視網膜後膜

視網膜後膜(subretinal membranes，SRM)，或稱視網膜下膜，是視網膜外表面的細胞增生性膜，是視網膜周圍膜的一種成分。對它的描述最早可追溯到19世紀中期。但有關SRM的各種病理作用和臨床表現卻很少引起注意。隨著玻璃體手術的發展及對PVR的研究進展，對其認識逐步深入。雖然SRM主要與PVR有關但它也出現在其他類型的視網膜脫離中，因此作為一個相對獨立的部分。

基本信息

• 中文名：視網膜後膜
• 臨床表現：玻璃體有血跡視力障礙
• 就診科室：五官科
• 發病部位：頭部

名詞定義

疾病別名：視網膜下膜

疾病代碼：ICD:H35.8

人體部位：頭面部

就診科室：眼科

相關係統：其他系統

視網膜後膜(subretinalmembranes，SRM)，或稱視網膜下膜，是視網膜外表面的細胞增生性膜，是視網膜周圍膜的一種成分。

流行病學

據Wallyn報告，629例視網膜脫離的病人術前只在20例發現有SRM(3%)。事實上，SRM的發生率遠高於此，因為大多數SRM不產生明顯的視網膜牽拉而未引起注意有SRM的病人在年齡性別、種族、原先手術、術前視力裂孔數目、視網膜脫離的時間以及前部和後部PVR的程度上，與無SRM的病例無顯著差異。但有SRM的眼以前手術的次數多，說明這些眼存在細胞增生或復發的趨勢。曾認為SRM的發生與視網膜長期脫離有關，這可能因為視網膜長期脫離而變薄透明度增加，SRM容易被發現。

病因

視網膜病變

SRM常見於孔源性視網膜脫離和視網膜脫離術後但在以下情況也可見到：視網膜血管病，如Coats病糖尿病視網膜病變、視網膜血管瘤視網膜中央靜脈阻塞、視網膜後纖維增生性葡萄膜炎綜合徵、眼內腫瘤，如虹膜和脈絡膜黑色素瘤以及早產兒視網膜病變等。但SRM的處理主要與孔源性視網膜脫離手術復位的關係密切。
發病機制

人們曾認為SRM是視網膜下纖維蛋白凝固所構成。1980年Machemer手術成功地切除了SRM，使組織學研究成為可能。已證實RPE細胞是其主要的細胞成分。其他還可見膠質細胞、巨噬細胞纖維細胞、肌成纖維細胞等與視網膜前膜的細胞成分類似。RPE在不同的生化環境中可轉變為巨噬細胞樣成纖維細胞樣及肌成纖維細胞並具有合成膠原的能力。巨噬細胞與神經膠質細胞的增生和肌成纖維細胞的轉化有關。除了細胞成分外，膠原是SRM的主要基質成分，使後膜形成以膠原為中心的條帶或片狀結構與後膜的張力、強度有關。可對抗RPE層的復位力量術中可觀察到當SRM被切斷後，退縮回周邊部。

臨床表現

視網膜檢查

SRM主要靠檢眼鏡檢查和手術中發現，特別是後者的檢出率更高。在檢眼鏡和三面鏡裂隙燈下，SRM最早表現為視網膜下多數的黃白色點研究證實這些點是由RPE細胞轉化的巨噬細胞樣細胞串構成的。以後又變為成纖維細胞樣細胞形成膜並在視網膜下生長。膜的厚度不一。當細胞收縮時，膜的薄弱處破裂形成裂口。細胞進一步收縮，而膜緻密的部分仍然保持結果在視網膜下形成了灰色灰黃或灰白色粗糙的沙礫樣、地圖樣、不規則分支狀的條帶，與視網膜外層和RPE層1點或多點黏著由於條帶經常是由RPE細胞分化來的細胞構成，所以通常呈深棕色。而神經膠質細胞往往是多點起源，呈瀰漫性的增生，容易保持完整的片狀結構通常無色素，且不引起視網膜皺縮，因而不易辨認。

SRM的收縮可使視網膜產生皺褶，形成固定皺襞，這是它的又一特徵。與視網膜前膜形成的星形皺襞相反，它是垂直於視網膜皺襞的長軸，像床單搭在鬆弛的晾衣線上一樣，即“晾衣桿”樣皺襞；另一典型改變為“餐巾環”樣，即視盤前的環形皺襞視網膜呈現放射形皺褶，但視網膜不是向後牽拉，前部的視網膜仍保持泡狀，此點與視網膜前膜引起的瀰漫性收縮不同。作為PVR的一部分SRM多與前膜同時存在。大多數報告100%的SRM伴有視網膜前膜在1991年的PVR分類法中，將SRM分類為收縮的第3型，即視網膜下增生。

在視網膜脫離手術前，因視網膜水腫、不透明，常難以辨認出SRM，可根據其形態及色素來判斷。術中可見這些後膜有或無色素，為多點狀、單一或多個分支的環狀、片狀條帶。在一些視網膜附著的病例也可見到以上改變，這是以前有視網膜脫離的體徵當手術去除前膜、視網膜復位後，可以突然看到視網膜後有或無色素的條帶，與自然復位所見者相似。還有些復位的病例，SRM似乎消失了，仔細檢查可以發現在眼底周邊仍有它的痕跡。
併發症

視網膜後膜收縮可使視網膜產生固定皺襞，甚至產生視網膜脫離。

診斷

根據眼底表現，診斷具有一定的難度。在視網膜脫離復位手術中容易發現並確定診斷。
鑑別診斷

臨床上，SRM需要與視網膜脫離的分界線(demarcation line)鑑別。分界線是脫離的和附著的視網膜相鄰處形成的凸向鋸齒緣多見於下方視網膜脫離。如果視網膜脫離發展，可有2、3條平行的分界線它與不規則的SRM明顯不同有時這兩種改變同時存在

輔助檢查

檢眼鏡檢查可見視網膜下黃白色斑點或因牽拉形成不同形狀的視網膜條帶。

治療

視網膜復位工具

SRM一般不產生明顯的影響，無需手術處理。但約1/4的SRM需要手術切斷或取出，以便使視網膜復位。

1.手術適應證 阻止視網膜復位的SRM需要切除這往往要在術中才能決定：①出現“餐巾環”樣改變；②術中當切除玻璃體、剝除視網膜前膜後，如果視網膜仍不復位，且有扭曲和收縮時；③有些病例在氣液交換後，仍有持續牽拉的證據時。手術目的是松解牽拉，而不是完全切除掉SRM。SRM與RPE層和視網膜外層只在1點或多個黏著，而其他部位可在條帶上移動，這是一些病例只需切斷而不需去除條帶即可使視網膜復位的原因。

2.方法 切除SRM可從內外兩路進行。外路法已不再套用，方法與視網膜下液引流技術相似。而主要套用內路法。為了直接處理增生膜，在完成玻璃體切除後，先剝除前膜，當判斷SRM可能阻礙視網膜復位時，才需要切斷或切除後膜。

為松解SRM產生的牽拉，要從SRM前或附近作視網膜切開，切口與視網膜的神經纖維平行，以減少視野損害。切口應在上方視網膜或黃斑區之外。具體方法：

(1)如SRM離切口很近，用鑷子從原裂孔或視網膜切口伸入，把SRM拉到視網膜切口處切除。去除條帶時，應使它垂直於視網膜避免視網膜切口擴大。可鏇轉眼內鑷，使SRM與視網膜外層和色素上皮層分離再取出。對分支狀條帶，要抓住分支前較厚的一點。有些條帶緊密粘連於視網膜外層，或切除時可能因牽拉而撕裂視網膜時，只需多處切斷後膜，而不勉強去除。

(2)對環繞視盤的環形或半月形條帶，先在視盤鼻上方作視網膜切開，再剪斷之。如一端不退縮，則切除。已剪斷的條帶如不能切除，就留在眼內。如牽拉仍存在、並阻止視網膜復位，需要增加視網膜切口，完全切除或剪成數段，直到牽拉完全松解。

(3)對後極部半月形的SRM要作至少90°、通常為90°～180°大的視網膜切開，翻轉視網膜，再切除之。如果緻密的片狀後膜阻止視網膜復位，要作更大範圍的視網膜環形切開，或從原巨大裂孔部位翻轉視網膜，從視網膜外層分離膜。對視網膜切開處最後要用雷射凝固。

3.手術併發症 發生率約為25%，主要包括脈絡膜和視網膜出血未計畫的視網膜切口擴大等出血和切口擴大常發生在牽拉後極部緻密的半月形條帶時。在切斷環形後膜之後，沿視網膜切線方向抽出後膜，將很少發生視網膜切口擴大的情況對後極部的半月形後膜，只作局部視網膜切開會嚴重損害視野並波及黃斑因此在前部做大的視網膜環形切開，翻轉視網膜後再切除SRM可能會安全些。術後SRM復發率約為10%。慎重選擇手術病例，才能減少併發症。

預後

多數病例可使視網膜在術中復位術後約一半病例視力提高。少數獲得相當的視力，但視力預後明顯較差，這與光感受器不可逆的損害視網膜脫離程度、時間、手術操作接近黃斑及手術次數等因素有關。