暑溫

暑溫指夏季感受暑邪而發病的熱性病,是夏季較烈性的一類傳染病,前人稱為“暑溫夾癘”。

概述

暑溫之名出《溫病條辨·上焦篇·暑溫》,但源於《素問·熱論篇》“凡病傷寒而成溫者,先夏至日為病溫,後夏至日為病暑。”因其系疫病類疾病,故又名暑瘟。暑溫是指暑熱疫毒隨蚊子叮咬而進入人體,上犯於腦,擾亂神明。以暑季驟起高熱,頭痛,嘔吐,項強,甚則神昏、抽搐為主要表現的疫病類疾病。
本病相當於西醫學所說的流行性乙型腦炎。
本病發病急、熱勢重、傳變速,病輕者多可順利恢復,嚴重者可並發失語、癱瘓,甚至導致死亡。
臨床表現一開始就發熱身困,汗大出,背微惡寒,形似傷寒,右脈洪大而數,左脈反小於右,頭暈痛,面垢齒燥,口渴引飲,面赤心煩惡熱,大便或秘或瀉,或瀉而不爽等。暑溫易夾雜有傳染性的癘氣,是夏季較烈性的一類傳染病,前人稱為“暑溫夾癘”。

診斷要點

本病多發生於暑熱當令的季節。發病急驟,熱勢亢盛,初起即見氣分陽明熱盛的證候。症情變化較快,可有化火、生痰、生風等複雜的病機變化,易見津氣欲脫、閉竅、動風、動血等危重證候。本病應注意與春溫相鑑別。雖然兩者起病均可即見里熱證候,但春溫發生於夏至之前的春季;初起所見之里熱證候,不是氣分陽明邪熱熾盛的證候表現;病變過程容易傷陰。暑溫發生於夏至之後的暑熱當令之夏季;初起即之里熱證候,是氣分陽明邪熱熾盛之大熱證;病變過程極易耗氣傷津。

辨證分析

暑溫的發生由感受暑熱病邪而致。夏令天氣炎熱,人體或因汗出過多津氣耗傷,或因勞作過度,抵禦外邪能力低下,則往往容易感受暑熱病邪而病。本病所及臟腑、部位,主要是陽明胃、心營、厥陰肝等。
暑熱病邪炎熱酷烈,侵犯人體每見發病急驟,熱勢亢盛,傳變迅速。臨床上邪在衛分階段極為短暫而往往不易覺察,故一發病即出現高熱、汗多、口渴、脈洪大等氣分陽明胃熱熾盛證候。若氣分暑熱病邪不解,可侵入營分而出現心營熱盛或引動肝風。若暑熱病邪進而侵入血分,則可迫血妄行,出現癍疹或各種出血症。暑熱病邪極易耗傷人體津氣,故在病程中常有背微惡寒、自汗、氣促而喘、心煩口渴、肢倦神疲、脈芤等津氣耗傷證候;甚則身熱驟降、四肢不溫、大汗淋漓、脈微欲絕等津氣外脫的危重證候。若邪氣猖獗而人體正氣不足,則可見暑熱病邪直人心腦、肝經而引起神昏、痙厥等危急證候。
暑溫病總的治療原則,為清暑泄熱。I臨床上還需根據病程中的不同階段和不同的證候,進行辨證施治,比如辛寒清氣,滌暑泄熱,清心涼營,涼血解毒,開竅熄風,益氣斂津等。

分類

1、衛氣同病證,壯熱微惡風寒,汗出,心煩口渴,頭痛,頸項輕度強直,頭暈,面赤氣粗,或嘔吐,小便短赤,舌紅苔薄黃,脈浮數。解表清熱。
2、氣營同病證:身熱心煩,小便色黃,汗多口渴,劇烈頭痛,頸項強直,神疲體倦,嘔吐,氣短而促,斑疹隱隱,苔黃而燥,脈虛數。清熱涼營。
3、腸道熱結證:身體灼熱,日晡尤甚,腹脹滿硬痛,譫語狂亂,大便秘結或熱結旁流循衣摸床舌卷囊縮,舌紅苔黃燥,脈沉數。清熱攻下。
4、熱閉心神證:灼熱煩躁,夜寐不安,頭痛項強,譫語或昏迷不語,舌謇肢厥,氣粗如喘,舌絳脈數。清熱開竅。
5、暑熱動風證身灼熱,四肢抽搐,角弓反張,神志不清,或喉中痰鳴,舌絳,脈弦數或滑數。清熱祛暑熄風。
6、邪熱傷陰證:心中煩熱,躁擾難寐,消渴不已,肢端麻痹,舌紅絳,苔黃黑而燥,脈細數。清熱養陰。
7、瘀熱入絡證:低熱不退,口乾咽燥,消瘦,便結尿黃,肢體痿軟癱瘓,或失語、痴呆,舌紅少苔,或有斑點,脈細數而澀。化瘀清熱、和營通絡。
8、痰蒙心竅證:疾病後期,痴呆失語,神志恍惚不清,智慧型減退,言語謇澀,喉間痰鳴,流涎,呼吸不暢,四肢拘急,舌紅苔膩,脈滑。祛痰開竅。
9、肝腎陰虛證:手足拘攣或瘈疚,口舌震顫,舌強語謇,心悸,煩熱,舌萎色絳無苔,脈弦細。滋補肝腎、養陰熄風。

診斷依據

1、有嚴格的季節性,多集中發於夏至到處暑期間。好發於10歲以下兒童。起病急驟。
2、初起即見壯熱,煩渴,頭痛,嘔吐,煩躁譫語,嗜睡或昏睡,甚至神昏,強直性抽搐等症。
3、多在2~3天出現腦膜刺激征,頸項強直,淺反射消失,深反射亢進,嬰兒前囟飽滿。重病人瞳孔散大、縮小或不等大,血壓升高,脈搏變慢,或有呼吸微弱,視乳頭水腫,四肢肌張力增強。
4、白細胞總數及中性粒細胞增高。腦脊液呈無色透明,壓力略偏高,白細胞增多,蛋白輕度增高。補體結合試驗、血凝抑制試驗、特異性IgM和IgG;抗體測定、單克隆抗體反向血凝抑制試驗均呈陽性。
5、病程歷半月左右,一般可熱退向愈,但熱退後可後遺失語、痴呆、肢體癱瘓等症。

鑑別診斷

1、中暑:發病季節與暑溫同,但發病前有高溫環境或烈日下勞作史,以高熱汗出或膚燥無汗,煩躁口渴,或嘔惡腹痛、頭痛等為主要症狀,腦脊液檢查正常。
2、疫毒痢:以夏秋為多,發病及其傳變較暑溫更急,里急後重,便下膿血,肛拭或以1%~2%的生理鹽水灌腸可有膿血便,鏡檢可見大量紅細胞及膿細胞,培養有痢疾桿菌生長,無腦膜刺激征,腦脊液無改變。
3、春溫:多發於冬春,皮膚黏膜有斑疹,腦脊液壓力明顯增高,外觀混濁,腦脊液及斑疹取血塗片檢查可見革蘭氏陽性雙球菌。
4、腦癆:無季節性,多有癆病或癆病接觸史,起病較緩,意識障礙出現較晚、較輕,腦脊液檢驗可資鑑別。
5、瘧疾:定時寒熱發作,血中可查到瘧原蟲。
6、稻瘟病:多有稻田作業史,肌肉酸痛而以小腿肌尤甚,目赤,少見昏迷抽搐,早期血培養及暗視野檢查可獲得鉤端螺鏇體。
7、軟腳瘟:神昏少見,肌痛拒撫抱,肢體軟癱,血清學或病毒學檢查可資鑑別。
8、濕溫:起病較緩,病程較長,開始身熱不揚,有面色暗晦,表情淡漠、呆滯,相對綾脈,出現玫瑰疹或白、黃疸等症,白細胞總數及中性粒細胞減少,嗜酸性粒細胞減少或消失。

辨證論治

一、暑溫·津氣欲脫證

英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofvergingdepletionofqiandfluid
定義:暑溫熾盛,津氣欲脫,以身熱已退,汗出不止,喘喝欲脫,脈散大等為常見症的暑溫證候。
病機分析:本證為津氣耗傷過多而導致的正氣欲脫之候,多由暑傷津氣證進一步發展而來。身熱退,汗出不止為邪已退而正氣耗傷,不能固攝津液所致;神疲氣短喘喝、脈散大無力為津氣耗散過甚,肺之化源欲絕。本證病情進一步發展,可以導致陽氣的外亡,出現大汗淋漓、四肢厥逆、脈微欲絕、舌淡滑等症狀。
暑傷津氣證與本證相比,雖亦津氣兩傷,但未至欲脫的程度,而且暑熱之邪仍盛;本證暑熱已退,津氣兩傷,已見汗出不止、喘喝欲脫的重症,若不及時救治,必致亡陽脫變。
治法:益氣斂陰,生脈固脫。
方藥:生脈散。
方中人參大補元氣,麥冬、五味子酸甘化陰,守陰留陽,治療暑溫暑熱已去、氣津耗傷過重的津氣欲脫之證,能益氣斂陰,生脈固脫。徐靈胎說:生脈散是“傷暑之後存其津液之方也,……用此方須詳審其邪之有無,不可徇俗而視為治暑之劑”,是說生脈散當在無邪時使用,若邪氣尚盛,則不宜用。本方是暑病用“酸斂”法治療的代表方。若暑傷氣陰而暑邪未盡者,可加金銀花、連翹、石膏、知母清泄暑熱;若陽氣外脫,加用附子或用參附龍牡湯補陽固脫。入陽明證、暑傷津氣證、津氣欲脫證俗稱暑溫氣分三步曲,在病機演變上相互關聯。
二、暑溫·暑傷肺絡證
英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinjuringlungcollaterals
定義:暑熱傷肺,損傷陽絡,以灼熱煩渴,頭目不清,咳嗽氣粗,驟然咯血、衄血,舌紅,苔黃,脈數等為常見症的暑溫證候。
治法:涼血解毒,清絡宣肺。
方藥:
1.主方犀角地黃湯(吳鞠通《溫病條辨》)合銀翹散(《溫病條辨》)加減
處方:水牛角30克(刨片、先煎,代犀角),生地黃25克,生白芍12克,牡丹皮12克,金銀花12克,連翹12克,竹葉12克,桔梗9克,牛蒡子10克,白茅根30克,仙鶴草20克,甘草6克。水煎服,每日2劑,上、下午各服1劑。
如咳嗽頻頻,疾稠帶血絲者,去白芍,加杏仁12克,瓜蔞12克。若高熱、煩躁者,可加生石膏30克(先煎),黃芩12克。若咯血量多者,加三七10克(研末,沖服),大黃9克(後下)。
2.中成藥
⑴雙黃連粉針,用3克加入0.9%生理鹽水液500毫升中靜脈點滴,每日1次。
紫地寧血散,每次1~2支沖服,每日3~4次。
⑶清開靈注射液,用30毫升加入10%葡萄糖液500毫升中靜脈點滴,每日2次。
3.單方驗方清肺止血湯(賴天松等《臨床奇效新方》)
處方:生地黃30克,牡丹皮10克,仙鶴草12克,葦莖12克,魚腥草15克,桑白皮15克,北杏仁12克,桔梗10克。水煎服,每日2劑。
三、暑溫·暑熱動風證
英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofwindstirringbyhot-summerheat
定義:暑熱熾盛,引動肝風,以身灼熱,四肢抽搐,甚則角弓反張,牙關緊閉,神志不清,或喉有痰壅,脈象弦數或弦滑等為常見症的暑溫證候。
治法:清泄暑熱,熄風定痙。
方藥:
1.主方羚角鉤藤湯(俞根初《通俗傷寒論》)加減
處方:羚角片6克(或以羚羊角骨15克代,先煎),桑葉9克,夏枯草15克,生石膏30克(先煎),川貝母10克,鉤藤10克(後下),生地黃25克,菊花15克,生白芍15克,茯神木15克,竹茹15克,狗肝菜15克。水煎服,每日2劑。
若口渴、唇焦者,加天花粉15克,蘆根12克。如抽搐頻頻,難以控制者,加僵蠶10克,地龍20克,大黃10克(後下)。若兼見癍疹、衄血、咯血者,可加水牛角30克(刨片,先煎),牡丹皮12克,大青葉12克,赤芍12克。
2.中成藥:

⑴止痙散,每次1~2支沖服,每日2~3次。
⑵紫雪丹,每次1—2支沖服,每日3~4次。
3.單方驗方鉤藤煎(王懷隱等《太平聖惠方》)
處方:鉤藤9克,黃芩15克,知母15克,升麻6克,沙參30克,寒水石30克,蟬蛻6克,蜣螂6克,甘草8克。水煎服,每日2劑。
四、暑溫·暑入心營證
英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinvadingheartnutrientphase
定義:暑邪傳入心營,以灼熱煩躁,夜寐不安,時有譫語,甚或昏迷不語,舌紅絳,脈細數;或猝然昏倒,不知人事,身熱肢厥,氣粗如喘,牙關微緊,舌絳,脈數等為常見症的暑溫證候。
治法:涼營泄熱,清心開竅。
方藥:
1.主方清營湯(吳鞠通《溫病條辨》)加味
處方:水牛角30克(刨片、先煎,代犀角),生地黃25克,竹葉心8克,連心麥冬12克,蓮子心3克,金銀花15克,連翹12克,玄參18克,生石膏30克(先煎),梔子12克。水煎服,每日2劑,上、下午各l劑。
若手足躁動,甚至抽搐者,可加鉤藤12克,地龍18克。若昏迷不語、喉中痰鳴者,加石菖蒲10克,鬱金10克,天竺黃10克。
2.中成藥
⑴醒腦靜注射液,用10毫升加入50%葡萄糖液40毫升中靜脈注射;後按20毫升加入5%葡萄糖液250毫升中靜脈點滴。 
⑵行軍散,每次1克沖服,每日2~3次。
⑶紫雪丹,每次1-2支沖服,每日3~4次。
3.單方驗方犀地清絡飲(俞根初《通俗傷寒論》)
處方:水牛角30克(刨片、先煎、代犀角),牡丹皮9克,連翹10克,竹瀝9克,鮮生地黃24克,赤芍12克,桃仁9克,鮮茅根30克,石菖蒲3克,燈心草2克,生薑汁1匙(沖)。水煎2次作2次服,每日2劑。
五、暑溫·暑入血分證

英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinvadingbloodphase
定義:又稱暑熱動血型,暑邪侵入血分,以灼熱躁擾,癍疹密布,色呈紫黑,神昏譫妄,吐血、衄血、便血,或兼見四肢抽搐,角弓反張,喉中痰聲漉漉,舌絳,苔焦等為常見症的暑溫證候。
治法:涼血解毒,滌暑開竅。
方藥:
1.主方神犀丹(王孟英《溫熱經緯》)加減
處方:水牛角30克(刨片、先煎,代犀角),石菖蒲12克,、黃芩15克,連翹12克,金銀花15克,生地黃30克,板藍根30克,玄參25克,紫草15克,石膏30克(先煎),淡豆豉12克。水煎服,每日2劑,上、下午各服1劑。
若兼頭痛、頸硬、手足抽搐者,加羚羊角12克(先煎),鉤藤12克,地龍25克。若喉中痰聲漉漉者,可加天竺黃10克,膽南星12克,猴棗散2支(沖服)。若出血症狀嚴重,斑疹鮮紅者,加仙鶴草30克,白茅根30克,側柏葉30克。
2.中成藥
⑴醒腦靜注射液,用8-10毫升加入50%葡萄糖液40毫升中靜脈注射;後接20—30毫升加入5%葡萄糖液250毫升中靜脈點滴。
⑵紫地寧血散,每次2支沖服,每日3-4次。
⑶雲南白藥,每次l克沖服,每日3次。
3.單方驗方十全苦寒救補湯(《戴麟郊溫熱論》)
處方:生石膏30克,黃芩18克。
六、暑溫·暑入陽明證
英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinvadingYangming
定義:暑邪侵入陽明,以壯熱汗多,口渴心煩,頭痛且暈,面赤氣粗,或背微惡寒,苔黃燥,脈洪數或洪大而芤等為常見症的暑溫證候。
方藥:
1.主方白虎湯(吳鞠通《溫病條辨》)加味
處方:生石膏30克(先煎),知母15克,甘草8克,粳米12克,蘆根15克,金銀花15克,野菊花15克,青天葵12克。水煎服,每日2劑,上、下午各服l劑。
若見壯熱、汗多,同時也覺背微惡寒、脈洪大而芤者,可加西洋參12克,或太子參30克(即白虎加人參湯)。若身灼熱無汗、微惡風寒者,加青蒿9克,香薷9克,連翹12克,大豆黃卷12克。若胸痞、肢倦、嘔惡、苔膩者,可加竹茹12克,藿香10克,佩蘭10克,滑石18克。
中成藥
⑴清開靈注射液,用20毫升加入10%葡萄糖液500毫升中靜脈點滴,每日l一2次。
⑵雙黃連粉針,3克加入5%葡萄糖生理鹽水500毫升中靜脈點滴,每日1次。
⑶新癀片,每次3~4片口服,每日3次。
⑷銀黃口服液,每次l~2支口服,每日3—4次。
⑸板藍根注射液,每次4毫升,肌肉注射,每日2次。
3.單方驗方青柴石知二黃湯(賴天松等《臨床奇效新方》)
處方:生石膏30克(先煎),知母15克,柴胡8克,黃芩15克,大黃8克(後下),青蒿9克。水煎服,每日2劑,上、下午各1劑。適用於高熱急症,退熱效果頗驗。
七、暑溫·暑傷津氣證

英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinjuringfluidandqi
定義:暑熱未退,津氣兩傷,以身熱息高,心煩尿黃,口渴自汗,肢倦神疲,脈虛無力等為常見症的暑溫證候。
治法:清熱滌暑,益氣生津。
方藥:
1.主方王氏清暑益氣湯(王孟英《溫熱經緯》)
處方:西洋參12克,石斛15克,麥冬10克,黃連6克,竹葉12克,荷梗10克,知母15克,西瓜翠衣15克,粳米10克,甘草5克。水煎服,每日2劑,早、晚各1劑。
若發熱甚、面紅赤、渴喜冷飲者,可酌加生石膏30克(先煎),天花粉15克。若津氣耗傷甚,出現身熱驟退、汗出不止、喘促欲脫、脈散大者,為津氣欲脫之危重證候,應予益氣斂津、生脈固脫,可在方中去黃連、知母、竹葉、荷梗,加入五味子9克,沙參15克(即成為生脈散加味)。
2.中成藥
⑴清開靈注射液,用30毫升加入10%葡萄糖液500毫升中靜脈點滴;並用參麥注射液10毫升,加入5%葡萄糖液250毫升中靜脈點滴,兩藥配合使用,每日1次。
⑵清開靈口服液,每次20毫升口服,每日3次;西洋參口服液,每次10毫升口服,每日3次,兩藥配合使用。
⑶參麥針注射液,用6~8毫升加入50%葡萄糖液中靜脈注射,後接參麥針注射液20毫升加入10%葡萄糖液500毫升中靜脈點滴。適用於津氣欲脫危重證候者,搶救治療。
3.單方驗方竹葉石膏湯(賴天松等《臨床方劑手冊》)
處方:竹葉12克,石膏30克,法半夏8克,麥冬12克,人參6克(可選用西洋參10克或太子參20克),炙甘草6克,粳米15克。水煎2次作2次服,每日2劑。適用於治暑熱傷津氣或熱病後氣津兩傷。
八、暑溫·暑傷心腎證
英文名稱:summerheatwarmthwithsyndromeofsummerheatinjuringheartandkidney
定義:暑邪入內,兩傷心腎,以心熱煩躁,口渴不已,麻痹,舌紅絳,苔黃黑乾燥,脈細數等為常見症的暑溫證候。
治法:清泄心火,滋養腎陰。
方藥:
連梅湯(《溫病條辨》)。黃連二錢(6克),烏梅三錢(9克),麥冬三錢(9克),生地三錢(9克),阿膠三錢(6克)。水煎服。
本方為《傷寒論》黃連阿膠湯去黃芩、芍藥、雞子黃,加烏梅、生地、麥冬而成。黃連清泄心火,阿膠、生地滋養腎陰,麥冬甘寒養陰。烏梅味酸,與黃連相配酸苦泄熱;與麥冬生地相配酸甘化陰。體現暑溫後期“酸泄酸斂”的治法。全方五味,共收清心滋腎之功。連梅湯與黃連阿膠湯相比,都為治在心腎,但兩方主治、功用有所不同。

其他治療

1、臥床休息,適量補液,悉心護理,防止併發症與後遺症。
2、對症處理:
(1)高熱者,可予薄荷溫水浴;靜脈滴注治療秘方A-778號;酒精擦浴或冰敷;氨基比林0.2~0.5ml,曲池、合谷穴位注射。
(2)驚厥者,可予紫雪丹;選用安定、利眠寧、水合氯醛等鎮靜止痙劑。
(3)昏迷者,可予醒腦靜注射液與牛角醒腦湯,或安宮牛黃丸。
(4)西醫藥配合對腦水腫、呼吸衰竭或循環衰竭者,作適當處理。
3、可適當使:
(1)高熱,刺大椎、曲池,強刺激,用瀉法,或十宣、少商、商陽點刺放血少許。
(2)抽搐,刺人中、合谷、太沖、後溪,中等刺激,用瀉法。
(3)失語,取啞門、廉泉、湧泉,中等刺激。
(4)痴呆,取神門、百會、印堂,中等刺激。
(5)癱瘓,下肢取環跳、陽陵泉、足三里、三陰交,上肢取肩髃、曲池、手三里,留針20分鐘。

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