麴黴菌病

麴黴菌病

根據病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,條件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接觸後或免疫功能低下者易感染。

基本信息

疾病描述

深部真菌病是指致病真菌不僅侵犯皮膚、黏膜而且侵犯深入部組織和內臟所致的疾病。真菌廣泛分布於自然界,某些真菌可以感染人體而致病。致病真菌分為兩大類:①原發病原菌:如組織胞漿菌、新型隱球菌、芽生菌等。②條件致病菌:如念珠菌、麴黴菌、毛黴菌等。深部真菌病常為繼發感染,多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、大面積燒傷、嚴重營養不良或其他慢性消耗性疾病的基礎上發病。或長期套用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、使機體內菌群失調或抑制了機體的免疫反應而誘發。麴黴菌病是由致病麴黴菌所引起的疾病。致病菌主要經呼吸道心如侵犯肺部,也可侵犯皮膚、黏膜。嚴重者可發生敗血症,使其他組織和系統受累。近年來證明一些麴黴菌可致癌。

症狀體徵

肺麴黴病

最常見,多發生在慢性肺部疾病基礎上。臨床表現分兩型:

①麴黴菌支氣管—肺炎,大量麴黴孢子被吸入後引起急性支氣管炎,若菌絲侵襲肺組織,則引起廣泛的浸潤性肺炎或局限性肉芽腫,也可引起壞死、化膿、形成多發行小膿腫,起病者高熱或不規則發熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見反覆額咳嗽、咯血等類似肺結核症狀。肺部體徵不或二問及粗濕羅音。X線檢查間肺紋理增多,肺部可見瀰漫性斑片狀模糊陰影、團塊狀陰影。

②球型肺麴黴菌病常在支氣管擴張、肺結核等慢性肺疾患基礎上發生,菌絲體格再生肺內腔中繁殖、聚集並與纖維蛋白和黏膜細胞形成球型腫物,不侵犯其他肺組織。多數患者無症狀或表現原發病症狀,或出現發熱、咳嗽、氣急、咯粘液膿痰,其中含綠色顆粒。由於菌球周圍有豐富的血管網,可反覆咯血,肺部X線檢查可見圓形麴黴球懸在空洞內,形成一個新月體透亮區,有重要診斷價值。

變態反應性麴黴菌病

過敏體制者吸入大量含有麴黴孢子的塵埃,引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘,支氣管炎或變性肺麴黴菌病。吸入後數小時出現喘息、咳嗽和咳痰,可伴發熱。大多數患者3—4天緩解,如再吸入又復發上述症狀,痰中可檢出大量嗜酸性粒細胞和菌絲。培養見煙燻色麴黴菌生長,血嗜酸性粒細胞增多(>1.0×109/L),血清IgE>1000ng/ml。

全身性麴黴菌病

多見於原發性和繼發性免疫缺陷者。麴黴菌多由肺部病灶進入血循環,播散至全身多個臟器。白血病、惡性淋巴瘤、腫瘤、慢性肺部疾患、長期適用抗生素和皮質激素等,是發生本病的誘因。其臨床表現隨所侵犯的臟器而異,臨床上以發熱、全身中毒症狀和栓塞最常見。累及信內膜、心肌或心包,引起化膿、壞死和肉芽腫,中樞神經系統受累引起腦膜炎和腦膿腫。消化系統以及肝受累多見。

疾病病因

麴黴菌屬絲狀真菌,是一種常見的條件致病性真菌,引起人類疾病常見的有煙麴黴菌和黃麴黴菌。

麴黴菌廣布自然界,存在土壤、空氣、植物、野生或家禽動物及飛鳥的皮毛。也常見於農田、馬棚、牛欄、穀倉等處。可寄生於正常人的皮膚和上呼吸道,為條件致病菌。一般正常人對麴黴菌有一定的抵抗力,不引起疾病。麴黴菌病大多為繼發性,當機體抵抗力降低時,病原菌可經皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道,進而進入血液循環到其他組織或器官而致病。過敏體制者吸入麴黴菌孢子可觸發IgE介導的變化反應而支氣管痙攣。

病理生理

麴黴菌最常侵犯支氣管和肺,可侵犯鼻竇、外耳道、眼和皮膚,或經血行播散至全身各器官。病變早期為瀰漫性浸潤滲出性改變;晚期為壞死,化膿或肉芽腫形成。病灶內可找到大量菌絲。菌絲穿透血管可引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等,血栓形成又使組織缺血、壞死。

診斷檢查

病原體檢查

取自患處的標本作直接塗片或培養,塗片可見菌絲或麴黴菌孢子,培養見麴黴菌生長。麴黴菌是實驗室常見的污染菌,必須反覆塗片或培養,多次陽性且為同一菌種才有診斷價值。

病理組織檢查

取受損組織或淋巴結活檢,可根據真菌形態確診。尤其對播散性麴黴菌,可及時作出診斷。

治療方案

一般治療

1、積極治療原發並,去除病因。

2、嚴格掌握抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的用藥指征,儘可能少用或不用這些藥物。

3、加強護理和支持療法,補充維生素和微量元素。

抗真菌治療

1、制黴菌素

(1)局部用藥:可製成油劑、霜劑、粉劑、溶液等,濃度為含制黴菌素10萬U/g或/ml基質,依患者具體情況援用一種劑量一型局部塗擦,每日2—4次。

(2)口服:腸道念珠菌病可給予制黴菌素口服,新生兒每日20—40萬U,2歲以下每日40—80萬U,2歲以上每日100—200萬U,分3—4次飯前服用,療程7—10日。口服不易吸收,全部由糞便排出。不良反應有噁心、嘔吐、輕瀉。

(3)霧化吸入:適用於呼吸系統念珠菌病,制黴菌素5萬U溶於2ml0.9%氯化鈉溶液中霧化吸入。

2、二性黴素B為多烯類抗生素

與真菌胞膜上的固醇類結合,改變膜的通透性,使菌體破壞,起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物,對麴黴素菌病效果較差。

(1)靜脈滴註:開始義用小量,每日0.1mg/kg,如無不良反應,漸增至每日1—1.5mg/kg,療程1—3個月。靜注時用5%葡萄糖液稀釋,濃度不超過0.05—0.1mg/ml,緩慢靜脈滴注,每劑不少於6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎,滴速過快可發生抽搐,心律時常、血壓驟降,甚至心跳停搏。

(2)椎管內注射或腦室內注射:限於治療隱球菌性膜的病情嚴重或靜脈滴註失敗的病例。兒童鞘內注射,首次0.1mg用蒸餾水(不用0.9%氯化鈉溶液)稀釋,濃度不超過0.25mg/ml(偏稀為宜)或將藥物與腰穿時引流出的腦脊液3—5md混合後一併緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg。療程一般約30次,如有副作用可減量或暫停用藥,腦脊液內藥物過多可引起蛛網膜炎而腦脊液細胞增多,暫時性神經根炎、感覺消失、尿瀦留、甚至癱瘓、抽搐,如及早停吆五,大多能緩解。

(3)二性黴素的副作用:噁心、嘔吐、腹痛、發熱、寒戰、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少,血栓性靜脈炎等,對炎、腎、造血系統有一定毒性。為減輕副作用,可於治療前半小時及治療後3小時給阿司匹林,嚴重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間,應每隔3—7天檢查血、尿常規及肝、腎功能,血清肌酐>2.5mg/dl時用藥應減量,尿素氮>40mg/d應停藥,停藥2—5周恢復正常,再從小劑量開始給藥,注射部位易發生血栓性靜脈炎,最初輸液部位宜先從四肢遠端小靜脈開始。

3、5—氟胞嘧啶

是一種口服系統性抗真菌化學藥物,對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用。可與二性黴素B合用,治療全身性隱球菌病,劑量為每日50—150mg/kg,分4次口服,療程4—6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好,血清濃度高,腦脊液濃度可達血清的64—88%,容易產生耐藥性,副作用有噁心、嘔吐、皮疹、中性粒細胞核血小板減少,肝腎損害,與二性黴素B合用時可減少耐藥性,藥量可稍減,毒性反應可減輕,可縮短療程。

4、克霉唑為廣譜抗真菌藥

1—5%軟膏皮膚外用,口服易吸收,劑量每日20—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性黴菌B聯合使用。副作用有胃腸症狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細胞減少、ALT升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥

系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成,改變真菌細胞的通透性,導致真菌死亡。抗菌譜廣,口服體內吸收良好,毒性反應低,對念珠菌病、麴黴菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量:體重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4歲者每日口服50mg,5—12歲,每日口服100mg,如小兒每日達400mg高劑量時,可有噁心、嘔吐、一過性的低膽固醇血症狀和肝功能異常。

6、氟康唑(Fluconazol)

雙三唑類抗真菌藥,作用機理和抗菌譜與酮康唑相似,體內抗真菌活性比酮康唑強,生物利用度高,口服吸收好,對念珠菌、隱球菌等有抑制作用,可在腦脊液中達到有效治療濃度>3歲每日3—6mg/kg,一次口服或靜滴,副作用有胃腸反應,皮疹、偶致肝功能異常。

治療原則

1.應首先在感染部位採取標本進行塗片檢查及培養,找到病原真菌時方可確診。自無菌部位採取的標本培養陽性者為疑似病例。

2.根據感染部位、病原菌種類選擇用藥。

3.療程需較長,一般為6~12周或更長。

4.嚴重感染的治療應聯合套用具有協同作用的抗真菌藥物,並應靜脈給藥,以增強療效並延緩耐藥菌株的產生。

5.在套用抗真菌藥物的同時,應積極治療可能存在的基礎疾病,增強機體免疫功能。

6.有指征時需進行外科手術治療。

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