概述
腎小管-間質腎炎腎小管間質性腎炎在臨床上並不少見有報導屍檢中急性間質性腎炎占1.7%，慢性間質性腎炎占0.2%。另在腎活檢標本中急性間質性腎炎僅占0.48%，而在病因不明的急性腎衰活檢中，急性間質性腎炎所占比例高達14%近年來國際上大量新的臨床藥物的套用中國工業化迅猛發展，帶來的物理和化學污染迅速加劇吸毒和免疫缺陷引起的新型病原感染等因素引起的小管間質損害大量增加，更需要人們重視小管間質腎病的診斷和治療。
病因
腎小管-間質腎炎1.感染 包括細菌感染(鏈球菌、葡萄球菌、白喉桿菌傷寒桿菌等)，軍團病菌、鉤端螺鏇體弓形體原蟲、病毒感染等上述病原所致腎臟或全身性感染均可誘發TIN但並非病原體直接侵襲腎臟，而是免疫反應機制。
2.藥物反應 常見抗生素類藥物(如氨基糖苷類、青黴素類、頭孢菌素類、兩性黴素、四環素族、磺胺類、阿黴素抗結核藥等)、非激素類抗炎藥(消炎痛布洛芬、阿司匹林等)、重金屬鹽(如鉛汞等)的長期接觸抗癲癇藥物、麻醉劑、中樞興奮劑、免疫抑制劑利尿劑等。
3.尿路梗阻或膀胱輸導管反流 致腎小管-間質損傷。
腎小管-間質腎炎4.免疫性腎小球病變 包括抗腎小球基底膜抗體、免疫複合物沉積等。
5.血管性疾病 如腎動脈硬化、腎動脈血栓形成或腎靜脈血栓形成。
6.代謝性疾病 高尿酸血症、尿酸鹽腎病、胱氨酸尿症、高鈣血症、長期低鉀血症等。
7.其他因素
(1)遺傳因素：家族性間質性腎炎、海綿腎先天性多囊腎等。
(3)放射性腎炎等。
發病機制
腎小管-間質腎炎2.非免疫機制 包括各種全身性感染、藥物及DIC等毒性物質損傷。由於腎血流量大腎內皮細胞總面積大腎小管代謝率高、腎臟的逆流倍增系統以及腎酶被抑制，均使腎臟易發生中毒。
3.病理改變
(1)肉眼所見：腎臟大小正常或輕度增大，病變主要在髓質可呈局灶性或瀰漫性損害。
(2)鏡下所見：腎小球多正常偶有系膜細胞增生或新月體形成腎小管上皮細胞腫脹、壞死、退行變性、增生，腎小管基底膜皺縮與斷裂間質區顯著水腫，多種細胞浸潤免疫病理提示在間質系膜區有中等量纖維蛋白原C3、C4IgG沉積物。
臨床表現
細胞圖1.典型臨床表現 發熱皮疹關節痛，構成AIN的三聯症。病兒可有程度不等的水腫夜尿、多尿、嘔吐、腹瀉、厭食、腹痛。患兒可有鏡下血尿，膿尿。病情嚴重者可發生腎衰，多數表現為非少尿型。
2.多種多樣臨床表現
(1)急性TIN：多由感染藥物過敏血管病變或藥物腎毒性作用引起，少數為特發性。ATIN的表現特點為起病急，常伴發熱，皮疹及膀胱激惹症狀對多種藥物過敏，嚴重者可表現急性腎衰。病理上以變質滲出為主，間質有明顯水腫浸潤的炎症細胞因病因及發病原理而異。ATIN患者可因腎臟內水腫，腎包膜牽張，患者感腰痛體檢有腎區叩痛。共同的臨床表現是患者可出現程度不同的急性腎衰竭，另外根據不同的病因可出現相應的表現：
①感染引起：多有寒戰高熱、全身酸痛、食慾減退等中毒症狀血液中性粒細胞增多。抗菌治療有效。
②藥物過敏引起：有用藥史，在用藥過程中或停藥後不久出現皮疹、發熱、關節痛及淋巴結腫大等過敏症狀。血中嗜酸細胞增多及IgE升高尿液沉渣檢查1/3患者可以找到嗜酸性細胞。
③藥物腎毒性作用引起：大多患者有明確的用藥史，尿中可出現腎小管上皮細胞。
(2)慢性TIN：主要表現為腎小管功能不全，如近端小管受累較重，表現為Ⅱ型腎小管酸中毒和Fanconi綜合徵如遠端小管受累嚴重，可表現為Ⅰ型或Ⅳ型腎小管酸中毒。
①CTIN的臨床特點：臨床表現不如ATIN明顯，患者可無自覺症狀，仔細檢查可發現各種各樣的腎小管功能異常，血壓可正常或升高常有輕度蛋白尿，當出現大量蛋白尿時提示並發腎小球疾病有些CTIN與腎結石共存巴爾幹腎病或濫用鎮痛劑者可發生尿路惡性腫瘤。腎乳頭壞死可並發於濫用鎮痛劑、鐮形細胞病或慢性尿路梗阻引起的CTIN，表現為發熱、血尿及腎絞痛，偶可見到壞死組織從尿中排泄。貧血與氮質血症程度不成比例，常見於髓質囊腫病濫用鎮痛劑及多發性骨髓瘤。夜尿增多是許多CTIN的重要診斷線索。
②CTIN的特徵性病理表現：是間質纖維化、小管萎縮及單核細胞浸潤。晚期雙腎縮小，外形不規則(是瘢痕存在的一種表現)單個或多個盞體擴張。由於纖維化包繞，使小管變形，小管基底膜增厚。後期可有繼發性腎小球改變及腎血管病變由於髓質部間質較多因此髓質及乳頭部嚴重受累。
因為腎小管的各個節段都有重吸收鈉離子的功能，所以，由原發性CTIN引起的任一節段腎小管上皮細胞損傷達到一定程度，都可引起鈉離子的不適當丟失。在臨床上很值得臨床醫師注意的是：原發性CTIN一般不會發生鈉瀦留，而由繼發性CTIN及血管病變引起的CTIN則常伴有鈉瀦留，表現為水腫與高血壓。
診斷
詳詢病史可找出TIN的病因或誘因。典型的臨床表現如發熱、皮疹，關節痛三聯征；或原因不明的腎衰、過敏性全身症狀；實驗室檢查血清IgE升高，末梢血嗜酸細胞計數增加，尿β2微球蛋白增加低鉀血症；尿有紅細胞白細胞和白細胞管型；腎功能減退必要時需做腎活檢確診。
1.了解TIN的病因 可以引起TIN的病因很多，除了特發性TIN之外，所有TIN都有病因可尋。了解病因是正確及時診斷TIN的重要前提。
2.及時發現TIN的診斷線索 當患者出現下列情況時都應考慮TIN的可能，並進行全面腎臟檢查，以明確或排除TIN的診斷
(1)患者出現原因不明的腎性貧血、腎性高血壓(繼發性TIN)、夜尿增多。
(2)無休克急性血容量不足等情況突然發生少尿性或非少尿性急性腎衰竭。
(3)在慢性腎衰竭的基礎上發生急性腎衰竭(基礎血清肌酐濃度＜250µmol/L每天血清肌酐上升45µmol/L以上；基礎血清肌酐濃度＞250µmoL/L，血清肌酐濃度每天上升90µmol/L以上)或亞急性腎衰竭(每天血清肌酐濃度升高，但未達到急性腎衰竭的速度)。急性腎衰竭可為少尿性或非少尿性。
(4)以腎小管間質功能減損為主的慢性腎衰竭。
(5)尿液中發現壞死組織。
3.尋找TIN的證據 必要時做腎臟活組織檢查。
鑑別診斷
腎小管-間質腎炎2.需鑑別各種原發性和繼發性腎炎。
3.並腎衰者需與腎前性、腎後性或其他腎性原發病所致腎衰相鑑別。
實驗室檢查
腎小管-間質腎炎1.普通尿液檢查
(1)尿沉渣檢查：尿沉渣的改變隨原發病而異，一般尿沉渣可見到中等量紅細胞、白細胞、腎小管上皮細胞及管型。腎小管上皮細胞及其管型對TIN的診斷具有重要價值。腎小管上皮細胞在正常人尿沉渣中不易見到如有發現則是腎小管受損的直接證據。正常人只有在濃縮的酸性尿中可見少量透明管型。任何情況下在尿中發現細胞管型或顆粒管型、在非濃縮酸性尿中也出現透明管型或在濃縮酸性尿中出現大量透明管型都提示腎實質受損。由感染引起者，尿中白細胞較多中段尿培養可陽性。由藥物過敏引起者，1/3患者尿沉渣中有嗜酸性細胞，血中嗜酸細胞也可以增高。
(2)尿蛋白分析：單純TIN每天尿蛋白量通常小於1.5g，而且是一種腎小管性小分子蛋白尿，可進行小分子蛋白定量檢查或尿蛋白圓盤電泳。
2.腎功能試驗 ATIN時腎功能減損多為一過性；而CTIN時腎功能減損為持續性小管間質功能的減損尤為顯著。功能損傷的形式和程度與致病因子對腎小管間質的損傷部位和程度有關。
(1)腎小管主動排泌功能下降：有些物質(有機陰離子)從腎臟排泄時腎小球濾過的同時近端小管還主動排泌。腎小管主動排泌功能下降後，可出現血尿酸濃度升高，某些陰離子藥物的腎排泄率也減慢。臨床上做酚紅排泄試驗時其清除率下降。
目前臨床上使用較普遍的是酚紅排泄試驗，一般認為該試驗結果異常說明近端小管上皮細胞排泌功能下降在實際臨床套用過程中，酚紅排泄試驗有下列缺陷：
①受有效腎臟血漿流量的影響。
②受健存腎單位數[或腎小球濾過率(GFR)]的影響。
總酚紅排泄率=單個腎單位酚紅排泄率×腎單位總數。
總酚紅排泄率↓=單個腎單位酚紅排泄率×腎單位總數↓。
③受到留尿方法精確性的限制。
(2)腎小管重吸收功能下降：正常情況下腎小球濾過的小分子有用物質如胺基酸、葡萄糖以及小分子球蛋白等，經過近端小管時幾乎都被重吸收，很少丟失。近端腎小管受損後，重吸收功能下降，可出現小分子蛋白尿、胺基酸尿或糖尿。嚴重者，近端腎小管重吸收功能全面崩潰，表現為范可尼(Fanconi)綜合徵(同時出現葡萄糖、胺基酸及碳酸鹽的重吸收障礙)。目前臨床上常用於檢查腎小管重吸收功能的方法有：
①尿β2微球蛋白排泄率：在血清β2微球蛋白濃度正常的情況下，尿排泄增多提示近端腎小管重吸收小分子蛋白質功能下降。尿溶菌酶檢查的臨床意義與β2微球蛋白相似。但是，在輕到中度慢性腎衰竭時，腎單位數減少有時可以抵消近端小管重吸收小分子蛋白質功能下降的影響：
總β2微球蛋白排泄率=單個腎單位β2微球蛋白排泄率×腎單位總數。
總β2微球蛋白排泄率↑=單個腎單位β2微球蛋白排泄率↑×腎單位總數。
總β2微球蛋白排泄率↓=單個腎單位β2微球蛋白排泄率×腎單位總數↓。
總β2微球蛋白排泄率=單個腎單位β2微球蛋白排泄率↑×腎單位總數↓。
②尿蛋白圓盤電泳：在血漿小分子蛋白質濃度無異常升高時，尿蛋白圓盤電泳(十二烷基硫酸鈉-聚丙烯醯胺凝膠電泳)顯示小分子蛋白為主的蛋白尿，也提示近端腎小管重吸收小分子蛋白質功能下降。
③葡萄糖最大重吸收試驗：從近端小管到遠端小管都有重吸收葡萄糖的功能，但主要在近端小管。所以腎小管受損，極易引起腎性葡萄糖尿。與β2微球蛋白排泄率的原理相似葡萄糖最大重吸收功能受到腎單位總數及單個小管功能雙重因素的影響。所以葡萄糖最大重吸收試驗結果異常或正常的確切臨床意義要具體情況具體分析。
④尿液胺基酸檢查：腎小管胺基酸重吸收功能下降後尿中胺基酸排泄顯著增多。
(3)水平衡功能下降：下丘腦-神經垂體ADH分泌及釋放功能正常時，腎小管間質的逆流倍增系統、抗利尿激素受體及受體後機制受損(如鋰中毒)、腎臟皮質-髓質滲量梯度缺陷等情況下，腎臟濃縮與稀釋功能下降濃縮功能障礙時禁水後不適當丟水發生腎性尿崩症；稀釋功能下降時水負荷後排水減慢，導致水瀦留腎功能檢查時可出現濃縮-稀釋試驗、晨尿滲量試驗、純水清除率及水負荷試驗等方面的異常。
(4)電解質平衡功能下降：與水鹽代謝有關的內分泌調節功能正常時腎小管的鈉、鉀、鈣、鎂、氯等載體轉運系統發生障礙後，尿中相應的電解質排泄率不適當地增多或減少。腎臟保留電解質的功能下降後，可表現為腎性低鈉血症、低鉀血症低鈣血症、低鎂血症或(和)低磷血症而出現不適當地電解質瀦留時，則可出現腎性高鉀血症高磷血症及高鈣血症等值得注意的是有時相同的病因在不同患者可影響不同的腎小管離子轉運系統，從而出現不同的臨床表現。正常人禁食或低鈉負荷時，鈉離子濾過排泄分數顯著下降；如果鈉負荷過多，則鈉離子濾過排泄分數顯著增多。在TIN，如腎小管重吸收電解質功能受損，則發生不適當的單個或多個離子重吸收功能下降，其濾過排泄分數不適當地升高。
鈉離子濾過排泄分數=單位時間內終尿鈉離子排泄量÷腎小球鈉離子濾過量。
=[(尿量×尿鈉濃度)/(GFR×血漿鈉離子濃度)]×100%。
=[(尿量×尿鈉濃度)/(內生肌酐清除率×血漿鈉離子濃度)]×100%。
=(尿量×尿鈉濃度×100%)/(尿量×尿肌酐濃度÷血肌酐濃度)×血漿鈉離子濃度。
=(尿量×尿鈉濃度×血肌酐濃度×100%)/(尿量×尿肌酐濃度×血漿鈉離子濃度)。
=(尿鈉濃度×血肌酐濃度×100%)/(尿肌酐濃度×血漿鈉離子濃度)。
正常值：1g氯化鈉=17mmol鈉。
正常人每天氯化鈉負荷量為5～10g，合85～170mmol(取高值170mmol)鈉。
正常人維持體鈉平衡的條件是鈉攝入量=鈉排出量=170mmol。
正常人GFR為100ml/min(14.4萬ml/24h或144L/24h)。
正常人每天腎小球鈉離子濾過量為144L×140mmol/L=20160mmol。
鈉離子濾過排泄分數=170mmol/20160mmol=0.00843=0.843%。
所以正常人在普通飲食下，鈉離子濾過排泄分數＜1%。
鈉離子濾過排泄分數受GFR的影響。同一患者在等量的鈉離子負荷及排泄狀態下，因為GFR下降而鈉離子濾過排泄分數逐漸升高。
在GFR正常或不變的情況下，鈉離子濾過排泄率升高才是腎小管重吸收鈉離子功能下降的表現。
不同的離子因為人體每天攝入量及排泄量的不同，各有不同的正常濾過排泄分數(表2)。
在臨床套用過程中鈉離子濾過排泄分數的臨床意義及判斷標準不應與鉀濾過排泄分數及其他電解質濾過排泄分數混為一談。
(5)酸鹼平衡功能下降：絕大多數情況下，機體能量代謝的終末產物為酸性，所以腎臟經常酸化尿液。腎小管酸化功能受損，引起碳酸氫鈉重吸收困難，出現Ⅱ型腎小管酸中毒；遠端腎小管酸化功能障礙後，尿中磷酸鹽不能酸化，銨鹽排泄減少，出現Ⅰ型腎小管酸中毒；如還伴有鉀離子排泄障礙，則表現為Ⅳ型腎小管酸中毒。腎小管酸鹼調節功能下降後，如發生代謝性鹼中毒一般都是醫源性的。
隱性或顯性腎小管酸中毒，可以通過動態觀察血氣分析、尿液pH值、尿碳酸氫鈉濾過排泄分數以及尿中可滴定酸的排泄量等做出診斷在顯著代謝性酸中毒血碳酸氫鈉濃度下降但尿pH≤5.5的情況下可以進行碳酸氫鈉負荷試驗。沒有顯著的代謝性酸中毒而臨床上高度懷疑不完全性遠端腎小管性酸中毒時，可以進行氯化氨負荷試驗。
(6)腎臟內分泌功能減損：腎臟可以分泌腎素、促紅細胞生成素(EPO)、1,25-二羥維生素D3、前列腺素以及激肽等多種激素類物質。腎素-血管緊張素-醛固酮系統障礙多引起腎性高血壓；1,25-二羥維生素D3生成減少，引起鈣、磷代謝紊亂及腎性骨病；促紅細胞生成素減少，導致腎性貧血；前列腺素系統及激肽系統異常與水電解質紊亂及高血壓也有關。目前尚無簡單易行而又比較特異性的腎臟內分泌功能檢查，血腎素活性測定、EPO測定、尿前列腺素測定、尿激肽測定等多用於臨床研究。
(7)腎小球功能減損的表現：輕度TIN時腎小球結構及濾過功能一般正常。嚴重的ATIN或CTIN後期，可因有效腎小球濾過面積或健存腎單位數減少，而出現內生肌酐清除率下降血肌酐濃度和尿素氮濃度上升。CTIN遷延不愈使腎實質損害進行性加重，或CTIN使腎實質損害達到某一閾值以後，啟動腎臟毀損機制，健存腎單位數進行性減少，患者逐漸進入尿毒症狀態。
3.腎臟活組織檢查 腎臟活組織檢查可以起到確診的作用。對於特發性TIN的診斷，腎小球腎間質同時損害的診斷，或發生在腎小球疾病基礎上的TIN的診斷尤為重要。但是，對於那些非瀰漫性TIN，腎臟活組織檢查受取材局限的影響，有時不能反映病變部分的病理學改變。所以，在臨床上要根據不同的病因，合理選擇。
治療
腎小管-間質腎炎1.尋找病因並及時去除 如解除尿路梗阻或去除感染病灶
2.針對原發病治療 如抗感染等。
3.脫敏藥物的使用 如苯海拉明等。
4.對症及支持治療。
5.並腎衰者需按腎衰的治療原則 必要時需採用透析療法。
6.激素和(或)免疫抑制劑的使用 存在爭議。多數學者認為激素能改善臨床症狀，有助於腎功能恢復並可減少透析或發展成CTIN。
TIN的病因去除後，病變一般可停止發展，早期病例可完全康復。與感染相關者，應積極抗感染；尿路梗阻者應去除梗阻因素；藥物、腎毒性物質所致者應及時停用藥物及毒物，並做相應的治療代謝障礙所致者，應儘量糾正代謝紊亂。TIN發生的水電解質及酸鹼平衡紊亂，高血壓，貧血或水腫等，應給予對症治療。如果出現急性或慢性。腎衰竭則應按腎衰竭進行治療。
急性間質性腎炎完全緩解的可能性與腎功能衰竭的持續時間呈反比有研究報導，急性腎衰竭的持續時間少於2周者，恢復後血清肌酐濃度可以保持正常水平而急性腎衰竭持續3周以上者，恢復後血清肌酐濃度多在250µmol/L以上。持續活動性小管間質性損害常伴有不可逆性間質纖維化影響預後的另一個因素是腎間質內單個核細胞浸潤的程度。零星的浸潤容易恢復。值得注意的是基礎病因不去除患者極易發展為終末期腎功能衰竭。在急性特發性TIN的患者，雖然他們可以自然緩解，但有50%以上的患者遺留腎功能不全。抗腎小管基膜抗體陽性對於未來發生腎功能不全常具有預報作用，尤其是在腎損害較嚴重的患者。
對於病因治療缺乏理想的反應性而又排除感染的情況下，可以使用腎上腺糖皮質激素一般每天用1mg/kg潑尼松也可以此為換算基礎靈活選用其他腎上腺糖皮質激素。大多數患者在開始治療後的1～2周內，腎功能有明顯的好轉，這時腎上腺糖皮質激素的使用期限為4～6周。使用激素2周以上腎功能無改善的患者，可以考慮加用免疫抑制劑，如選用環磷醯胺每天2mg/kg。有人認為如果有效，該藥可連續套用1年。當然在用藥過程中要密切注意觀察血白細胞計數的變化。如果在使用環磷醯胺6周后病情不見好轉則應該停止使用上述兩種藥物對於腎臟活組織檢查已經顯示有明顯纖維化的患者，應該考慮CTIN的診斷這些患者不宜使用化學治療。
有1/3以上的藥物性ATIN患者需要進行血液淨化治療。對於抗腎小管基膜抗體陽性的患者以及由系統性紅斑狼瘡引起的ATIN，進行血漿置換是合理的。
預後
腎小管-間質腎炎TIN的發生和發展，不僅有原發病或原發致病因子的作用而且還有一些惡化因子對TIN的發展起推波助瀾作用。例如，大劑量使用氨基苷抗生素引起腎小管損害，在此基礎上合併使用利尿劑或患者有脫水未及時糾正，就可使TIN加重不同致病因子或原發病引起的TIN，有不同的惡化因子。
預防
腎小管-間質腎炎TIN防治的幾個特殊問題：
1.多囊腎病伴尿路感染的治療 本病患者尤其是女性患者很容易發生尿路(包括腎囊腫內)感染，對這些患者應儘量避免尿路器械檢查。感染一旦發生，應該選用能透過囊壁的抗生素。目前臨床上常用的氨基苷類抗生素、頭孢黴素、氨苄西林(氨苄青黴素)等對腎囊腫壁的透過性較差，而療效較好的藥物有：複方新諾明、氯黴素、克林黴素、紅黴素克拉黴素及喹諾酮類。
2.鹼化尿液的問題 使用碳酸氫鈉鹼化尿液對預防和治療多發性骨髓瘤腎病、痛風腎病某些藥物結晶腎病以及抗腫瘤治療期間一過性高尿酸血症等引起的TIN是十分重要的但要注意，過分鹼化尿液會促進磷酸鈣的沉積，鹼化尿液最好與大量水負荷同時進行。
3.飲水的問題 代謝紊亂引起的TIN多與尿液濃縮引起某種或某些化學物質在腎間質內沉積或在腎小管內形成結晶有關。白天人們有規律地飲食尿液處於某種程度稀釋狀態。尿液濃縮主要發生在夜間。所以，對於有顯著代謝異常的患者來說，要特別注重夜間臨睡前水負荷，必要時還可午夜飲水。
