目錄
第一章病曆書寫基本要求
第一節病歷、病案的概念
第二節病歷的價值及書寫意義
第三節病歷的分類及組成
第四節病曆書寫原則及基本要求
第五節列印病歷內容及要求
第六節病曆書寫規範與既往要求不同之處
第二章門(急)診病曆書寫要求及格式
第三章入院記錄書寫要求及格式
第一節入院記錄的內容要求及書寫格式
附一入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二表格式入院記錄書寫要求及格式
第二節再次或多次人院記錄書寫要求及格式
第三節24小時內人出院記錄書寫要求及格式
第四節24小時內人院死亡記錄書寫要求及格式
第四章病程記錄書寫要求及格式
第一節首次病程記錄書寫要求及格式
第二節日常病程記錄書寫要求及格式
第三節上級醫師查房記錄書寫要求及格式
第四節疑難病例討論記錄書寫要求及格式
第五節交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節轉科記錄書寫要求及格式
第七節階段小結書寫要求及格式
第八節搶救記錄書寫要求及格式
第九節有創診療操作記錄書寫要求及格式
第十節會診記錄書寫要求及格式
第十一節術前小結書寫要求及格式
第十二節術前討論記錄書寫要求及格式
第十三節手術記錄書寫要求及格式
第四節術後首次病程記錄書寫要求及格式
第五節麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式
第十六節麻醉記錄書寫要求及格式
第十七節手術安全核查記錄書寫要求及格式
第十八節手術清點記錄書寫要求及格式
第十九節麻醉術後訪視記錄書寫要求及格式
第二十節出院記錄書寫要求及格式
第二十一節死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式
精彩文摘
《病曆書寫基本規範》（衛醫政發[2010]11號）第一條明確規定：“病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”。新版《辭海》對病歷的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫務人員對病人患病經過和治療情況所作的文字記錄。
衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》第三條中指出：“醫療機構應當建立病歷管理制度，設定專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存和管理工作”。病歷和病案為兩個不同的概念。
目前大家公認的概念是：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；病歷轉交到病案室並經病案管理人員整理後歸檔即成為病案。
對於病歷的概念必須說明兩點：第一，由於現代醫療活動存在著分工和協作，不可避免地存在一些中間環節，需履行文字手續，形成一些臨時檔案，而這些檔案一旦達到了具體醫療行為的目的之後就沒有存在的價值，醫院一般不予保存，如人院須知、輔助檢查申請單等。第二，病理切片、x線片等不能歸人病案保存，存入病案的只能是報告單。因此，不是所有醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷（病案）資料。
(補)軍事醫學科學出版社的書三
| 軍事醫學科學出版社成立10年來，已出版各類圖書800餘種，在基礎醫學、臨床醫學，特別是生物高技術方面出版的數十種專著，深受廣大讀者歡迎。 |
