犯了胰腺或手術中誤傷了胰腺。最常見的是脾切除術傷及胰尾發生胰瘺，胃大部切除術及胃癌根治術因術中誤傷或病變侵及胰腺造成胰瘺。
3.重症急性胰腺炎(SAP)ARTz等報導SAP引流術後生存者中20%發生胰瘺。SAP發病之初即可有胰腺組織壞死，其範圍不斷擴大侵蝕胰管，造成胰液漏出，長時間引流到體外，即形成胰瘺；若積聚在胰周可形成胰腺假性囊腫或膿腫，胰腺膿腫也可以侵蝕胰管造成胰管繼發破裂，導致胰瘺。
4.胰管的繼發破裂胰管的損傷是胰瘺形成的根本原因，而胰管繼發破裂作為一個隱匿的發病因素則更應受到重視。胰管繼發破裂可以由胰腺進行性壞死所致，也可以由胰腺感染膿腫造成兩者常常互為因果胰腺手術、炎症和創傷均可造成胰腺組織不斷地壞死及胰腺膿腫形成長期侵蝕胰管可以導致胰瘺。另外，胰瘺感染影響破損胰管的修復也是促使胰瘺形成的原因之一。
胰瘺可籠統地分為內瘺和外瘺此外，根據胰液的漏出量Sitges-Serra將胰外瘺分為高流量瘺(＞200ml/d)與低流量瘺(＜200ml/d)又有將胰外瘺分為側瘺與端瘺。側瘺是指胰管與胃腸道的連續性仍存在，亦稱部分瘺；端瘺是指胰管與胃腸道的連續性消失，亦稱完全瘺。術後無感染的胰腺側瘺的自愈率可達86%而合併感染的側瘺在治療22周后其自愈率也僅能達53%。端瘺的病人無法自愈，並需手術治療，如胰瘺的內引流手術或胰腺的部分切除術。
發病機制
胰瘺形成的病理基礎是主胰管或分支胰管的破裂或斷裂，主胰管或分支胰管部分破裂的稱為部分性胰瘺，喪失胰液量較少多能自然癒合；主胰管或分支胰管完全斷裂的稱為完全性胰瘺，喪失胰液量較多，難以自然癒合根據胰液的流量可將胰瘺分為高流量胰瘺(＞200ml/d)和低流量胰瘺(＜200ml/d)。也有人根據每天胰液流量的多少分為大型胰瘺(＞1000ml/d)、中型胰瘺(100～1000ml/d)和小型胰瘺(＜100ml/d)。
胰瘺帶來的病理生理變化主要是外分泌異常。胰液的成分與組織液相似，Na+、K+和Ca2+與血清的濃度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-濃度較高pH8.0～8.6，呈鹼性。正常胰腺每天的分泌量為800～1500ml。胰瘺最多一天可引出1800ml胰液。由於胰瘺造成胰液的大量丟失，可引起程度不同的水電解質紊亂和酸鹼代謝平衡失調，嚴重者甚至可以引發低蛋白血症。除此之外胰液還含有大量胰酶，這些胰酶一旦被活化，具有較強的分解能力，腐蝕性極強，由此可發生胃瘺、腸瘺、膽瘺和胰支氣管瘺，腐蝕血管時可能發生致命性的大出血。胰腺外瘺口周圍的皮膚可出現充血、糜爛、潰瘍甚至出血，也可由於引流不暢形成假性胰腺囊腫，或合併感染。
臨床表現
胰瘺1.胰腺內瘺胰腺與十二指腸或高位空腸形成內瘺以後，漏出的胰液直接進入腸道，可緩解原有的假性胰腺囊腫或感染的胰周膿腫帶來的症狀和體徵，甚至自愈如原來即無明顯的臨床表現，內瘺形成後未引起出血感染等併發症，病人亦無特殊表現。形成結腸內瘺時由於胰液丟失，可引起程度不同的低鈉、低鉀和低鈣血症，以及消化不良、代謝性酸中毒、營養不良等。
2.胰腺外瘺大多數是在手術後發生一般認為手術後1～2周是胰瘺的好發期。低流量胰瘺或小型胰瘺除可引起外瘺口周圍的皮膚改變外，一般無其他臨床表現高流量胰瘺或中、大型胰瘺可以出現與結腸內瘺相似的臨床表現。沒有與消化道相通的、純胰腺外瘺的漏出液是無色透明的清亮液體，胰澱粉酶含量＞2萬U/L(索氏單位，下同)；混有淋巴漏出液時，澱粉酶含量為1000～5000U/L；漏出液呈混濁、帶膽汁色、綠色或黑褐色時，表明胰液已經與腸液混合，胰酶被活化，其腐蝕性可能引起組織的破壞、大出血等併發症。如果並發出血、感染或腸瘺，則有相應的臨床表現。當胰瘺引流不暢時病人可出現腹痛、發熱肌緊張、白細胞增多等症狀。
併發症：
發生在男性的胰性腹水和胰性胸腔積液明顯多於女性。胰性胸腔積液病人常感呼吸困難胸背痛、咳嗽，有時可有上腹脹。胰性腹水病人有腹脹感，可伴有食欲不振、噁心嘔吐，還可合併腹瀉和水腫。急性型病人可在短期內出現明顯的腹脹、腹痛，並出現腹膜炎體徵 。
診斷
有腹部外傷、胰腺或胰腺周圍臟器手術或急性出血壞死性胰腺炎病史，腹腔引流液中澱粉酶明顯升高，且引流量每天超過50ml，即可診斷為胰瘺。Sano等認為，術後密切監測腹液澱粉酶含量變化，能夠及時確定胰瘺的發生及其轉歸趨勢。
套用於胰瘺的常用診斷方法有CT、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和瘺管造影。
鑑別診斷：
胰性腹水和胰性胸腔積液，應與肝硬化腹水或反應性胸腔積液相鑑別肝硬化病人肝功能異常影像學檢查有明顯肝硬化表現，脾大和脾功能亢進，門靜脈系統擴張，特別是食管胃底靜脈曲張腹水澱粉酶不高。反應性胸腔積液量較少，穿刺放胸腔積液效果較好。結核性胸腹水和反應性胸腔積液的澱粉酶均不高癌性胸腹水中可以查到癌細胞。
檢查
實驗室檢查：
1.手術後7天以上，引流液中含有胰液，澱粉酶含量＞1000U/L。
2.穿刺放胸腹水其澱粉酶含量＞5000U/L，甚至＞1萬U/L。
其它輔助檢查：
1.CT首先應通過CT檢查判斷是胰外瘺還是胰腺假性囊腫，觀察胰瘺周圍是否有膿腫形成和壞死組織存在大致了解假性囊腫的壁是否增厚。CT對判斷手術時機十分重要，並可揭示少見的胰內、外瘺如胰腺支氣管瘺和胰腺胸膜瘺，還可通過胰腺的薄層CT掃描和造影劑增強進一步了解胰腺的病變與胰管的走行與變化(圖1)。
2.ERCP對於胰外瘺要了解瘺管與胰管及周圍臟器的關係，瘺管有無分叉，胰瘺引流是否通暢並對端瘺和側瘺進行區分可行瘺管造影進行觀察。對於瘺管造影不滿意和胰腺假性囊腫的病人需行ERCP檢查(圖2)。
在進行ERCP檢查的同時對於近端胰管有狹窄的還可行內支架治療，這一方法多可促進胰外瘺的自愈在進行ERCP或瘺管造影時，應注意避免誘發胰腺炎。有報導在檢查前後使用生長抑素及其類似物預防和治療並發胰腺炎。
治療
胰瘺胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物；其次是胰瘺引流，包括各種經皮置管引流手術引流和經內鏡引流。
1.一般處理禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對胰腺的刺激在胰瘺的初期有良好作用。對高流量胰瘺者應注意糾正水、電解質失衡，維持體內穩態。
2.營養支持高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發生營養不良應給予積極補充熱量、維生素、蛋白質以改善全身情況，促進胰瘺癒合。實踐證明腫瘤壞死因子能抑制胰腺外分泌，減少胰瘺的引流量，縮短瘺管閉合時間。此外，腸內營養也越來越得到重視，因腸內營養可促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障作用防止細菌移位，有利於預防全身炎症反應綜合徵及多器官功能衰竭的發生。
3.防治感染胰瘺合併感染常致嚴重後果且有較高病死率。引流液應常規做細菌培養及藥敏試驗，合理選擇抗生素。在無培養結果時，可先經驗性使用抗生素，一般感染開始多為革蘭陰性菌及厭氧菌首選頭孢三代抗生素或氨基糖苷類抗生素加甲硝唑或喹諾酮類治療。
4.生長抑素類似物胰瘺治療中套用生長抑素類似物的主要作用為抑制胰腺分泌和鬆弛腸道平滑肌，其可顯著減少胰瘺的發生和加快瘺口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨床研究中發現，預防性地套用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術後胰瘺的發生率和死亡率。
Martineau等綜合文獻分析報導生長抑素類似物作為輔助治療可減少術後胰瘺的發生，並具有加快瘺口癒合的作用，但對病程少於8天的近期胰瘺效果差
5.經皮置管和手術引流胰瘺可經皮置引流管引流胰液，促使瘺口閉合，但由於胰瘺胰液對局部組織的消化腐蝕作用，存在引流時間長、瘺管癒合慢等問題，尤其對與主胰管相通的胰瘺效果欠佳。
6.胰內瘺的內鏡治療胰內瘺即胰腺假性囊腫。DellAbate對15名胰腺假性囊腫行內鏡下引流，平均住院4.8天死亡率為0%，嚴重併發症發生率亦為0%，表明內鏡下引流對壓迫胃腸道的胰腺假性囊腫有良好療效Sciume報導內鏡下引流成功率為88%(7/8)。Libera比較經乳頭和經胃壁的內鏡引流結果後發現兩者無明顯差異，成功率均較高，併發症發生率低DePalma長期隨訪內鏡下引流胰腺假性囊腫病人，比較經胃壁和經乳頭引流的效果，12人出現併發症，包括出血(2例)、輕症胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例)9人復發假性囊腫；隨訪25.9個月後，75.5%的病人治療有效。
7.胰外瘺的內鏡治療對與主胰管相通的胰瘺可經內鏡行鼻胰管負壓引流把胰液引流到體外促使瘺管閉合，亦可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合。
(1)內鏡下鼻胰管引流：國內孫志為等報導採用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘺病人，瘺管6～28天癒合，但鼻胰管易脫落且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報導3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困難和胸痛，影像學提示有胸腔積液，ERCP發現瘺管從胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液，假性囊腫與胃相毗鄰前兩者行鼻胰管引流和胸導管引流假性囊腫病人行經胃的鼻囊腫引流瘺管7天內閉合，假性囊腫14天內吸收，3人均無疼痛發作，出院後無假性囊腫和瘺管復發。
(2)胰管支架引流：內鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻，使胰液引流通暢，胰瘺外引流量迅速減少，瘺口很快閉合(圖3)。
Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘺經保守治療無效的病人，瘺口於支架置入後10天癒合，無復發和其他併發症發生。
(3)生物膠閉塞瘺管：傳統上，由於胰腺壞死引起的胰腺瘺管形成，其處理手段為長期經皮導管引流或手術後開放引流，但手術後部分胰腺功能喪失，還有並發感染和靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘺管，在隨後的1年中，病人無任何症狀，不再需要放置引流管及其他介入操作。
預後預防
預後：
胰內瘺的內鏡治療,其死亡率為0%，嚴重併發症發生率亦為0%,療效較理想。胰外瘺的內鏡治療，可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合，療效尚可。
預防：
消除引起胰瘺的相關病因(如外傷、手術等機械原因，或急慢性胰腺炎導致胰管破裂等)，避免胰瘺發生。
