病因
引起不孕的發病原因分為男性不孕和女性不孕，1992年被世界衛生組織在診斷和治療不孕症最廣泛套用該分類。首要的病因診斷依次是：排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內膜異位症和其他如免疫學不孕。另外因素是宮頸因素，包括占所有宮頸因素超過5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙，輸卵管因素，子宮內膜容受性異常為主，男性不孕主要是生精異常及排精障礙。
1.女性不孕
（1）輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運輸卵子、精子和胚胎方面發揮著重要作用；輸卵管也是精子獲能，精卵相遇、受精的場所。感染和手術操作極易使輸卵管黏膜受損，進而纖毛消失，蠕動障礙，以及阻塞或與周圍組織粘連，影響輸卵管的通暢性功能。因此，輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。 ①感染盆腔感染是導致輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞，且因瘢痕形成，使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連，改變其與卵巢的關係，影響輸卵管的拾卵及運送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所致，也可由衣原體、結核桿菌、淋病雙球菌、支原體等所致。 ②子宮內膜異位症盆腔子宮內膜異位症、卵巢子宮內膜異位症可形成腹膜粘連帶，使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連，使成熟卵不能被攝入輸卵管；引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運行。 ③輸卵管結核輸卵管結核在生殖器結核中最常見，表現為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如菸斗狀，甚至傘端封閉；輸卵管僵直、結節狀，部分可見乾酪樣團塊或腹膜有粟粒樣結節。約半數輸卵管結核患者同時有子宮內膜結核。 ④輸卵管絕育術後引起輸卵管積水較常見，成為輸卵管復通術後影響功能的重要因素。絕育術後輸卵管近端組織和細胞的病變與絕育時間長短有關，因此絕育術後時間越長，復通成功率越低。
（2）排卵障礙導致的不孕慢性排卵障礙是很多內分泌疾病的共同表現，占婦女的20%～25%。臨床表現主要為月經不規則甚至閉經，周期短於26天或長於32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛症、男性化、溢乳及雌激素過少等內分泌病紊亂的信號。1993年世界衛生組織（WHO）制定了無排卵的分類標準，共分為三大類。WHOⅠ型（低促性腺激素性無排卵），WHOⅡ型（正常促性腺激素性無排卵），WHOⅢ型（高促性腺激素性無排卵）。WHOⅠ型：包括下丘腦閉經（壓力、減重、鍛鍊、神經性厭食及其他）、Kallmann綜合徵（促性腺激素釋放激素前體細胞移行異常）和促性腺激素缺陷等。典型的表現是低促性腺激素性腺功能減退：FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型：臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂，伴有不同程度的無排卵或月經稀發。包括：PCOS，卵泡膜細胞增生症和HAIRAN綜合徵（多毛，無排卵，胰島素抵抗和黑棘皮症）。典型表現是：FSH、E2和泌乳素正常，但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型：患者主要是終末器官的缺陷或抵抗，表現為高促性腺激素性腺功能減退，包括卵巢早衰和性腺發育不全（卵巢抵抗）。典型表現為FSH及LH升高，低E2。這類患者的特點是對誘發排卵的反應差，卵巢功能已減退。
（3）免疫性不孕目前與不孕有關的自身抗體分兩類：非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對存在於不同組織的共同抗原的抗體，如抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗DNA抗體等；後者指只針對某個特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體（ASAb）、抗卵巢抗體（AOVAb）、抗子宮內膜抗體（AEMAb）和抗絨毛膜促性腺激素抗體（AhCGAb）等。目前對非器官特異性自身抗體針對的抗原性質比較了解，檢測APA和ANA的技術也較為成熟和標準，臨床資料豐富；而器官特異性自身抗體針對的抗原成分複雜，檢測的標準化程度低，它們與不孕的關係亦因檢測數據分析、統計困難而不易明確，從而影響對自身抗體陽性的不孕患者的處理。
（4）不明原因的不孕一對不孕夫婦所檢查的各項指標都正常，而不孕原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕症。推測不明原因不孕症的病因可能有以下幾方面：①不良的宮頸分泌物影響；②子宮內膜對早期胚胎的接受性較差；③輸卵管的蠕動功能不良；④輸卵管傘端拾卵功能缺陷；⑤黃素化不破裂綜合徵；⑥輕微的激素分泌欠佳，如黃體功能不足；⑦精子和卵子受精能力受損；⑧輕度子宮內膜異位症；⑨免疫因素，如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體；⑩腹膜巨噬細胞功能異常；腹腔液中抗氧化功能受損。
2.男性不孕
（1）生殖器官等異常①先天異常：睪丸的先天性發育異常包括無睪症、曲細精管發育不全（Klinefelter）、XYY綜合徵、男性假兩性畸形等。Klinefelter綜合徵染色體核型多為47，XXY；患者乳房女性化；睪丸小而硬，曲細精管玻璃樣變和纖維化，精子發生完全停止或嚴重減少。睪丸下降異常也是男性不育的重要原因。睪丸下降異常時曲細精管內生殖細胞的數目減少，睪丸體積縮小，重量也下降。睪丸在腹壁或腹腔內的位置越高，則曲細精管的損傷越大。雙側睪丸下降異常患者如不治療，生育的可能性很小。②輸精管梗阻：輸精管、精囊先天性缺如，特徵是精液量少，常不足1ml，精漿無果糖；炎症性梗阻，如雙側附睪結核；射精管梗阻較少見。手術損傷或輸精管結紮等；以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液質量明顯下降。③精索靜脈曲張：可導致睪丸血液淤積，有效血流量減少，生精的正常微環境遭到破壞，最終使精原細胞退化、萎縮，精子生成減少，活力減弱，畸形精子增多，嚴重者可無精子。④雄激素靶器官病變，分兩種類型：完全性如睪丸女性化；不完全性如Reifenstein綜合徵。
（2）內分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合徵又稱選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退症，為下丘腦GnRH脈衝式釋放功能障礙，是常染色體隱性遺傳病。臨床特徵是性成熟障礙，伴有嗅覺喪失，睪丸小、睪丸下降異常、小陰莖及尿道下裂。血清睪酮水平低，LH和FSH水平處於同年齡組正常值下限。②選擇性LH缺陷症：患者血清FSH水平正常，LH和睪酮水平低下，男性化不足，乳房發育，但睪丸大小正常，精液內有少量精子，故又稱“生育型”無睪綜合徵。③垂體瘤對LH的分泌影響最為明顯，垂體瘤是高泌乳素血症的最常見原因，PRL過高可導致患者性慾減退、勃起功能障礙、乳房發育溢乳以及生精功能障礙。④腎上腺皮質增生症中常與不育相關的是21-羥化酶缺陷，皮質激素合成減少，引起ACTH增加，腎上腺皮質受到ACTH的過度刺激而合成大量睪酮，後者抑制垂體促性腺激素的分泌，從而導致不育。
（3）性功能障礙包括性慾減退、勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精等，精液不能正常射入陰道。
（4）免疫因素分為兩類，由男性產生的抗精子自身免疫和由女性產生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統由於血睪屏障的作用而隔離，故無論對男性或女性，精子抗原為外來抗原，具有很強的抗原性。血睪屏障及精漿內免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機制，當發生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、精囊炎，或行輸精管結紮等手術後，上述免疫耐受機制被破壞，即可能發生抗精子免疫反應。
（5）感染因素腮腺炎病毒可引起睪丸炎，嚴重者可引起永久性曲細精管破壞和萎縮而發生睪丸功能衰竭；梅毒螺鏇體也可以引起睪丸炎和附睪炎；淋病、結核、絲蟲病可引起輸精管梗阻；精液慢性細菌感染，或支原體、衣原體感染可使精液中白細胞計數增多，精液質量降低，未成熟精子增加。
（6）理化因素與環境污染生精上皮為快速分裂細胞，故易受理化因素損害。①熱、放射線和有毒物質均可使生精上皮脫落，或影響間質細胞和支持細胞功能，妨礙生精過程。生精上皮對放射線敏感。環磷醯胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質細胞功能。②某些環境毒素與天然激素有類似的作用或結構，例如多氯聯苯（PCB）、四氯聯苯（TCDD）、二氯二苯雙氯乙烷（DDT）、己烯雌酚（DES）等。這些毒素通過污染空氣、水和食物鏈而影響人類健康，包括男性精子的數量和質量持續下降。
（7）藥物手術史鴉片類藥物，抗癌藥物，化療及抗高血壓藥物等可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術史、膀胱、前列腺手術史有可能引起射精功能減退；疝修補術或睪丸固定術有可能影響精索或睪丸供血。
（8）不明原因的不育男性不育中約31.6%的患者經過目前常用的檢查方法仍不能查出確切病因。
臨床表現
不孕症共同的臨床表現為夫妻規律性生活1年，未避孕未孕。不同病因導致的不孕症可能伴有相應病因的臨床症狀。
檢查
女性不孕的檢查
1.輸卵管性不孕的檢查
（1）輸卵管通液術有較大的盲目性，難以對輸卵管形態功能做出較為正確的判斷，但由於方法簡單可作為篩選試驗。檢查時間應安排在月經乾淨後3～7天，無婦科炎症及性生活的情況下進行。
（2）B超監視下輸卵管通液術（SSG）可在超聲監視下觀察到液體（也可選用特殊的超聲診斷造影劑）注入後流經輸卵管出現的聲像變化。無傳統輸卵管通液術的盲目性，與腹腔鏡檢查符合率達81.8%；且對子宮、輸卵管黏膜無損害，副作用輕。操作方法與輸卵管通液術相似，在注入液體前後及過程中採用B超全程監視。結果評定：通暢：見宮腔內形成無回聲區並向雙側輸卵管方向移動，後穹隆可見液性暗區。通而不暢：推注液體時有阻力，反覆稍加壓推注見液體流經輸卵管，後穹隆可見液性暗區。梗阻：推注阻力大，並見宮腔暗區擴大，患者訴腹痛，後穹隆未見液性暗區。
（3）子宮輸卵管造影術（HSG）對子宮腔也有比較全面的了解，能判斷宮腔內5mm大小的病變，操作簡便。造影劑可採用40%碘化油或76%泛影葡胺；有出現碘過敏可能，術前需做皮試。患者仰臥於X線檢查台，宮腔內注入泛影葡胺造影劑。先拍攝第一張片以了解宮腔及輸卵管，繼續注入造影劑同時攝第二張片，觀察有無造影劑進入盆腔及在盆腔內彌散情況；若是採用碘油則24小時後攝第二張片。根據攝片所示分析輸卵管通暢情況，準確率達80%。
（4）宮腔鏡下輸卵管插管通液術間質部常因痙攣、組織碎屑殘留、輕度粘連和瘢痕而在通液試驗時出現梗阻的假象，在宮腔鏡直視下從輸卵管向宮腔開口處插管通液或造影能對間質部直接起疏通和灌洗作用，是診斷和治療輸卵管間質部梗阻的可靠方法。
（5）腹腔鏡檢查可直視盆腔內臟器，能全面、準確、及時判斷各器官病變的性質和程度。通過鏡下通液試驗能動態觀察輸卵管通暢程度，同時起著疏通輸卵管腔的作用，是女性不孕檢查的最佳手段之一。
2.排卵功能障礙性不孕的檢查
確定無排卵及其病因。基礎體溫（BBT）測定表可幫助判斷，基礎體溫升高0.5～1.0度提示有無排卵及黃體期的長短。這項測試雖然簡易、費用低，但患者花費的精力較大，並且約20%單項體溫的病例經其他方法測試有排卵。判定有無排卵的第二種方法是尿LH測定，在月經的第10～16天期間測試（絕大多數患者在這一視窗期排卵），檢測LH峰比BBT測定的準確性高，但測定LH花費較大，出現LH表示有排卵可能，但也有的患者出現LH峰卻不排卵，可能與未破裂卵泡黃素化綜合徵有關。檢測排卵的其他方法有：測定黃體中期孕酮（P大於3ng/ml）水平、月經中期成熟卵泡出現（1.6～2.2cm）、排卵期盆腔游離液體、內膜活檢（月經第1天或周期23天）子宮內膜呈分泌期改變。
3.免疫性不孕的檢查
（1）精子免疫檢測分AsAb檢測、精漿免疫抑制物質檢測和精子的細胞免疫檢測三部分，臨床上比較常用的仍是AsAb的檢測。檢測AsAb的方法有很多，目前的手段只是有限的集中在檢測免疫球蛋白（IgG、IgA和少數IgM）上。一是檢測附著在精子上的AsAb（直接法）；二是檢測血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb（間接法）。直接法比較可靠，間接法得出的結果往往有效性偏低而變異性偏高。
（2）精子宮頸黏液試驗性交後試驗（PCT）：在預測的排卵期進行，試驗前3日禁性交，避免陰道用藥或沖洗，若宮頸有炎症，黏液黏稠並有白細胞時，不適做此試驗，需治療後再做。性交後2～8小時內，吸取受試者宮頸黏液塗於玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常；若精子穿過黏液能力差或精子不運動為異常。PCT正常時說明夫妻性生活正常，卵巢雌激素分泌和宮頸黏液反應性正常，精子可以穿透宮頸黏液，該對夫妻有生育能力，可排除女方宮頸因素和男方精子成活率和穿透力等相關因素導致的不孕。
4.不明原因性不孕的檢查
在診斷不明原因的不孕之前，基本不孕評估應證實有排卵、輸卵管通暢、正常子宮腔和正常的精液分析，在這些都正常的情況下的不孕才歸為不明原因性不孕。
男性不孕的檢查
1.體格檢查
（1）全身檢查血壓，身高、體重，營養狀況及第二性徵，包括體型、骨骼、脂肪分布、體毛分布、有無男性乳房發育（提示Klinefelter綜合徵），有無嗅覺異常（提示Kallman綜合徵）等。
（2）生殖器官檢查檢查睪丸大小、質地、壓痛等；附睪有無壓痛、硬結，輸精管的有無；精索靜脈有無曲張及其曲張程度；陰莖大小及發育等。直腸指診應注意前列腺的大小和質地，正常情況下不能觸及精囊，當精囊病變時，可能觸及。
（3）實驗室檢查①精液檢查：包括對精子和精漿兩方面的評估。精液常規是評價不育夫婦中男性生育力的最常用和最重要的檢查，正常精液是睪丸和附睪分泌物和精子的混合物，射精時混合了前列腺、精囊腺及尿道球腺的分泌物，最後形成粘稠的射出物。分析指標包括：精液體積，精子密度，活率，活力，形態，有無白細胞等。②精液生化檢查：精漿中的α-葡萄糖苷酶、肉毒鹼是附睪的特徵性產物；果糖是精囊的特徵性產物；酸性磷酸酶、檸檬酸、鋅等是前列腺的特徵性產物。對這些項目檢測有助於判斷男性附屬性腺的功能狀態。③病原體檢查：在前列腺液或精液中查出病原菌或支原體、衣原體對治療有指導意義。④精液細胞學檢查：根據各級生殖細胞的比例和形態，可以獲得有關睪丸生精功能的有價值的信息。如發現較多的精原細胞和精母細胞而未見精子，提示生精過程障礙。
（4）內分泌檢查包括T、FSH、LH、PRL等，通過測定對下丘腦、垂體、睪丸功能做出評估，並為分析睪丸功能衰竭的原因提供依據。①高FSH和低T水平提示睪丸源性的性腺功能低下，見於Klinefelter綜合徵、嚴重精索靜脈曲張、放線病、藥物損傷等引起的無精子症。②FSH低於正常，說明存在中樞性病變，是丘腦病變還是垂體病變，需作垂體檢查、GnRH激發試驗或睪丸活檢來進行鑑別。③PRL明顯升高，FSH、LH正常值低限或低下，並伴有性功能減低、少精、陽痿等，為高泌乳素血症，有垂體腺瘤或微腺瘤可能。④由於睪丸體積與FSH負相關，T和LH則反映睪丸間質細胞的功能，而與睪丸體積不成正比，因此，性激素測定也為睪丸活檢提供依據。儘管FSH和LH呈脈衝式分泌，但FSH血清水平波動小，所以從某種程度上講：血清FSH水平可以反映睪丸的生精功能，但FSH測定不能完全代替睪丸活檢。
高FSH水平、小而硬睪丸（>>進入科學百科
