疾病分類
腸穿孔按照發病部位，可分為十二指腸穿孔、小腸穿孔、結直腸穿孔。按照病因分類：可分為消化性潰瘍、炎症性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸穿孔。發病原因
腸穿孔消化性潰瘍、炎症性腸道病、腸道憩室、腸道腫瘤、腸系膜缺血性疾病、絞窄性腸梗阻、嵌頓疝及醫源性、自發性、外傷性腸穿孔。1、十二指腸潰瘍穿孔多有長期潰瘍病史，疼痛初始部位位於上腹部或劍突下，很快波及全腹，但仍以上腹部為重。2、結直腸腫瘤穿孔結腸癌患者可以有腹痛、貧血、腹部包塊、粘液血便等症狀；直腸癌患者可以有便意頻繁、排便習慣改變、大便變形變細、大便帶血等直腸刺激、腸腔狹窄、癌腫破潰感染症狀。穿孔部位往往位於腫瘤造成狹窄處或者梗阻近端腸管處。腹部CT檢查對本病有提示。3、絞窄性腸梗阻穿孔當腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸管發生缺血壞死時，可出現腸穿孔。絞窄性腸梗阻預後嚴重，並必須及早進行手術治療。有下列表現者，應考慮絞窄性腸梗阻的可能:①腹痛發作急驟，起始即為持續性劇烈疼痛，或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛。②病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療後改善不顯著。③有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高。④腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)。⑤嘔吐出現早、劇烈而頻繁。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經積極非手術治療而症狀體徵無明顯改善。⑦腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸拌、不因時間而改變位置。4、腸道炎症性疾病穿孔克羅恩病病因不清，與自身免疫有關，可侵及胃腸道的任何部位，多發生於末端迴腸，呈節段性分布。臨床表現與發病急緩，病變部位和範圍以及有無併發症有關。起病常較緩慢，病史多較長。主要症狀為腹瀉、腹痛、低熱、體重下降等。便隱血可呈陽性，一般無便血。腹痛常位於右下腹或臍周，一般為痙攣性痛，多不嚴重，常伴局部輕壓痛。當有慢性潰瘍穿透、腸內瘺和粘連形成時，可出現腹內包塊。部分病人出現不全腸梗阻。穿孔的發生率為1～2%，90%發生在末端迴腸，10%發生在空腸。結腸鏡檢、鋇灌腸檢查有助於診斷。急性出血性腸炎腸管急性炎症病變，病因不清，血便為主要症狀。主要在空腸和迴腸，結腸與胃少見。嚴重可發生出血、壞死、穿孔。臨床表現以急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒症狀為主。腸結核
結核桿菌侵犯腸管所引起的慢性感染，其病變可分為潰瘍性型和增生型，可以是全身性結核的一部分或者合併有肺結核。病變85%發生在回盲部，除有結核病人低熱、盜汗、乏力、消瘦和食慾減退等全身症狀，常有腹痛、腹瀉與便秘及腹部腫塊等症狀。穿孔可形成局限性膿腫、腸瘺或急性腹膜炎。腸傷寒穿孔腸穿孔是由傷寒桿菌引起的傷寒病的嚴重併發症之一，死亡率較高。最顯著處是在迴腸末段，80%的穿孔發生在距回盲瓣50cm以內，多為單發，多發穿孔約占10%～20%。明確有腸傷寒的病人出現急性瀰漫性腹膜炎時不難做出診斷。但少數傷寒患者症狀不明顯，僅有輕度發熱、頭痛、全身不適等，這些病人發生穿孔時，多表現為右下腹痛伴嘔吐、腹膜炎體徵，極易誤診為急性闌尾炎穿孔。手術時發現闌尾炎僅有周圍炎，而有迴腸穿孔，應警惕腸傷寒穿孔的可能。應取腹腔滲液做傷寒菌培養，取血做傷寒菌培養和肥達反應試驗，以明確診斷。發病機制
腸道原發或繼發性疾病導致腸管壁壞死破裂穿孔，腸內容物溢出至腹膜腔內，引起急性瀰漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。臨床表現
1、原發疾病的相關表現，如腸傷寒、腸結核、克羅恩病等。2、腹痛、腹脹。 腹痛常突然發生，呈持續性刀割樣疼痛，並在深呼吸與咳嗽時加重。疼痛範圍與腹膜炎擴散的程度有關。3、全身感染中毒症狀 發熱、寒戰，心率加快，血壓下降等中毒性休克表現。4、腹部檢查 腹式呼吸減弱或消失，全腹有明顯的壓痛反跳痛，肌緊張板樣強直，叩診肝濁音階消失，可有移動性濁音，腸鳴音減弱或消失。診斷鑑別
輔助檢查
根據病史、症狀體徵、X線檢查可發現膈下游離氣體、腹部超聲、CT等檢查，不難診斷。但診斷過程中一定要明確穿孔部位、穿孔病因來指導治療。
鑑別診斷
與表現為急性瀰漫性腹膜炎的相關疾病鑑別：（1）急性胰腺炎腹痛部位多位於上腹部偏左並向背部放射，腹肌緊張程度較輕，血清和腹腔穿刺液澱粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT檢查顯示胰腺腫脹、胰周滲液等。（2）急性膽囊炎 右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇，伴畏寒發熱。體徵主要為右上腹壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫非征陽性。超聲提示結石性或非結石性膽囊炎。（3）急性闌尾炎 急性闌尾炎一般症狀較輕，腹部體徵一般局限在右下腹，X線檢查無膈下游離氣體。此外，還需與宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、原發性腹膜炎等疾病鑑別。疾病治療
1、原發疾病的基礎治療2、明確診斷腸穿孔診斷的同時，要明確腸穿孔的部位和病因。3、因穿孔引起急性瀰漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡，所以一經診斷，積極手術治療。4、手術方式要根據腸穿孔的病因及穿孔部位、穿孔時間、腹腔污染程度、病人的一般狀態等進行選擇。可行穿孔修補、腸部分切除或腸造口術。疾病預後
腸穿孔的預後決定於治療的時機與適合的外科治療。早期手術，預後較好，若手術時間延遲，死亡率較高。專家觀點
1、腹部CT對於腸穿孔的病因及穿孔部位具有很大價值，應作為常規檢查。2、腸穿孔一經診斷，儘早手術治療。
