類型
眼內炎感染性眼內炎(endophthalmitis)是極為可怕的眼科急症，是一種迅速波及眼內組織和眼內液體的炎症，炎症蔓延在房水、玻璃體、視網膜、葡萄膜乃至鞏膜。炎症還可以繼承向角鞏膜及眼眶組織蔓延，發展為眼球四周炎（panophthalmitis）。儘管大量使用抗生素並進行手術治療，仍舊不能避免視力下降，甚至不能挽回視力。因此及時發現眼內炎，判別病原體，給與準確處理對於拯救患者視力或者減少視力損傷是非常重要的。
眼內炎包括外源性和內源性，外源性眼內炎主要有兩類：手術後眼內炎和外傷後眼內炎，內源性眼內炎是由血源感染或免疫抑制引起。
一． 手術後眼內炎
（一）危險因素 1．預示因素（易感因素）：通過對玻璃體內培養物的病原體引起眼內炎的菌群DNA 序列研究提示手術後眼內炎常常來源於眼附屬器的感染，如：瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎、淚管炎和不夠乾淨的角膜接觸鏡；還常發生在合併乾燥性角結膜炎、瞼內翻、瞼外翻、瞼緣缺損等不能保持角膜濕潤狀態的情況時1。神經性皮炎也已明確證明是眼內炎發生的高危人群2。此外一些全身免疫功能障礙性疾病、糖尿病、腎功能障礙、腫瘤和長期使用皮質激素的患者都容易發生眼內炎。 2．術中危險因素：手術時間延長、特別是合併玻璃體脫出；植入物的材料，如 Prolene 襻容易複製細菌，表面光潔度不夠好的人工晶體也有較高的風險，如矽膠型人工晶體3。 3.術後危險因素：傷口關閉不良，特別是合併虹膜或玻璃體嵌塞，主要致病菌為凝固酶陰性的微球菌，特別是表皮葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，革蘭氏陰性病原體在術後眼內炎是比較少見的。
（二）發病特點
1． 急性術後眼內炎：出現在術後2－7天，原則上所有眼內手術均可發生。單純白內障手術（囊外或 Phaco）術後發生率0.07-0.12%4, 聯合人工晶體植入後0.3-0.4％，如果聯合青光眼手術或角膜移植手術發生率還會進一步上升5。
2． 術後延遲的眼內炎：發生在術後6周或數周后，此時剛剛停止抗炎症藥，此時的發病取決於微量病原體的毒力和機體免疫屏障之間的平衡。這一時間的發病還見於小梁切除術後眼內炎。病原體主要有：丙酸菌屬(propionibacterium acnes) 和表皮葡萄球菌，也有念珠菌（candida）, 以往認為存在“toxic lens syndrome” 實質是術後慢性的眼內感染。丙酸菌屬是一種自由選擇的、厭氧的、多形的革蘭氏陽性菌，生理狀況下存在於皮膚的毛髮中屬正常菌群。細菌培養較困難，結果要等幾周。這種菌附著在晶體的皮質和囊膜上，被巨噬細胞吞噬後，長期潛伏在巨噬細胞內，導致慢性炎性。有報告YAG雷射囊膜切開術後發生丙酸菌屬感染。
3． 小梁切除術後眼內炎：有兩種病變，一種是“濾過泡炎”，這種濾過泡常發生在使用過抗代謝藥（如5－FU，絲裂黴素），濾過泡有功能但不斷變薄，發生感染，這種感染比較限局。另一種是炎症蔓延到前房、玻璃體，變成眼內炎。主要致病菌是鏈球菌，也有嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、假單胞菌、摩拉克氏菌和腸球菌。由於病原體的毒性較強，治療預後差。
二. 創傷後眼內炎
在開放性眼外傷發生率約7％，發生在農村的開放性眼內炎可達30％，主要由球內異物引起，如果被蠟樣芽胞桿菌污染，預後較差6。我國常見的眼穿通傷性眼內炎是由卡介苗注射針頭所致，其毒性強，預後差。
三. 內源性眼內炎
內源性眼內炎是由血源感染或免疫抑制。細菌性血源感染見於心內膜炎和腎盂腎炎，黴菌感染髮生在器官移植後使用大量免疫抑制劑的患者和腫瘤患者化療後。
病因： 1． 長期的ICU，全身插有輸尿管、靜脈管道；靜脈藥物的濫用；大範圍的手術。 2． 原發免疫缺損；繼發免疫損害：糖尿病、慢性腎功能不全、消耗性疾病。 AIDS 3． 長時間預防性抗生素使用:不僅沒有起到預防感染作用, 反而導致內源性眼內炎的發生,雙眼發病占25%, 單眼發病常以左眼為主。 病原體： 半數以上內源性眼內炎是由真菌引起，其中80％為白色念珠菌，15％為麴黴菌。麴黴菌性眼內炎時易發病很快、前房和玻璃體出現珠線樣物。細菌性眼內炎的病原體有鏈球菌和葡萄球菌，此外文獻中還提到有肺炎球菌、嗜血桿菌、奈瑟氏菌屬等。
四．非感染性眼內炎
眼內炎也可以由免疫性病變引起。例如閉合性眼外傷合併晶體囊膜破裂、晶體過敏性眼內炎。屬三型過敏反應。此外還有交感性眼炎。
臨床表現
眼內炎症狀：
1． 眼痛 ：術後眼痛消失後重新出現眼痛
2． 視力下降，嚴峻者可降到手動。
體徵：
1． 結膜：球結膜充血、水腫，青光眼濾過手術後出現膿性分泌物要檢查青光眼濾過泡上是否也存在膿性物。
2． 角膜：早期常有角膜Descemet膜皺摺、實質層水腫、角膜後可以有各種形態分泌物，脂狀 KP常提示丙酸菌(Propionibacterium)屬感染。
3． 前房：閃光和浮游細胞，浮游細胞多時形成前房積膿，毒性低的病原體形成的前房積膿較少，藉助前房角鏡才能發現。
4． 晶體：晶體或人工晶體表面有滲出物沉積。
5． 玻璃體：玻璃體侵潤引起的混濁若能看到視網膜和血管，為輕度混濁。眼底紅光反射消失為重度混濁。
a. 丙酸菌屬眼內炎：炎症輕但持續存在，
b. 真菌感染：玻璃體腔內有珍珠樣或棉絮狀混濁，但眼底窺視較清晰。
c. 表皮葡萄球菌：玻璃體侵潤較輕，預後較好。
d. 其他革藍氏陽性球菌：如金葡菌、鏈球菌玻璃體侵潤較重，紅光反射常消失。膿性物常蔓延到視網膜下。預後差。
6． 視網膜
a. 白色念珠菌：局部的黃色病灶
b. 細菌毒性反應：視網膜血管收縮，視網膜有出血斑，視網膜上白色結節狀侵潤斑
按炎症部位和程度分為
1． 眼前段局部眼內炎：虹膜炎、前房反應重到前房積膿、稍微眼瞼水腫，稍微玻璃體混濁；
2． 眼後段局部眼內炎：局部脈絡膜和視網膜病灶，中到重度的玻璃體侵潤中等度的前房反應，眼瞼水腫和輕微上瞼下垂；
3． 眼前段瀰漫性眼內炎：眼前段局部眼內炎體徵＋明顯的結膜充血、角膜水腫、繼發青光眼；
4． 眼後段瀰漫性眼內炎：眼後段局部眼內炎體徵＋視網膜動脈閉鎖、明顯的結膜充血、繼發青光眼；
5． 全眼球炎：眼球突出、眼肌運動障礙、眼瞼水腫和上瞼下垂、結膜嚴峻充血，角膜混濁、前房積膿、大量玻璃體侵潤、視網膜壞死和繼發青光眼。
檢查
眼內炎血液檢查和影響檢查
1． 血液檢查：白細胞10000/ ml 提示毒性強的細菌。
2． 超音波檢查：可以區分一般的玻璃體混濁和玻璃體膿瘍。
標本採集和細菌學檢查
當懷疑眼內炎時應提取前房水和玻璃體標本進行細菌學檢測。取標本前結膜囊點麻醉眼水或行球後麻醉。前房水抽取使用25-gauge或27-gauge 針頭，從角膜周邊部進入前房，抽取約0.1ml房水，或從角膜緣後3mm進入玻璃體中心部，緩慢吸出0.2-0.3ml玻璃體。玻璃體標本也可以在治療性玻璃體切除手術是取材，注重先不開灌注液或放入極少量灌注液，以避免標本稀釋。標本馬上放入增菌培養瓶，建議選用兒童血增菌培養管，如果能生長出細菌，根據急性眼內炎病原體或慢性眼內炎病原體分別接種在：
1． 血平板培養基和伊紅美蘭培養基
2． 朱古力培養基：當懷疑嗜血桿菌感染（表中畫*）
3． 科碼嘉顯色培養基：用於真菌培養(表中畫 XX菌)
4． 當懷疑厭氧菌感染時，要選用兒科厭氧增菌管（表中畫XX菌）
5． 非凡培養基：懷疑淋球菌※感染要用相應的特別培養基。
標本取出後還應作染色： Gram- 染色，真菌染色。一般先根據染色結果初步決定抗生素，再根據細菌培養和藥物敏感試驗結果調整抗生素。
治療
一.藥物治療
目的：儘快消滅病原體，迅速控制免疫反應。 給藥途徑：玻璃體內給藥直接作用於病原體，是較好好的給藥途徑。全身給藥和球周給藥後到達玻璃體內的劑量低，達不到有效抑菌濃度。玻璃體腔內注藥要掌握抗生素濃度，避免視網膜中毒性反應。
玻璃體腔內注藥濃度配置方法：
Vancomycin 1． 從100ml注射用水瓶內取10ml，溶解500mg Vancomycin, 2． 將含有500mg Vancomycin的10ml液體重新送回到剩有90ml的注射用水瓶內，使其為100ml. 3． 抽出0.2ml正好是1mg
Fortum 1. 從100ml注射用水瓶內取10ml，溶解1g Fortum 2. 將含有1g Fortum的10ml液體重新送回到剩有90ml的注射用水瓶內，使其為100ml. 3. 抽出0.2ml正好是2 mg
Amphotericin B 1. 從從100ml注射用水瓶內抽取1ml丟棄， 2. 用10ml 注射用水溶解 50mg 兩性黴素 B, 3. 抽吸1ml(5mg)溶好的兩性黴素 B溶液,注入到99ml 的注射用水瓶內. 4. 抽取 0.1ml (0.005mg) 注入到玻璃體內。
二.玻璃體切除手術治療
優點: 清除病原體和毒性產物.炎性物質等,恢復玻璃體腔的透明, 缺點: 炎性視網膜容易在玻璃體切除時形成裂孔, 特別是玻璃體基底部。此時最好使用低負壓高頻率切除玻璃體。眼內炎玻璃體切除術後的視網膜脫離易發生PVR, 造成手術的複雜性。 1995年美國眼內炎玻璃體切除手術研究組對420個白內障術後6周內的眼內炎患者隨機進入玻璃體切除術組或玻璃體標本採集組，使用和不使用全身抗生素（ceftazidime頭孢他啶和amikacin）, 觀察9個月後的視力。結果：使用和不使用全身抗生素無差異，在視力好於手動組玻切與不玻切無差異，但視力僅存光感組，行玻切後獲得0.5以上視力3倍增加，獲0.2視力增加1倍，對比單純玻璃體標本采機組。結論：全身不用抗生素可以減少毒性反應，減輕經濟負擔。對於視力在光感以上者，沒有必要採用玻璃體切除術，對於視力僅有光感者早期玻璃體手術是有益的。
激素的聯合使用
對外源性細菌性眼內炎提倡聯合使用激素，細菌的毒性產物導致視網膜水腫、滲出、血管閉縮等炎性反應，激素使用可以減輕組織的炎性反應。Dr. Das T曾報告在外源性細菌性眼內炎在眼內注入抗生素的同時隨機分為地塞米松玻璃體注入組和非地塞米松注入組，觀察術後1、4、12周的炎性反應，將術後眼內炎症程度計分統計。發現術後1、4、12周使用地塞米松組炎性反應明顯下降，未使用地塞米松組術後1周炎性反應一過性增加，到4、12周重新下降。結論：最終起作用的仍是抗生素，但皮質激素有益於控制炎性反應。
