維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病,又叫骨軟化症即骨礦化不足,為新形成的骨基質鈣化障礙,是以維生素D缺乏導致鈣、磷代謝紊亂和臨床以骨骼的鈣化障礙為主要特徵的疾病,維生素D是維持高等動物生命所必需的營養素,它是鈣代謝最重要的生物調節因子之一。維生素D不足導致的佝僂病,是一種慢性營養缺乏病,發病緩慢,影響生長發育。多發生於3個月~2歲的小兒。

基本信息

概述

維生素D缺乏性佝僂病(vitaminDdeficiencyrickets),這是一種小兒常見病,占總佝僂病95%以上,本病系因體內維生素D不足引起全身性鈣,磷代謝失常以致鈣鹽不能正常沉著在骨骼的生長部分,最終發生骨骼畸形。佝僂病診斷雖然很少直接危及生命,但因發病緩慢,易被忽視,一旦發生明顯症狀時,機體的抵抗力低下,易並發肺炎、腹瀉,貧血等其它疾病。

病因

維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病
1.日光照射不足
維生素D由皮膚經日照產生,如日照不足,尤其在冬季,需定期通過膳食補充。此外空氣污染也可阻礙日光中的紫外線。人們日常所穿的衣服、住在高樓林立的地區、生活在室內、使用人工合成的太陽屏阻礙紫外線、居住在日光不足的地區等都影響皮膚生物合成足夠量的維生素D。對於嬰兒及兒童來說,日光浴是使機體合成維生素D3的重要途徑。
2.維生素D攝入不足
動物性食品是天然維生素D的主要來源,海水魚如鯡魚沙丁魚,動物肝臟魚肝油等都是維生素D2的良好來源。從雞蛋、牛肉、黃油和植物油中也可獲得少量的維生素D2,而植物性食物中含維生素D較少。天然食物中所含的維生素D不能滿足嬰幼兒對它的需要,需多曬太陽,同時補充魚肝油。
3.鈣含量過低或鈣磷比例不當
食物中鈣含量不足以及鈣、磷比例不當均可影響鈣、的吸收。人乳中鈣、磷含量雖低,但比例(2∶1)適宜,容易被吸收,而牛乳鈣、磷含量較高,但鈣磷比例(1.2∶1)不當,鈣的吸收率較低。
4.需要量增多
早產兒因生長速度快和體內儲鈣不足而易患佝僂病;嬰兒生長發育快對維生素D和鈣的需要量增多,故易引起佝僂病;2歲後因生長速度減慢且戶外活動增多,佝僂病的發病率逐漸減少。
5.疾病和藥物影響
肝、腎疾病及胃腸道疾病影響維生素D、鈣、磷的吸收和利用。小兒膽汁鬱積、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、難治性腹瀉等疾病均可影響維生素D、鈣、磷的吸收而患佝僂病。長期使用苯妥英鈉、苯巴比妥鈉等藥物,可加速維生素D的分解和代謝而引起佝僂病。

臨床表現

維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病
維生素D缺乏性佝僂病臨床主要為骨骼的改變、肌肉鬆弛、以及非特異性的精神神經症狀。重症佝僂病患者可影響消化系統、呼吸系統、循環系統及免疫系統,同時對小兒的智力發育也有影響。在臨床上分為初期、激期、恢復期和後遺症期。初期、激期和恢復期,統稱為活動期。
1.初期
多數從3個月左右開始發病,此期以精神神經症狀為主,患兒有睡眠不安、好哭、易出汗等現象,出汗後頭皮癢而在枕頭上搖頭磨擦,出現枕部禿髮。
2.激期
除初期症狀外患兒以骨骼改變和運動機能發育遲緩為主,用手指按在3~6個月患兒的枕骨及頂骨部位,感覺顱骨內陷,隨手放鬆而彈回,稱桌球征。8~9個月以上的患兒頭顱常呈方形,前囟大及閉合延遲,嚴重者18個月時前囟尚未閉合。兩側肋骨與肋軟骨交界處膨大如珠子,稱肋串珠。胸骨中部向前突出形似“雞胸”,或下陷成“漏斗胸”,胸廓下緣向外翻起為“肋緣外翻”;脊柱後突、側突;會站走的小兒兩腿會形成向內或向外彎曲畸形,即“O”型或“X”型腿。患兒的肌肉韌帶鬆弛無力,因腹部肌肉軟弱而使腹部膨大,平臥時呈“蛙狀腹”,因四肢肌肉無力學會坐站走的年齡都較晚,因兩腿無力容易跌跤。出牙較遲,牙齒不整齊,容易發生齲齒。大腦皮質功能異常,條件反射形成緩慢,患兒表情淡漠,語言發育遲緩,免疫力低下,易並發感染、貧血。
3.恢復期
經過一定的治療後,各種臨床表現均消失,肌張力恢復,血液生化改變和X線表現也恢復正常。
4.後遺症
多見於3歲以後小兒,經治療或自然恢復後臨床症狀消失,僅重度佝僂病遺留下不同部位、不同程度的骨骼畸形。

檢查

1.實驗室檢查
(1)血生化檢查測定血鈣、磷、鹼性磷酸酶,血清25-(OH)D3(正常10~80g/L)和1,25-(OH)2D3(正常0.03~0.06g/L)在佝僂病活動早期就明顯降低,為可靠的早期診斷指標,血漿中鹼性磷酸酶升高。
(2)尿鈣測定尿鈣測定也有助於佝僂病的診斷,尿中鹼性磷酸酶的排泄量增高。
2.其他輔助檢查
(1)長骨骨骺端X線攝片發現長骨骨骺端佝僂病的特異X線表現,早期X線長骨骺部鈣化預備線模糊;極期鈣化預備線消失、骨骺端增寬、骺端呈杯狀或毛刷狀改變,骨質稀疏、骨幹彎曲變形或骨折。
(2)X線骨齡攝片發現骨齡落後。

診斷

診斷依據維生素D缺乏的病因、臨床表現、血生化及骨骼X線檢查,血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標準”,不論嬰兒還是兒童,血漿25-OH-D3濃度應當≥50nmol/L(20ng/mL)。早期的神經興奮性增高的症狀無特異性。

鑑別診斷

1.軟骨營養不良
是一遺傳性軟骨發育障礙,出生時即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部後凸。根據特殊的體態(短肢型矮小)及骨骼X線作出診斷。
2.低血磷抗生素D佝僂病
本病多為性連鎖遺傳,亦可為常染色體顯性或隱性遺傳,也有散發病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發性缺陷所致。佝僂病的症狀多發生於1歲以後,因而2~3歲後仍有活動性佝僂病表現;血鈣多正常,血磷明顯降低,尿磷增加。對用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時應與本病鑑別。
3.遠端腎小管性酸中毒
為遠曲小管泌氫不足,從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣,繼發甲狀旁腺功能亢進,骨質脫鈣,出現佝僂病體徵。患兒骨骼畸形顯著,身材矮小,有代謝性酸中毒,多尿,鹼性尿,除低血鈣、低血磷之外,血鉀亦低,血氨增高,並常有低血鉀症狀。
4.維生素D依賴性佝僂病
為常染色體隱性遺傳,可分二型:Ⅰ型為腎臟1-羥化酶缺陷,使25-OH-D3轉變為1,25-OH2-D3發生障礙,血中25-OH-D3濃度正常;Ⅱ型為靶器官受體缺陷,血中1,25-OH2-D3濃度增高。兩型臨床均有嚴重的佝僂病體徵,低鈣血症、低磷血症,鹼性磷酸酶明顯升高及繼發性甲狀旁腺功能亢進,Ⅰ型患兒可有高胺基酸尿症;Ⅱ型患兒的一個重要特徵為脫髮。
5.腎性佝僂病
由於先天或後天原因所致的慢性腎功能障礙,導致鈣磷代謝紊亂,血鈣低,血磷高,甲狀旁腺繼發性功能亢進,骨質普遍脫鈣,骨骼呈佝僂病改變。多於幼兒後期症狀逐漸明顯,形成侏儒狀態。

治療

預防和治療均需補充維生素D並輔以鈣劑,防止骨骼畸形和復發。
1.一般治療
堅持母乳餵養,及時添加含維生素D較多的食品(肝、蛋黃等),多到戶外活動增加日光直接照射的機會。激期階段勿使患兒久坐、久站,防止骨骼畸形。
2.補充維生素D
初期每天口服維生素D,持續1個月後,改為預防量。激期口服,連服1個月後改為預防量。若不能堅持口服或患有腹瀉病者,可肌注維生素D,大劑量突擊療法,1個月後改預防量口服。肌注前先口服鈣劑4~5天,以免發生醫源性低鈣驚厥。
3.補充鈣劑
維生素D治療期間應同時服用鈣劑。
4.矯形療法
採取主動和被動運動,矯正骨骼畸形。輕度骨骼畸形在治療後或在生長過程中自行矯正,應加強體格鍛鍊,可作些主動或被動運動的方法矯正,例如伏地挺身或擴胸動作使胸部擴張,糾正輕度雞胸及肋外翻。嚴重骨骼畸形者外科手術矯正,4歲後可考慮手術矯形。5.中藥治療
1、肺脾氣虛證
表現:形體虛胖,肌肉鬆軟,面色少華,納呆,大便不調,多汗,睡眠不寧,囟門開大,頭髮稀疏易落,可見枕禿,易反覆感冒,舌淡、苔薄白,指紋淡,脈細軟無力。
治法:健脾益氣,補肺固表。
方藥:人參五味子湯加味。
組成:人參、白朮、茯苓、五味子、麥冬、天門冬、黃芪、炙甘草等。
加減:汗多者加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗,夜驚、睡眠不寧、煩躁者加炒酸棗仁、夜交藤,大便不實者加蒼朮、山藥白扁豆
2、脾虛肝旺證
表現:煩躁夜啼,驚惕不安,面色少華或面色萎黃,頭部多汗,發稀枕禿,囟門遲閉,出牙延遲,納呆食少,坐立行走無力,夜啼不寧,易驚多惕,甚則抽搐,舌淡、苔薄,指紋淡青,脈細弦。
治法:健脾柔肝,平肝息風。
方藥:益脾鎮驚散加減。
組成:人參、白朮、茯苓、硃砂、鉤藤、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草、燈心草。
加減:多汗者加五味子、癟桃乾,睡中驚惕者加遠志、珍珠母、僵蠶,抽搐者加全蠍、蜈蚣,夜啼不寧者加蟬蛻、竹葉。
3、腎精虧損證
表現:面白虛煩,形瘦神疲,納呆乏力,多汗肢軟,筋骨萎軟,立遲、行遲、齒遲,頭顱方大,肋骨串珠,手鐲腳鐲,雞胸龜背,下肢畸變,舌淡、苔少,指紋淡紫,脈細無力。該期已有明顯骨骼畸形後遺症。
治法:補腎填精,佐以健脾。
方藥:補腎地黃丸加減。
組成:紫河車、熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、山茱萸、枸杞子、山藥、酸棗仁、遠志。
加減:多汗者加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣,乏力肢軟者加黃芪、黨參,納呆者加砂仁、陳皮、佛手,面白者加當歸、白芍。

預防

1、提倡母乳餵養,及時添加富含維生素D及鈣、
磷比例適當的嬰兒輔助食品。
2、多曬太陽,平均每日戶外活動時間應在一小時以上,並多暴露皮膚。
3、對體弱兒或在冬春了季節戶外活動受限制時,可補充維生素D,每日400-800國際單位。

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