[分享]左耳反覆流膿伴聽力下降
張菊紅，楊穎，許安延(山東大學齊魯醫院，山東濟南250012)病例摘要患兒男，6歲。因左耳反覆流膿伴聽力下降1 a，伴耳痛半月，於2005年l1月27日收住本院。患)L1 a前取耵聹後出現左耳痛疼、流膿，並有聽力下降，抗生素治療後症狀緩解，之後反覆發作。半月前再次發作並伴耳痛、耳脹、眩暈，無噁心、嘔吐，面部表情正常，抗生素治療無效，遂來本院就診。查體：一般情況可，神志清。雙耳廓對稱無畸形，右外耳道通暢，未見分泌物，鼓膜稍內陷，左外耳道內可見膿性分泌物，色白，奇臭，後上可見肉芽生長，未見膽脂瘤樣組織，鼓膜未窺清。乳突區無明顯紅腫，有壓痛。胸鎖乳突肌上部有壓痛。顳骨CT 檢查示雙SqSL突氣化好，岩尖氣房、顴弓根氣房均發育；左乳突氣房、鼓竇、中耳腔內有大量低密度軟組織影，鼓竇入口未見擴大，有軟組織堵塞，無明顯骨質破壞，聽鼓鏈未見明顯破壞；右側未見異常。電測聽示左耳傳導性聾，氣導平均45 dB，氣骨導差平均為35 dB．夕 耳道分泌物培養7 d未見細菌生長。討論住院醫師：該患兒病史短，有外耳道醫源性損傷並出現症狀，顳骨CT檢查發現鼓竇入口未擴大，有軟組織影堵塞，無明顯骨質破壞，聽鼓鏈未見明顯破壞，與兒童膽脂瘤臨床特點不符。但外耳道膽脂瘤亦能引起乳突氣房、鼓竇蓄膿，與本例的CT檢查結果相符。兒童乳突皮質薄，乳突氣房、鼓竇蓄膿後，引發耳後骨膜炎、膿腫及漿液性迷路炎，可以解釋眩暈、乳突區及胸鎖乳突肌上部有壓痛等。本例應首先考慮外耳道膽脂瘤的可能性，但不排除中耳乳突炎。
主治醫師：根據病史和體檢結果，本例類似外耳道膽脂瘤，但也有膽脂瘤型中耳炎的可能。外耳道膽脂瘤的CT徵象多有外耳道骨質破壞的表現，但本例無此表現。頑固性耳流膿並伴奇臭者為膽脂瘤性中耳炎最常見的症狀。耳鏡檢查，特別是耳顯微鏡檢查所見徵象(鬆弛部穿孑L或膽脂瘤樣碎片覆蓋穿孔)對早期診斷可提供重要依據。顳骨CT檢查對膽脂瘤的診斷率大約在57 。聽力檢查只能反映聽力受損的性質和程度，不能作為膽脂瘤的早期診斷依據。兒童膽脂瘤型中耳炎臨床特點與成人不同發展迅速，侵襲性大，骨質破壞明顯，顱內外併發症多。本例病史短，但有流膿史，分泌物奇臭，外耳道後上可見肉芽生長，並可以推斷肉芽來源於鼓膜後上穿孔。同時乳突區、胸鎖乳突肌上部有壓痛，不排除耳後骨膜下膿腫及頸深部膿腫形成。根據目前情況，應診斷為膽脂瘤型中耳炎，耳後骨膜下膿腫及頸深部膿腫。兒童中耳膽脂瘤骨質破壞明顯，侵襲性強，顱內外併發症多，病變殘留率和復發率高。故主張選擇以清除病變為主要目的的傳統乳突根治術，一般不同期行鼓室成形術。
副主任醫師：基本同意主治醫師的意見。膽脂瘤型中耳炎可分為先天性和後天性兩種。先天性膽脂瘤是由於胚胎期上皮殘留於完整的鼓膜後所致，大多數為後天獲得性的。1965年Derlacki提出先天性膽脂瘤的診斷標準，1986年經Levenson修改後已得到廣泛認同，包括患者鼓膜必須完整，過去無耳溢，無耳科手術和鼓膜穿孔。先天性膽脂瘤易發部位為上鼓室和顳骨岩部。後天性膽脂瘤分為原發性和繼發性兩種，原發性後天性膽脂瘤由鼓膜鬆弛部鼓膜囊袋凹陷形成；繼發性後天性膽脂瘤由鼓膜穿孔邊緣上皮侵入生長形成。根據目前掌握的病史和體檢資料，本例不能確診先天性膽脂瘤或後天性膽脂瘤，須在手術中探查。如果鼓膜未見穿孑L，則考慮先天性膽脂瘤；如果有鼓膜穿孔，鬆弛部凹陷，囊袋形成，則有原發性後天性膽脂瘤可能，緊張部穿孑L則有繼發性後天性膽脂瘤可能，但不排除先天性膽脂瘤繼發感染引起鼓膜穿孔的可能。兒童因其生理和解剖特點決定了其慢性化膿性中耳炎的顱內外併發症較成人為多。有關資料證明，顱外併發症以耳後骨膜下膿腫和耳後瘺管居第1位(占56．6 )，這與兒童乳突皮質薄有關，膿液引流不暢時易將其破壞而自此穿出；其次是迷路炎、面癱、乙狀竇周圍膿腫和腦膿腫。
鼓膜囊主任醫師：同意上述分析。該患兒患膽脂瘤的可能性大，並有顱外併發症，應及早行手術治療。目前兒童中耳膽脂瘤仍以傳統乳突根治術為主，而改良乳突根治術及同期行各種鼓室成形術者也占相當比例。與傳統乳突根治術相比，後者術後聽力效果較好。尤其以Bondy手術及鼓室探查後再封閉中鼓室效果更好。據報導，保留外耳道後壁和不保留外耳道後壁的乳突手術術後聽力無明顯差異。選擇保留聽力的手術主要基於以下考慮：首先，病變主要位於上鼓室和(或)鼓竇，中鼓室無病變而自然封閉或經鼓室探察見病變輕微，可徹底去除；再者，兒童患者中有相當一部分為雙耳發病，在權衡聽力保留與否時更偏重於保留聽力的術式，但保留外耳道後壁與否對聽力提高無顯著影響。各種鼓室成形並聽骨鏈重建術的術後聽力較術前明顯提高，雖然有少數患者病變復發或殘留，需再次手術行乳突根治，但畢竟有保留聽力的機會。手術原則以清除
耳鼻喉科專家 2007-7-30 16:05
病變為主要目的，如條件允許可一期行鼓室成型，條件不成熟可行開放式手術，同時儘量保留聽力重建的條件。膽脂瘤復發或殘留再手術的病例顯示，殘留或復發病變主要位於上鼓室前隱窩、面神經隱窩和竇腦膜角。復發或殘留的原因通常是上鼓室敞開不足，面神經嵴過高及隱蔽氣房未能被發現。但亦有膽脂瘤位於乳突尖，第1次手術未打開乳突尖氣房，這點與成人膽脂瘤殘留或復發類似。部分患兒乾耳前術耳有淡黃、無味液體間斷流出，量通常不多。原因為部分相對正常的小氣房黏膜未去除乾淨而繼續分泌液體或耳咽管未封閉所致。隨著時間推移，黏膜逐步上皮化即乾耳。故對於術後仍未乾耳的患者在無膽脂瘤病變殘留和復發徵象的情況下，不要急於再次手術，而應加強局部處理和密切觀察。
後記：根據討論意見，本例在充分準備下行左耳鼓室探查術。術中見乳突骨皮質後部有一約0．3 cm×0．1 cm 的漏口，有膿液溢出。鼓竇及乳突腔內瀰漫性充滿膽脂瘤上皮組織，範圍上至顳骨岩部氣房，前至顴弓根氣房，下至乳突尖，後至竇腦膜角氣房；乳突腔及鼓竇充滿肉芽組織和膿液，乳突尖內側骨質破壞，膿液向胸鎖乳突肌深面外溢形成貝佐爾德膿腫，面神經垂直段下部暴露。開放上鼓室外側壁，見上鼓室內充滿膽脂瘤樣上皮及肉芽，向前累及岩尖氣房，無明顯囊袋形成；鼓膜緊張部完整，鬆弛部穿孔，外耳道肉芽來源於上鼓室；聽骨鏈被肉芽及膽脂瘤組織包繞，錘骨和砧骨長腳表面部分骨質破壞，鐙骨完整；水平半規管及面神經骨管完整；咽鼓管咽口有肉芽組織阻塞。徹底清除病變組織，保留鐙骨及足板上結構，並保持胸鎖乳突肌深面至術腔引流通暢，取顳肌組織封閉咽鼓管咽口。耳甲腔成形。手術順利，術後恢復好。術後診斷：① 顳骨膽脂瘤(左)；② 貝佐爾德膿腫(左)；③耳後鼓膜下膿腫(左)。術後lO d抽出填塞碘紡紗條，常規換藥。術後1個半月見上鼓室處有肉芽生長。，在鼓膜穿孔的情況下，聲波不僅可以通過部分殘餘的鼓膜，經由聽骨傳向內耳；同時還可以經過穿孔處，直接進入鼓室。這樣，聲波既經過聽骨鏈作用於卵圓窗，又直接作用於圓窗，兩方面的作用互相抵消，結果內耳淋巴液不會發生振動，當然，我們也就感覺不到聲音。不過，如果從卵圓窗和圓窗任一窗戶傳進去的聲音強度大於另一窗戶的話，內淋巴液依舊能產生液波，從而感受到聲音。這也就是為什麼患中耳炎的患者
，在鼓膜穿孔後
，並非全聾，還保留有部分聽力的原因。這裡也有兩種情況：一是患者單純鼓膜穿孔，聽骨鏈還完整，鐙骨底板活動良好，這時聲波可以經過殘餘鼓膜，經聽骨鏈傳入內耳。另一是鼓膜不僅穿孔，聽骨鏈中斷，鐙骨底板運動也不靈活，這時聲波使鼓室內空氣產生振動，首先使基底膜發生振動。不過這條路是反正常傳導路徑而行之，需要聲音的強度大些。在前一種情況下，在穿孔的鼓膜上貼片，有可能使聽力提高；在後一種情況下，在鼓膜穿孔上貼片後，限制了聲波激動圓窗膜，因此聽力反而下降。 用棉片貼補鼓膜穿孔，能夠提高聽力的事實，證明完整的鼓膜不僅有傳聲作用，還有避聲作用。對卵圓窗來說，它起的是傳聲作用，對圓窗而言卻有遮蔽聲音干擾內耳淋巴液波的作用。人們發現，前庭階的容量比鼓階的容量大，二者容量之比為5:3；此外，由於卵圓窗上附著有鐙骨底板，而圓窗膜上不附有任何物體，又比較隱蔽，圓窗膜的活動度比卵圓窗大5倍。因此，不論是在聲波的壓縮相或稀疏相，卵圓窗和圓窗兩窗之間總是保持一定聲強（或聲壓）的差別以及聲波位相的差別，這是內耳淋巴液能自由振動，不受干擾，從而保證正常聽力的必要條件。這一“鼓膜雙重作用”的理論已經在近代廣泛開展的鼓室成形術的臨床實踐中得到證實和套用，使得許多傳導性聾患者有可能通過一些措施以提高聽力。Nd:YAG雷射照射鼓膜對聽覺功能影響的實驗研究肖伯奎;郝勇;吳玉珍;吳展元;劉劍鋒
目的 :探討不同功率Nd :YAG雷射照射鼓膜對內耳結構和功能的影響。方法 :套用光纖末端功率為 8W、6W、4W的Nd :YAG雷射針對豚鼠作鼓膜照射 2s。採用聽性腦幹反應、耳蝸基底膜鋪片及掃描電鏡技術 ,觀察雷射照射前後 (分即刻及飼養 2周后 )ABR閾值及形態學變化。結果 :所用雷射功率與內耳損傷程度成正相關 ,3組ABR閾值在即刻和飼養 2周后均升高 ,8W、6W組均較 4W組升高明顯 ,8W、6W組照射後 2周ABR閾值較照射前差異有顯著性 (P <0 .0 5 ) ,但 4W組 2周后恢復明顯 ,與照射前差異無顯著性。照射後立即取材的耳蝸毛細胞形態改變的結果 :即刻 8W、6W組耳蝸外毛細胞出現腫脹 ,硝酸銀濃染 ,血管紋血管擴張 ,4W組無明顯改變。飼養 2周后 ,8W組外毛細胞平均損失達 45 % ,6W組平均損失 2 0 % ,以上兩組內毛細胞亦有少量缺失 ,4W組內、外毛細胞形態基本正常。結論 :本實驗提示 :採用Nd :YAG雷射治療中耳疾病時 ,其光纖末端輸出功率應控制在 4W ,時間為 2s為宜 ,否則可能會導致不可逆的聽力下降。
