簡介
在戰時，四肢主要動脈損傷約占全部傷員的1～3％，平時也常有發生。動脈損傷後，能立即發出大出血而危及生命，特別是較大的動脈，如股動脈、膕動脈、肱動脈等，即使出血停止，也可因肢體遠側供血不足而發生壞死或功能障礙。第一、二次世界大戰時期，對四肢血管傷多採用結紮為主的方法處理，截肢率高達49％。近四十年來，對四肢血管傷多採用修復法，使截肢率降為0～13.5％。在四肢主要血管損傷的同時，其附近組織，如骨、關節、肌肉和神經等常同時受傷。但重要血管傷應首先處理。四肢血管損傷，有動脈和靜脈之分，多數火器傷是二者同時受傷。其中動脈損傷常為主要矛盾，應該修復，但在有廣泛的軟組織損傷時，還必須修復好靜脈。病因
(一)發病原因四肢的血管損傷可由銳性致傷因素如槍彈、刀刺傷等引起;也可以因生產作業、交通事故等過程中的鈍性致傷因素如擠壓傷、鈍性暴力傷等引起，其中鈍性外力所致的骨折及關節脫位常伴有其周圍血管損傷。損傷可以是開放性的，也可以是閉合性的。
(二)發病機制
損傷所致動脈血管完全斷裂時，血管斷端回縮至周圍組織，且斷裂內膜向內捲曲形成血栓，動脈遠端搏動消失，出血量常較少，但肢體遠端壞死率高。動脈血管部分斷裂時，部分斷裂的動脈不能完全回縮至周圍組織，且動脈的回縮擴大了裂口，出血較為嚴重。有時捲曲的內膜片可致局部血栓形成，覆蓋裂口處，又由於其他動脈壁保持完整性，因此遠端的脈搏可仍然存在。動脈血管部分斷裂，如果周圍組織包裹出血及血腫，使其受到局限，遠期將形成外傷性假性動脈瘤，如同時伴有附近靜脈損傷，將形成動靜脈瘺。動脈挫傷多由鈍性暴力所致，血管內膜、中膜對於過度伸展、牽拉、扭曲的耐力差，致使其首先破裂造成動脈管壁的廣泛血腫、斷裂動脈內膜脫入管腔形成血栓。
四肢血管損傷治療方法
(一)治療1.非手術治療
對於一些次要的非阻塞性的動脈損傷是否需要手術治療,還存在爭議,一般認為以下情況採取非手術療法：①低速率損傷;②<5mm的動脈壁破裂，內膜損傷或假性動脈瘤;③小的內膜斑片;④遠端肢體循環完整;⑤無活動性血腫;⑥病人生命體徵平穩。對於這些損傷可密切觀察動脈損傷程度變化，包括節段性測壓，彩超或動脈造影等。符合此適應證的病例約90%可痊癒。
2.腔內血管治療具有創傷小、操作簡便、併發症較少的優點。
(1)栓塞性螺鏇鋼圈：主要用於低血流性動靜脈瘺、假性動脈瘤、非主要動脈或是肢體遠端解剖部位的活動性出血。螺鏇鋼圈由不鏽鋼外被絨毛製成，通過5F～7F的導管導入到損傷血管，經氣囊擴張後固定於需栓塞部位，絨毛促使血管內血栓形成，如果5min後仍有持續血流，可再次放置第2個螺鏇鋼圈。對於動靜脈瘺，鋼圈應通過瘺管固定於靜脈端，促使瘺管閉塞而動脈保持開放，如不成功可再次阻塞動脈端。需注意鋼圈管徑應與需栓塞部位動脈管徑保持一致。
(2)腔內人工血管支架複合物(EVGF)：EVGF用於血管損傷的治療有著巨大的潛力，它可用在血管腔內治療較小穿通傷、部分斷裂、巨大的動靜脈瘺、假性動脈瘤以及栓塞鋼圈所不能治療的血管損傷。相信隨著腔內技術的發展，這種方法用於治療周圍性血管損傷將逐漸得到推廣。
3.手術治療
單純結紮肢體主要血管的手術，其截肢率較高，目前主張在保證生命體徵平穩的前提下，以血管重建為主。
(1)手術方法：
①消毒範圍：除受傷整條肢體外，包括對側肢體，以備取自體靜脈。
②切口：採用沿受傷血管上的縱切口，近遠端超過受傷部位達正常組織;超越關節的切口應取S形，以免日後瘢痕收縮影響關節功能。
③控制血流：顯露受傷部位血管前應顯露受傷血管的近心端、遠心端，用無損傷血管鉗控制血流。特殊部位受傷血管(如腋動脈或鎖骨下動脈)近端血流不易控制，從肢體遠端正常動脈置入導鞘，在螢屏監視下，把氣囊導管放置在受傷血管近端，充起球囊可暫時阻斷血流。有時受傷血管近端置氣囊止血帶也可減少手術出血。
A.股總動脈顯露：腹股溝韌帶上縱行切口，切開皮下組織後，剪開股動脈鞘即可顯露。沿股動脈鞘向上或向下剪開筋膜和血管鞘即可進一步暴露股動脈;顯露上部股動脈時，在闊筋膜表面有股神經前皮支，動脈前方有隱神經，後方有股靜脈，注意勿損傷。
B.膕動脈顯露：膝後方入路適用於單純膕動脈損傷，合併有其他部位損傷時可用膝內側方入路。膕動脈在膝後方較表淺，切開皮膚和皮下組織，打開筋膜即可顯露膕動脈，膝內側切口需沿縫匠肌前緣縱行切開，將半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切斷，拉開腓腸肌內側頭，分離膕窩後的脂肪組織，顯露膕動脈，用電刀切斷比目魚肌附著於脛骨處，拉開肌肉可進一步顯露遠端膕動脈。
C.肱動脈顯露：沿上臂肱二頭肌內側緣切口，切開皮膚和淺筋膜，暴露肱二頭肌並把該肌肉拉向外側，在肱二頭肌內側溝處顯露肱動脈，切斷肘關節的肱二頭肌腱膜，顯露遠端肱動脈，沿動脈鞘向上剪開腱膜，暴露近端肱動脈。
④清創受損血管：動脈損傷可用側壁縫合、補片移植、端端吻合、間置血管移植或動脈旁路等方法，移植物首選自體靜脈，可取對側未受傷肢體大隱靜脈，通暢率高。當自體靜脈不可得、不夠長或與損傷血管明顯不匹配時，可用人工血管，常用材料為膨體聚四氟乙烯(ePTEE)。與其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用於膝上動脈重建時，通暢率可與自體靜脈媲美，用於膝下動脈重建通暢率差。
⑤局部受傷或污染嚴重軟組織大量缺如：可行解剖外動脈旁路術，移植物最好用自體大隱靜脈，在污染相對較輕且經充分清創後的膝上動脈重建也可用人工血管。
⑥縫合血管：用5-0或6-0無損傷血管縫線縫合血管，人工血管吻合後應無張力、無扭曲、無狹窄，並用有生機的組織覆蓋，如軟組織大量缺如，可用轉移肌皮瓣覆蓋。
⑦術中彩超或動脈造影：評價遠端輸出道，及時處理殘留血栓、動脈痙攣等問題。
⑧術中套用抗氧化劑和擴血管藥物：術中套用肝素、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化劑能降低肢體再灌注損傷;術中套用擴血管藥物，減少遠端肢體血管痙攣。
4.手術中可能遇到的問題和處理方法
(1)儘量重建肢體血供，避免單純動脈結紮術，減少截肢率和術後併發症。
(2)術中用Fogarty導管取盡近、遠端損傷動脈內的血栓，不能過度充盈導管球囊，以免內膜損傷後血栓形成或引起血管痙攣;用肝素鹽水沖洗遠端血管腔。
(3)複合傷：合併骨折應先骨折固定，再行動脈重建;合併神經損傷，應儘量一期修復。
(4)肢體再灌注損傷臨床表現為恢復血供後肌肉水腫、組織壞死和骨筋膜室綜合徵，早期可使用抗氧化劑(如維生素C、維生素E等)、處理酸中毒和高鉀血症，嚴重骨筋膜室綜合徵應及時切開減壓，挽救生命和肢體。
(5)合併骨折、嚴重神經損傷或其他威脅生命的嚴重情況時，不能立刻行動脈重建而肢體又面臨缺血壞死，可採用臨時腔內轉流解決肢體缺血，此時可從容清創、骨折固定、神經修復等，然後動脈重建。
5.術後處理
(1)術後觀察肢體血液循環：注意鑑別動脈痙攣和血栓形成。動脈痙攣導致肢體短暫缺血，如經處理後不緩解並結合彩超，疑有動脈血栓形成致血流障礙，立即行動脈造影和探查術。
(2)抗感染：尤其當套用人工血管進行動脈重建時，可給予廣譜抗生素。
(3)維持循環穩定：監測血壓、脈搏、呼吸、尿量和中心靜脈壓。
(4)預防腎功能衰竭：在保持循環穩定，有效循環血量充足的前提下，如尿量減少可用利尿劑。
(5)減輕組織水腫：套用促進回流藥如七葉皂苷可減輕組織水腫。
(6)處理肌間隙高壓：儘早做筋膜切開。
(7)降低血液黏滯性：套用右鏇糖酐40(低分子右鏇糖酐)、低分子量肝素、腸溶阿司匹林等。
(二)預後
各部位的血管損傷中，以膕動脈損傷的預後較差，近年來，血管外科技術的發展使得其鈍性損傷截肢率從23%下降到6%，銳性損傷則從21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括：①系統(肝素化)抗凝;②及時的動脈的側壁修補或端-端吻合術;③術後第1個24h明顯的足背動脈搏動。相反，嚴重的軟組織損傷、深部組織感染、術前缺血則是影響患肢存活的不利因素。Melton等曾報導，用肢體擠壓嚴重度評分(MESS)作為判斷預後的指標，認為MESS>8分則需行截肢術，但其可靠性不高。目前認為，對合併廣泛骨、軟組織和神經損傷的患者，主張早期行截肢術。另外，對血流動力學不穩定的病人，複雜的血管修補術將影響患者的生存率，也主張行早期截肢術。
症狀
四肢主要血管徑路的火器傷、切割傷、骨折、脫位及挫傷等，均應警惕血管傷的可能性。高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管，清創時應探查血管，有時子彈雖未穿過血管，但衝擊波可造成血管嚴重挫傷，導致栓塞或破裂。
檢查
一、動脈造影和其它檢查
早期血管傷如診斷定位明確，在戰時或平時一般均可不作動脈造影。對診斷、定位困難的病例，有條件時可作動脈造影術，藉此有時尚可發現動脈多處傷。對晚期血管傷、假性動脈瘤或動靜脈瘺，應作動脈造影，以明確損傷部位、範圍和側支循環情況。
Doppler超音波檢查和B型超音波檢查對血管傷的診斷，近年來使用較多，為一種無害診斷法，準確性較高。即使指動脈套用Doppler聽診法也可清楚查明。
二、手術探查
臨床症狀顯示主要動脈傷可能性較大而不能確診的病例，應立即作血管造影或手術探查，雖有陰性探查可能，但如漏診或延誤處理，可造成肢體或生命喪失，在急性肢體缺血情況下，不應採取消極觀察與保守治療。
臨床表現
1.出血：開放性血管傷可引起外出血，噴射狀鮮紅血液為動脈出血，出血量大可引起休克；外溢狀暗紅色血為靜脈出血；廣泛性滲血為毛細血管出血。2.休克：大血管損傷可因大量失血而休克，閉合性血管傷大量血液流入組織間隙引起腫脹瘀血或流入胸腔，腹腔或盆腔引起內出血。
3.肢痛：動脈損傷引起肢體急性缺血，組織缺氧，出現劇痛，缺血１—２小時後，肢體感覺麻木或消失，缺血４小時後肌肉麻痹，失去收縮功能。
4.動脈損傷肢體遠端搏動消失，皮膚蒼白，皮溫下降，肢體萎陷；靜脈損傷則遠端發紺或紫斑，皮溫降低，嚴重腫脹。
診斷鑑別
診斷依據1.具有外傷史。
2.出現上述部分症狀和體徵。
3.超聲都卜勒探查，血管造影等可顯示血管損傷，假性動脈瘤，動靜脈瘺等。
治療
四肢血管損傷的治療目的，首先是通過及時止血，糾正休克，挽救傷員的生命；同時力爭恢復肢體血循環，完善處理好血管傷及其合併傷，以保全肢體，減少殘疾。
一、急救止血
四肢血管傷大多可用加壓包紮止血。對股動脈、膕動脈和肱動脈引起的大出血，不能用加壓包紮止血時，應立即使用止血帶。但應注意正確使用止血帶，掌握好止血帶使用的適應證、上止血帶的部位、時間和鬆緊度。若止血帶使用不當，可帶來嚴重併發症，以致肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。對無修復血管條件而需長途後送者，可先作初步清創、結紮血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速後送到有修復血管條件的醫院處理。這樣可減少感染機會，防止出血和長時間使用止血帶的不良後果。
二、血管傷的清創術
及時完善的清創術，是預防感染和成功地修復組織的基礎。應爭取6～8小時內儘快地做好清創術，去除污染、異物、失活及壞死組織，以防感染。如清創不徹底，即使血管修復完善，亦可因傷口感染或組織壞死，使血管外露、感染、出血而導致失敗。對損傷的血管斷端，如為火器傷，因實際損傷比肉眼所見範圍大，應在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復後因清創不徹底造成血栓形成。
三、血管損傷的修復
四肢動脈損傷的修復，不論完全或大部分斷裂，或挫傷後栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應採用自體靜脈移植修復，如四肢動脈銳器傷不超過周徑1/2，可作局部縫合。對大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和膕靜脈傷，條件允許時應在修復動脈的同時，予以修復，以免血液回流不足，肢體腫脹，肌肉壞死而最終導致截肢。
（一）血管部分損傷縫合術（圖1）
圖1血管部分損傷縫合法先用無創傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端，以阻斷血流，用肝素溶液沖洗管腔，去除凝血塊，剪除血管裂口緣的外膜，然後用人發或6-0尼龍線將裂口作間斷或連續縫合，以橫行縫合為好。縫合時應注意防止縫合處狹窄和栓塞。
對火器性血管部分斷裂傷，因創傷範圍大，污染重，血管本身也要徹底清創，因此不可作局部縫合修補術，而應切除傷段動脈後作對端吻合術或自體靜脈移植術。
（二）血管對端吻合術（圖2）
圖2血管對端吻合術傷口及血管作好清創後，用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液（125毫克加於200毫升生理鹽水中），或用3%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓，並不時沖洗，防止血栓形成，保持血管濕潤，吻合前要做好估計，縫合處不可有張力，以免損壞組織或縫線崩斷，吻合時屈曲關節可減少張力。對腕部、踝部以上直徑大於2.5mm的血管，可採用三褥式或二褥式定點加連續縫合法，細小血管可用簡單間斷縫合法。
完成血管吻合術及止血後，套用健康的組織，最好是鄰近的肌肉復蓋，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。對戰傷或感染危險較大的傷口，在血管縫合及用肌肉復蓋後，定點縫合或不縫合皮膚，保持引流，傷口留待延期縫合或植皮。
（三）自體靜脈移植術（圖3）
圖3靜脈移植術如動脈損傷缺損過多，須用靜脈移植，可取用健側股部大隱靜脈，注意移植時必須將靜脈倒置，以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流，不能向遠側通過，如用靜脈移植修復靜脈則不需將靜脈倒置。
（四）術後處理
手術成功只是完成了工作的一部分，如果不注意術後的恰當處理，還可能失敗。
1.套用石膏固定肢體關節於半屈曲位約4～5周，防止縫合處緊張。以後逐漸伸直關節，但不可操之過急，以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合併症。
2.體位 術後肢體放置在心臟平面，不可過高或過低，以免肢體供血不足或靜脈回流不暢。
3.術後要注意防治感染 如有傷口感染，只要及時正確處理，如充分引流，使用適當抗菌藥物等，仍有可能保持血管修復的效果。
4.要注意術後出血 如血管修復不夠完善或感染壞死，可發生繼發出血，甚至大出血，必須嚴密觀察，及時處理，以免發生危險。
5.要密切注意肢體循環情況，如脈搏，皮膚顏色和溫度等，如有突然變化，肢體循環不良，多系血栓形成或局部血腫壓迫，應立即手術探查，恢復肢體血流。
6.抗凝藥物的使用 血管修復的成功與否，主要是認真細緻的操作和處理上的正確無誤，而不在於術後使用全身抗凝劑，一般情況下，不宜使用全身抗凝劑，用之反而增加出血危險，在進行血管吻合操作時，為了防止吻合血管發生凝血塊，局部使用抗凝劑。
四、血管痙攣的處理
應注意預防，如用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創面，減少創傷、寒冷、乾燥及暴露的刺激，及時清除骨折及彈片壓迫等。
如已有血管痙攣，在開放傷血管已顯露時，最常用的有效方法是血管內液壓擴張法（圖4），即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內注入加壓擴張，對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔，細心地擴張血管口（圖5）。
四肢血管損傷圖4動脈解痙法(一)
一段動脈或動脈吻合後痙攣，用小動脈夾夾住痙攣段兩頭，用皮內針頭穿入血管腔，用生理鹽水加壓擴張，然後鬆動脈夾。(1)擴張前(2)擴張後
四肢血管損傷圖5動脈解痙法(二)
動脈斷端痙攣，用小動脈夾夾住遠端（或近端），將平頭針置斷端內，夾住或捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水擴張。(3)擴張前 (4)擴張後
在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經節阻滯；鹽酸罌粟鹼（0.03～0.1）口服或肌肉注射，此法往往效果不大，如無效應及早探查動脈。
如有血管栓塞並有痙攣，需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復。
五、血管結紮術
對四肢主要血管損傷都應爭取修復血管，恢復肢體循環，而不採用血管結紮術。四肢主要動脈結紮後截肢率很高，即使不發生肢體壞死，也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢。
動脈結紮術的適應證如下：
（一）肢體組織損傷過於廣泛嚴重，不能修復血管或修復後也不能保存肢體時，應結紮血管和截肢。
（二）病情危重，有多處重要臟器傷，傷員不能耐受血管修復術，但對肢體主要動脈傷應儘可能爭取在傷員情況平穩後修復血管。
（三）缺乏必要的修復血管技術，或輸血血源不足，應作好清創，結紮動脈末端，迅速轉送有條件醫院爭取修復血管。
（四）次要動脈傷，如尺、橈動脈之一，或脛前、脛後動脈之一斷裂，另一根血管完好，可試行結紮損傷血管，但如肢體循環受影響仍應修復。
動脈結紮法：對較大血管要採用雙重結紮，其近側宜採用貫穿結紮法，以免滑脫，不全斷裂的動脈結紮後應予切斷，以免遠側動脈痙攣，不宜在有感染的傷口內結紮血管，以免繼發出血，應在稍高位較正常組織處結紮血管，對沒有損傷的伴行靜脈不應結紮。
六、深筋膜切開術
深筋膜切開術是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施，切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓，可減少肢體壞死率。尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷，局部腫脹嚴重者，形成筋膜間隙張力大，易發生肌肉壞死，甚至引起腎功能衰竭，更需及早作深筋膜切開術。血管戰傷多數應在初期手術時即進行深筋膜切開。小腿深筋膜切開可在小腿內側及外側分別作一縱形皮膚切口，將小腿各筋膜間隙均進行減壓，深筋膜切開要夠大，深筋膜切開後的創面，待腫脹消退後可作二期縫合或植皮。
七、合併傷的處理
四肢血管傷約有1/3合併骨折，合併骨折及神經傷的約有1/6，這些合併傷可增加截肢率和處理上的困難，骨折端可挫斷或壓迫血管，引起血管斷裂、栓塞、或痙攣。對骨折及神經等合併傷，應在修復血管的同時，作相應的處理，徹底清創後，先用內固定固定骨折，再處理血管傷，但對戰傷傷員，不論用髓內針或鋼板固定骨折均易發生感染。且骨折端骨膜剝離，循環受到嚴重影響，骨折處長期感染不愈，後果嚴重。因此，戰時火器性血管傷合併骨折時，在處理血管傷後大多採用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位，適當屈曲關節，保持血管吻合處無張力。傷愈後如骨折處尚有較大畸形，可按閉合性骨折處理，不難糾正。四肢主要動脈傷，尤其是膕動脈傷合併閉合性骨折時，應在手術探查動脈時給予復位骨折，不可盲目對骨折進行閉合復位石膏固定，以免加重血管損傷和延誤處理。
八、晚期動脈傷及動脈傷後遺症的處理
假性動脈瘤急性四肢主要動脈傷未經修復或修復失敗，肢體未壞死但有缺血症狀，原斷裂動脈回縮，末端栓塞機化閉合。經一段時間由於側支循環建立，肢體循環可能有所好轉。動脈側支循環建立一般較差，靜脈側支循環建立較快，晚期動脈傷肢體無缺血症狀者，可不處理；如肢體有嚴重缺血症狀，應考慮作靜脈移植修復或作架橋術。術中應嚴密注意不可損傷側支循環，以免加劇症狀，甚至引起肢體壞死。
由於血管外科的發展，對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理，可採用早期切除，修復血管的方法。火器傷待傷口癒合，組織柔軟即可手術，不必等待側支循環建立，手術切除假性動脈瘤或動靜脈瘺後作血管對端吻合或自體靜脈移植修復。
