醫療險

基本概念

醫療險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療險統籌基金不予支付其醫療費用。以北京市醫療險繳費比例為例：用人單位每月按照其繳費總基數的10%繳納，職工按照本人工資的2%+3塊錢的大病統籌繳納。
醫療險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。發生保險責任責任事故需要進行治療是按比例付保險金。

起源發展

醫療險，傳統意義上就是指由特定的組織或機構經辦，通過帶強制執行的政策法規或自願締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集醫療險基金。
醫療險起源於西歐，可追溯到中世紀。隨著資產階級革命的成功，家庭作坊被大工業所取代，出現了近代產業隊伍。由於工作環境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發生使工人要求相應的醫療照顧。可是他們的工資較低，個人難以支付醫療費用。於是許多地方的工人便自發地組織起來，籌集一部分資金，用於生病時的開支。但這種形式並不是很穩定，而且是小範圍的，抵禦風險的能力很低。18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發展起來，並成為國家籌集醫療經費的重要途徑。
醫療險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特徵。因此，醫療險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療險金由醫療險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

分類

醫療險同其他類型的保險一樣，也是以契約的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療險費，建立醫療險基金；當被保險人患病並去醫療機構就診而發生醫療費用後，由醫療險機構給予一定的經濟補償。因此，醫療險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。
按照性質可以分為社會醫療保險和商業醫療保險

社會醫療保險

我國的醫療險主要分為三種，一是適用於企業單位職工的勞保醫療，二是適用於城鎮居民的醫保，三是適用於農村居民的合作醫療。

商業醫療險

可分為報銷型醫療險和賠償型醫療險。
報銷型醫療險是指患者在醫院裡所花費的醫療費由保險公司來報銷，一般分門診醫療險與住院醫療險。
賠償型醫療險是指患者明確被醫院診斷為患了某種在契約上列明的疾病，由保險公司根據契約約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。　上述兩類醫療險有相同點但又有不同點，相同點是患病才能獲得保險給付，不同點主要是：普通醫療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫療險屬專項類即某項在保險契約中明確列明的疾病或手術才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。

作用

一、有利於提高勞動生產率，促進生產的發展。
醫療險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療險解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
二、調節收入差別，體現社會公平性。
醫療險通過徵收醫療險費和償付醫療險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護社會安定的重要保障。
醫療險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。
四、促進社會文明和進步的重要手段。
醫療險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會關係，有利於促進社會文明和進步。
五、推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

運營簡介

賬戶管理

（一）個人帳戶建立
社會醫療險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療險個人帳戶，以本人身份證號碼作為終身醫療險號碼。職工基本醫療險個人帳戶資金歸個人所有，定向用於醫療消費，超支不補，結餘滾存，不得提取現金。職工死亡時，個人帳戶予以註銷，餘額按規定繼承。
（二）個人帳戶卡的發放
用人單位應當在參加基本醫療險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療險的職工自參保之日起30日內，由用人單位向社會醫療險經辦機構提出申請，並提供有關資料。社會醫療險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請後，應當認真審核有關資料，15日內為職工建立個人帳戶，並制發個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳戶，並按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。
參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳戶資金不足時，用現金支付。
（三）個人帳戶的轉移、繼承
參保人員調離本地，個人醫療帳戶資金隨同轉移，無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人，同時註銷個人帳戶。
參保人員死亡的，個人帳戶餘額可由其合法繼承人繼承。
（四）個人帳戶卡的掛失、補發
參保人員應當妥善保存個人帳戶卡，發生損壞，需更換新卡的，成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的，應及時持有關證件到醫療險經辦機構或指定的單位掛失，醫療險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的，應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用，個人帳戶部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。
參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時，定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，並通知社會醫療險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現金。
2010年1月，人力資源和社會保障部公布了《流動就業人員基本醫療保障關係轉接接續暫行辦法》，這一《辦法》規定，從2010年7月1日開始，流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關係，個人賬戶也跟隨轉移劃轉。除醫保關係可跨省轉移之外，隨參保人身份的變化，職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療險關係，也可互相轉移。進城的農民工可在就業地參加當地的職工基本醫療險，回農村後可帶回，轉為新型農村合作醫療險，而且不會中斷。

與疾病保險的區別

疾病保險和醫療保險都屬於健康保險，都是以被保險人的健康為保險標的的。但他們也有很大的區別：
第一、保障範圍不一樣，醫療保險保障範圍更廣。　
疾病保險，也就是重大疾病保險，主要針對那些會威脅到生命或者花費比較大的重大疾病。而醫療保險保障範圍就寬了很多，從一般的闌尾炎到癌症都在醫療保險保障範圍之內。　
第二、賠償標準不同。　
疾病保險是定額賠付。也就是只要患契約規定的重大疾病，保險公司立即按照保險金額賠付。比如保額20萬，那保險公司就賠償20萬。　
醫療保險是按實際所用醫療費來賠付。比如保額1萬，住院花費了5000元，那保險公司可能會賠償4000元(實際費用的80%)。　
第三、保險期間不同。
醫療保險的保險期間只有一年。今年投保，如果一年內沒有住院，那保險契約就終止了，要想繼續得到保障，就得再交錢續保。
疾病保險的保險期間一般都在二十年以上，甚至是終身型的。
購買住院醫療險最好是主險。
如果我們購買的購買住院醫療險是附加險，則往往要花費非常昂貴的費用去購買一個額外的，甚至可能是自己完全不需要的“主險”，即使沒有出現中途被拒保的情況，還可能出現主險期滿或其他原因導致主險失效，那時附加險的保障也將不復存在。
2、購買住院醫療險最好是意外、疾病都保障。
目前市場上有的住院購買住院醫療險產品，只對意外原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的只對疾病原因造成的住院才承擔保險金給付責任，有的是兩者都承擔保險金給付責任。所以，我們在購買時一定要仔細閱讀保險條款，最好是意外住院和疾病住院都能保障。
3、購買住院醫療險儘量購買最高檔次。
如果選擇較低檔次，好像省了一點小錢，但實際上卻吃了大虧。
4、購買住院醫療險購買全部保險責任。
如果我們少投保一項保險責任，保險費實際上少得不多，但賠付卻會少很多。因此，要儘可能選擇能夠包括我們老百姓最擔心、最害怕、最可能“致貧”或“返貧”的“住院”、“重大疾病住院”、“手術”、“器官移植”、“重症監護病房”這5項保險責任。

重要性

醫療 責任保險重要性：能夠有效分散醫生執業風險；緩和醫患矛盾；推進醫學新療法、新技術、促進我國醫學科學的發展以及提升我國醫療的整體水平：

(一)對於醫療機構以及醫療行業來說，投保醫療責任保險首先可以轉嫁執業風險，減輕財務負擔。

(二)對保險公司而言，開辦醫療責任保險有利子拓寬業務領域，增加經濟效益。　

(三)對社會發展而言，醫療責任保險有利於緩解社會矛盾，維護社會穩定。

　發展醫療責任保險還有利於保護各方合法權益，共建社會主義和諧社會。醫療責任保險對醫院、醫務人員、患者和保險公司都有好處。既能讓醫生解除高額賠付的後顧之憂，給醫生吃“定心丸”，激勵他們增強醫療安全意識，勇於知難而上，改革創新，提高業務質量，增強醫院和醫生在公眾心中的信譽度，促進醫學技術水平的不斷發展；同時可以使患者得到及時的經濟補償保險公司只要經營得當，也會因此有一筆可觀的經濟收益。這種良性循環，才是醫、患、保共同追求的目標。

報銷範圍

首先，醫保用藥和非醫保用藥的差別，報銷起付線根據醫院級別也有不同。
一般A類藥品可以享受全報，C類就需要全部自負費用，而B類報80%，自負20%的比例。
假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元；如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元；如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
其次，醫保也有除外責任，下面十項不在醫保報銷範圍內。
1、特殊醫療費用中因病情需要進行器官、組織移植，其購買器官、組織的費用以及使用超出《鎮江市職工醫療保險藥品報銷範圍》外的抗排斥藥品、免疫調節藥品費用；
2、工傷、職業病；
3、女工生育；
4、流氓鬥毆；
5、酗酒致傷；
6、交通肇事；
7、他人故意傷害；
8、醫療事故；
9、美容、健康體檢；
10、其他不屬於社會醫療保險基金支付範圍的費用。
第三，出差、探親及長期住外地參保職工在外地發生醫療費報銷政策規定。
1、參保職工出差、探親在外地發生醫療費用、只報銷符合醫療保險規定的外地急診費用，非急診原因住院，所有費用一概不予報銷。
2、參保職工在外地居住時間超過6個月，按長期住外地人員性質報銷醫藥費。
3、長期住外地人員應由單位提供證明，確定二所定點醫院（應為當地醫療保險定點醫療機構），及時辦理《鎮江市長住外地職工醫療費報銷卡》
4、長期住外地職工必須堅持節約原則按規定限量開藥（每就診一次，急性藥量在3日以內，慢性病藥量在10日以內，結核病、高血壓病、糖尿病可延長到30日量），超過上述標準，藥費不予報銷。
5、長期住外地職工轉診、需由當地定點醫院簽署意見，按屬地原則逐級轉診，轉診醫院屬我市職工醫療保險確定的特約醫院。個人先自付總費用10%，然後按醫療保險規定報銷費用，其它醫院，個人先自付總費用20%，然後按醫療保險規定報銷醫療費用。
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報銷比例

1、就診醫院不同醫療保險報銷比例不同
假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元；如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元；如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元；之後再剔除“非醫保用藥費用”及“其它非醫保範圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業、無業50%。
註：醫保報銷只保甲類藥品即醫保用藥，乙類為非醫保用不可報銷。
2、在職員工住院醫療報銷報銷比例
醫保住院，總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之後，超過醫院醫保門檻費的部分，享受統籌支付比例。醫院級別不同門檻費不同，享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的比例百分之八十幾，居民醫療保險的比例70%左右。