疾病描述
結節性甲狀腺腫症狀體徵
症狀2.結節性甲狀腺腫出現甲狀腺功能亢進症(Plummer病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等症狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者症狀常不典型。
3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區是否為地方性甲狀腺腫流行區等。一般結節性甲狀腺腫病史較長，無壓迫症狀，無甲狀腺功能亢進症狀，患者多不在意，無意中發現甲狀腺結節而來就診檢查。
4.如為熱結節又稱毒性結節時，患者年齡多在40～50歲以上，結節性質為中等硬度，有甲亢症狀，甚至發生心房纖維性顫動及其他心律失常表現，如有出血時可有痛感，甚至發熱。結節較大時可發生壓迫症狀，如發音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等症狀。
5.如來自碘缺乏地區的結節性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現，臨床上也可發生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現等。少數患者也可癌變。結節性質為溫結節者比較多見，可用甲狀腺製劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺製劑治療，但往往需要手術治療。
疾病病因
發病病因致甲狀腺腫物質包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環境污染等；碘缺乏地區有甲狀腺腫伴結節性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但套用131Ⅰ治療後數十年經驗與統計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結節性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發現有54.7%的陽性率，單結節陽性率為16.9%。結節性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導致甲狀腺腫代償性增生過度。環境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等。總之，結節性甲狀腺腫發病機制比較複雜，目前仍不確切，有待研究。
病理生理
病毒因子診斷檢查
檢查診斷實驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結節性甲狀腺腫並無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標誌。但都應進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結節患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對於甲狀腺結節來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現甲亢症狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無反應。
其他輔助檢查：
1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節多為良性結節，可用抽吸治癒或縮小結節。實質性結節者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節至1mm病灶，臨床上認為單結節者，常可發現為多結節，接近於屍檢所見，大多數囊腫病變並非真正囊性，而是具有實性組織的病變，並能顯示混合性回聲波群。
2.放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99鎝掃描。甲狀腺結節對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節不能攝取碘，惡變區將出現放射稀疏區，根據其攝碘能力，可分為無功能的冷結節，正常功能的溫結節和高功能的熱結節。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區分良性或惡性結節，而僅是一初步判斷分析。有報告22例套用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節占84%，溫結節10.5%，熱結節5.5%，其中16%的冷結節，9%的溫結節及4%的熱結節為惡性結節，因此，冷結節的惡性度最大，但其中多數仍為良性結節病變，熱結節的惡性度雖小，但其中也有惡性結節病變。近年來，還開展了套用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節病變區內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現正相圖象。經131Ⅰ或99mTc掃描為冷結節者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節病變可能性多為50%以上。套用americium-241螢光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑑別良性結節與惡性結節，它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現假陽性。此外，目前還有用核磁共振，乾板X線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步套用。
3.甲狀腺穿刺組織病理檢查套用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助於手術治療指征，其細胞學準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節較小者，如小於1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節癌腫以後，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術前明確結節性質，也可採用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。
鑑別診斷
鑑別相似疾病2.結節性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進症與Graves病鑑別前者地方性甲狀腺腫流行區多見，年齡一般較大，多在40歲以上，常在出現結節多年後發病，甲狀腺功能亢進症狀較輕而不典型。Graves病發病年齡多在20～40歲，兩側甲狀腺瀰漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發現一個或數個“熱結節”。
3.其他
(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結節”。B超檢查為囊性結節。細針穿刺明確診斷。
(2)甲狀腺腺瘤：多數為單發，生長緩慢，無症狀。甲狀腺掃描為“溫結節”。若為毒性腺瘤表現為“熱結節”。腺瘤也可發生出血、壞死液化呈“冷結節”。
(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結節外可無任何症狀，此時與結節性甲狀腺腫鑑別困難。可做針刺活組織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。
(4)毒性結節性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結節，夾雜不規則的淺淡顯影區。
(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進症。局部可捫及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學檢查可協助診斷。
治療方案
藥物治療預後及預防
定期檢查預防有人主張不論結節性質如何，年齡與性別如何，甲狀腺結節均有惡性結節的可能，發病率為5%～20%，所以主張應以手術治療為主，尤其是冷結節患者應儘早手術，避免他處轉移。
預防：
1.儘量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。
2.每年定期檢查甲狀腺功能及結節性質，早期發現，早期治療。
3.有過甲狀腺結節手術史者，也應定期複查，避免復發。
4.甲狀腺結節服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應爭取早日手術治療，防止惡化。
5.不論甲狀腺單結節、多結節、熱結節、溫結節或冷結節一律採取手術治療更為積極與穩妥，以防止惡性結節漏診。
流行病學
流行病學在30例甲狀腺結節中發現12例為癌(40%)，3例結節性甲狀腺腫(10%)，3例橋本病(10%)，2例囊腫(6.7%)，1例膿腫(3.3%)，另2例正常(6.7%)。另有報告對5179例在頭頸部受過131Ⅰ照射的兒童隨訪，結果發現93例(1.8%)發生甲狀腺結節，另有2例為乳頭狀腺癌。經手術證實單結節性甲狀腺腫中約有80%為良性結節，其餘20%為惡性腫瘤性結節。由屍檢中發現約有12%左右為甲狀腺腺瘤，且女性發病率多於男性，女性與男性發病之比為4∶1～5∶1。
