簡介
反應性關節炎病因
根據目前的報告，可以說絕大多數微生物感染後，均可引起反應性關節炎，主要分為三大類型：①非淋病性尿道炎後發病型：主要為衣原體；②細菌性腹瀉後發病型：主要為沙門菌、志賀菌、耶爾森菌、彎曲菌、弧菌；③鏈球菌感染後發病型：主要為鏈球菌；扁桃體炎(扁桃體隱窩膿腫)引起的還包括其他許多細菌。此外還有支原體、包柔螺鏇體、布魯桿菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原體等。研究發現，許多反應性關節炎患者的滑膜和滑膜白細胞內可檢測到沙眼衣原體的DNA和RNA，以及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白（HSP）、耶爾森菌HSP60及其多肽片段均可誘導反應性關節炎患者T細胞增殖。這些發現提示，患者外周血中的T細胞可能受到上述細菌的抗原成分的誘導。最近，有研究認為，骨骼上的肌腱附著點可能是反應性關節炎最初的免疫及病理反應發生的部位之一，並且是肌腱端炎發生的病理基礎。發病機制
關節記憶體在微生物或其成分目前的研究已經證實反應性關節炎病人的滑膜組織、滑膜液及其沉澱物中存在致病微生物，如衣原體，及其他菌體成分如DNA或其他抗原部分。目前，用電鏡可以看到滑膜組織中的整個衣原體結構、衣原體RNA。後者強烈提示衣原體在最近是活的，因RNA酶會破壞舊的RNA。Schumacher在原位雜交的研究中，發現最多的衣原體RNA存在於滑膜組織的深部血管周圍細胞。Granlors等採用對病因性沙門菌脂質多糖特異性的單克隆抗體，研究了9例沙門菌腸炎後反應性關節炎病人的滑膜細胞，結果9例均為陽性，說明這些病人的關節滑膜細胞中存在沙門菌脂質多糖抗原。Kuo等採用免疫細胞學和PCR擴增方法，證實衣原體存在於冠狀動脈粥樣硬化斑中，並認為肺炎衣原體可能與動脈粥樣硬化過程有關。關節中微生物或其成分來源和途徑目前的研究表明感染人體的微生物及其成分到達關節可能有下列途徑：①血液傳播：多年的研究表明，關節的作用就像網狀內皮系統的一部分，並且是循環中的感染因子或其他顆粒定居的最初部分。靜脈注射顆粒，最初是從血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持這一點。Whittum·Hudson等在豚鼠的研究中初步證明病原體幾乎普遍地擴散到關節。②細胞攜帶：一些研究結果證明可能是通過細胞攜帶到關節。目前認為衣原體被白細胞(主要為巨噬細胞)吞噬後攜帶到關節的。Granlors等的研究證明：在外周血管和滑膜細胞內證實存在脂質多糖和細菌結構，可能是在細胞內被運輸到關節。HLA·B27在反應性關節炎中的作用HLA·B27陽性患者反應性關節炎較為常見，曾稱為與HLA·B27有關的關節炎。Keat報導腸源性感染後反應性關節炎病例HLA·B27陽性率達72%～84%。HLA·B27與骶髂關節炎有關，與其他關節炎關係不密切。在衣原體相關性關節炎中，骶髂關節炎的發生率為33%；在1組HLA·B27陽性病人，骶髂關節炎增加到54%。HLA·B27在反應性關節炎的病理過程中的作用至今尚未完全清楚：①有關報告認為可能HLA·B27影響吞噬細胞對細菌的處理；②HLA·B27與耶爾森菌和志賀菌蛋白有類似的胺基酸序列，並因為這一分子學的模擬能產生血清交叉反應，交叉反應可能導致耐受和病原體的持續存在；③改變與細胞之間的相互作用。最近在體外的研究證明，部分傷寒沙門菌侵入培養的細胞內數天后，在轉染了HLA·B27的細胞內仍有大量的菌體存在，與轉染HLAA2的細胞形成鮮明的對比，這說明即使不經免疫反應，HLA·B27就可改變細胞和細胞的相互作用。④最近報告鏈球菌感染後反應性關節炎與HLA·B27相關性不明顯，但可能與HLAB39及與B27顯示交叉反應的HLA有關。綜上所述，反應性關節炎的發病機制可能是病原體感染，然後通過血液和細胞途徑，活動度低的(即培養陰性)病原體或其菌體成分被運輸到關節，在HLA·B27或與其有交叉反應的其他HLA(如HLAB39)存在下，發生交叉反應，形成對病原體和HLA的免疫複合物，從而引起關節炎症。Granfors等研究了沙門菌感染後反應性關節炎，證實在滑膜液細胞中，存在沙門菌脂多糖，認為在滑膜中存在細菌脂多糖是反應性關節炎病理機制的一個重要因素。
臨床表現
全身症狀
全身症狀常突出，一般在感染後數周出現發熱、體重下降、倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱。每日1~2個高峰，多不受退熱藥影響。通常持續10~40天，可自行緩解。關節炎
首發症狀以急性關節炎多見，典型的關節炎出現在尿道或腸道感染後1~6周。呈急性發病。多為單一或少關節炎，非對稱性分布，呈現伴關節周圍炎的臘腸樣指(趾)。關節炎一般持續1~3個月，個別病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關節。肩、腕、肘、髖關節及手和足的小關節也可累及。受累關節呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關節常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿。在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現是跟腱附著點炎。初次發病症狀通常在3~4個月內消退，並可恢復正常。但有復發傾向，某些患耆可在反覆發作過程中發生關節畸型、強直、骶髂關節炎和(或)脊柱炎。肌腱端炎
肌腱端炎是反應性關節炎的常見症狀之一。表現為肌腱在骨骼附著點局部的疼痛及壓痛。以跟腱、足底肌腱、髕腱附著點及脊柱旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活動受限或出現肌肉失用性萎縮。腸道病變
腸道感染為反應性關節炎的誘發因素之一。患者於發病前數天至數周可有腹瀉史，部分病例在出現關節炎時仍有腸道症狀。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、糜爛或類似潰瘍性結腸炎及克羅恩病樣外觀。此期患者的便培養多無細菌生長。泌尿生殖道炎症
典型患者是在性接觸或痢疾後7~14天發生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物。也可出現自發緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。鏇渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見於20%~40%的男性患者。龜頭炎的發生與尿道炎的有無或輕重無關。龜頭炎一般在幾天或幾周痊癒，極少數可持續幾個月。女性患者可表現為無症狀或症狀輕微的膀胱炎和官頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。皮膚黏膜表現
超過50%的患者可出現皮膚黏膜症狀。溢膿性皮膚角化症為病變皮膚的過度角化，見於10%～30%的患者。通常出現於足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀幹和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰，然後發展成斑疹、丘疹並形成角化小結節。這種皮損無論從臨床表現還是從組織病理上都很難與膿皰性銀屑病相鑑別。類似於銀屑病的指甲角化也可見於約6%~12%的患者。5%～15%的患者可出現一過性淺表性腔潰瘍，潰瘍多位於硬齶和軟齶、牙齦、舌和頰黏膜，開始表現為水皰，逐漸發展成淺小、有時融合的潰瘍，多為無痛性。結節紅斑是耶爾森菌感染的臨床表現，常見於女性、HLA-B27陰性及缺乏胃腸道症狀的患者。皮膚黏膜病變在反應性關節炎比較常見。最具特徵性的表現為手掌及足底的皮膚溢膿性角化症。這種皮膚損害以及在部分患者出現的指甲粗糙、增厚等可類似於銀屑病的皮膚表現。主要見於淋球菌感染等性交後反應性關節炎，其他類型的反應性關節炎則很少出現，其原因尚不清楚。
部分反應性關節炎患者可出現漩渦狀龜頭炎、膀胱炎及前列腺炎，表現為尿頻、尿急、尿痛及血尿等相應症狀和體徵。在女性患者尚可有宮頸炎及輸卵管炎。
結節性紅斑僅見於部分患者，以耶爾森菌感染者為主。臨床研究發現，HLA-B27的表達可能與結節性紅斑的發生無關。
口腔潰瘍是反應性關節炎的另一常見表現，多為淺表無痛性小潰瘍，可發生於齶部、舌緣、口唇及頰黏膜。
眼部症狀
1/3的反應性關節炎患者可出現結膜炎，通常症狀較輕，常在關節炎發作時出現，可以是單側或雙側受累，伴有無菌性分泌物。1～4周多可自發緩解，但很易復發。5%的患者出現急性前色素膜炎，表現為眼睛疼痛、發紅和畏光，預後一般較好，但是如不治療，有11%的患者可出現失明。角膜炎、角膜潰瘍、表面鞏膜炎、視神經和球後神經炎、前房出血也可見於持續性或慢性患者。心臟表現
心臟表現可包括主動脈病變和傳導異常。主動脈環和升主動脈是通常受累的部位，少數患者由於主動脈中層病變和主動脈根部擴張，最終發生主動脈瓣關閉不全。5%～14%的患者可出現心電圖異常。慢性病患者(病程超過10年)最常報導的為I度房室傳導阻滯，可能進展為Ⅱ度或完全性房室傳導阻滯。有研究提示，約6%的鏈球菌感染後反應性關節炎患者可在病程中出現心臟炎，因此提出對鏈球菌感染後的患者仍應給予預防性抗生素治療，以避免鏈球菌感染的進一步關節損害或者心臟炎的出現。其他
蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見於約50%的性傳播型反應性關節炎，且常常是無症狀的：腎小球腎炎和IgA腎病可見於少數患者，嚴重的系統性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、澱粉樣變性、顱神經和周圍神經病也是慢性病患者少見的併發症。臨床檢查
一般紅細胞沉降率增快ASO(或ASK)陽性，抗核抗體可呈陽性，類風濕因子陰性，有些病例咽拭子培養常可見鏈球菌生長，多數病例尿蛋白在1g/d以下。關節液培養陰性但其沉澱物或滑膜可檢出活動度極低的衣原體或它的菌體成分DNA或其抗原。衣原體抗體滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原體培養陽性。HLA檢查HLA·B27常呈陽性，其次為B39，以及與B27有交叉反應的B61、B7、B22、B40、B60等。HLA-B27陽性對反應性關節炎的診斷、病情判斷乃至預後估計有一定參考意義。但是，HLA-B27測定陰性不能除外反應性關節炎。最近，有幾項研究對HLA-B27亞型與病情的關係進行了分析，但尚無一致性結論。
X線檢查早期骨皮質糜爛，可見骨膜的骨新生；長期患者，跟腱、足底部腱膜鈣化，非對稱性骶髂關節炎，以及關節破壞，關節腔狹窄；MRI顯示；在皮質下骨可見炎症性改變，易發生在小關節和骶髂關節。血液學血沉和C-反應蛋白在急性期反應性關節炎可明顯增高，在進入慢性期者則可降至正常。血常規檢查可見白細胞、淋巴細胞計數增高或出現輕度貧血。在部分患者可見尿中白細胞增高或鏡下血尿，很少出現蛋白尿。
細菌學檢查
中段尿、便及咽拭子培養有助於發現反應性關節炎相關致病菌。但是，由於培養方法、細菌特性及取材時機的不同，常出現陰性培養結果。因此，測定血清中抗細菌及菌體蛋白質抗體對鑑定細菌類型十分重要。目前，反應性關節炎診斷中，可進行常規抗體檢測的微生物包括沙門菌、耶爾森菌、彎曲菌、衣原體、淋球菌、伯氏疏螺鏇體、乙型溶血性鏈球菌。此外，以PCR檢測衣原體及病毒的方法在反應性關節炎診斷中亦很有意義。
自身抗體及免疫球蛋白
反應性關節炎患者的類風濕因子、抗核周因子及抗核抗體均陰性，而血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增高。這些指標測定有助於反應性關節炎的診斷及鑑別診斷。
關節液檢查：關節液檢查對反應性關節炎診斷及與其他類型關節炎的鑑別具重要意義。反應性關節炎的滑液中可有白細胞及淋巴細胞增高，黏蛋白陰性。關節液培養陰性。利用PCR、間接免疫螢光及電鏡技術可在部分患者的滑膜及滑液中檢測到菌體蛋白成分。
診斷
第三次國際反應性關節炎會議提出的診斷標準：①典型的外周關節炎：下肢多，非對稱性，寡關節炎；②感染病史不明確時，檢查結果能證明既往有感染，具有以上1和2項病例可診斷反應性關節炎，除去明確的骶髂關節炎、細菌性關節炎、結晶誘發的關節炎、萊姆病、鏈球菌引起的反應性關節炎。備考：反應性關節炎(Reiter綜合徵)的診斷HLA檢查：HLA·B27陽性不是必要的；而且Reiter綜合徵的臨床症狀(結膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心臟病變、神經病變)和典型的骶髂關節炎的臨床症狀(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在這些症狀時必須記載。第三次國際反應性關節炎會議提出的診斷標準是把鏈球菌感染後關節炎除外的；但最近在小林茂人的報告中，把鏈球菌感染後反應性關節炎合併在一起，並提出一個參考診斷方法；扁桃體刺激試驗。即按壓扁桃體，在24h內出現CRP升高，白細胞增多，體溫升高，關節炎惡化。此種病人扁桃體切除3周內，關節炎好轉。Schumacher認為，某些反應性關節炎病人，無明顯感染證據，無胃腸道症狀；但存在骶髂關節炎。後者可能提示存在反應性關節炎。鑑別診斷
首先是在關節炎，如血清類風濕因子陰性關節炎、早期風濕性關節炎、成人Still病的鑑別診斷時，要考慮到本病。主要需與下列疾病鑑別。風濕性關節炎
①多數研究者認為在已開發國家，風濕性關節炎已消失；②風濕熱病人D8/17抗體90%以上陽性，而反應性關節炎陰性；反應性關節炎多數病人HLA·B27及其與B27有交叉反應的HLA陽性；③風濕熱病人常發生心臟炎，而反應性關節炎卻少見。類風濕關節炎
類風濕因子陽性；而反應性關節炎陰性。強直性脊柱炎
目前認為類風濕關節炎和反應性關節炎均可引起強直性脊柱炎，尤其HLA·B27陽性的反應性關節炎易發生強直性脊柱炎，因此，若強直性脊柱炎由類風濕關節炎所致，則類風濕因子陽性；而由反應性關節炎所致，則類風濕因子陰性。痛風
此病關節中可見結晶體，而反應性關節炎可發現活動度極低的衣原體或細菌成分。此外，需與風濕病如紅斑狼瘡等的關節病鑑別。在反應性關節炎中，尚需區別Reiter綜合徵的反應性關節炎與鏈球菌感染後反應性關節炎。後者扁桃體按壓試驗陽性，扁桃體切除可治癒；咽拭子培養常有鏈球菌生長。治療
一般治療反應性關節炎患者應適當休息，減少受累關節的活動，但又不應當完全制動，以避免失用性肌肉萎縮。外用消炎鎮痛乳劑及溶液等對緩解關節腫痛有一定作用。非類固醇抗炎藥非類固醇抗炎藥（NSAIDs）為反應性關節炎的首選藥物。根據關節炎的程度不同，可選擇性給予雙氯芬酸、萘丁美酮（瑞力芬）、羅非昔布、塞來昔布（西樂葆）。其他NSAIDs如美洛昔康（莫比可）、舒林酸（奇諾力）、布洛芬（芬必得）等也可選用。但是，用藥過程中應定期複查血常規及肝轉氨酶，避免藥物引起的不良反應。糖皮質激素一般不主張全身套用糖皮質激素（簡稱激素）治療反應性關節炎。國外套用激素的適應證相對較松，但是，國內掌握較嚴的傾向可能更為恰當。關節炎本身不是套用激素的指征。對套用NSAIDs無明顯效果，而且症狀嚴重的關節炎患者，可給予小劑量潑尼松，短期套用，症狀緩解後儘快減量。在潑尼松減量過程中加用NSAIDs，有利於症狀的控制。關節腔穿刺抽取關節液後，腔內注射倍他米松（得寶松）或醋酸去炎松，對緩解關節腫痛十分有效。但注射間隔不應少於3個月。
在合併虹膜炎或虹膜睫狀體炎的反應性關節炎患者應及時口服潑尼松，並給予鹽酸環丙沙星滴眼液（悉復明）、可的松眼液滴眼。必要時球後或結膜下注射倍他米松等。同時，應進行眼科檢查，以得到及時的專科治療。慢作用抗風濕藥及免疫抑制劑近幾年的研究表明，慢作用抗風濕藥（SAARDs）對反應性關節炎有較好的治療作用。柳氮磺吡啶，分三次服用，對慢性關節炎或伴有腸道症狀者均有較好的療效。羥氯喹、沙利度胺（反應停）等對本病的治療尚無成熟經驗。
對於柳氮磺吡啶治療無明顯療效及慢性期的患者，可給予甲氨蝶呤，每周1次。有研究發現，甲氨蝶呤對黏膜損害尤為有效，但應避免使用於HIV感染後反應性關節炎患者。
有報導提示，對於慢性反應性關節炎的患者，環孢素A及硫唑嘌呤有效，但均為小樣本的觀察。對其治療效果及不良反應的評價尚需進一步研究。可否將其他慢作用抗風濕藥用於重症或慢性反應性關節炎仍無定論。抗生素細菌性腹瀉後發病型反應性關節炎抗生素治療無明顯效果；非淋球菌性尿道炎型若為衣原體感染後反應性關節炎，用賴甲四環素或四環素治療1～3個月有益，但效果不恆定；鏈球菌感染後反應性關節炎用抗生素治療有效；扁桃體切除可基本治癒。Lewis用耶爾森菌和淋球菌靜脈感染鼠，研究了Ciprofloxacin的療效，結果提示若在感染的第3天給藥是可以治癒的，甚至發展為輕度關節炎後，用此藥早期治療也有效，但用於早期治療臨床病人尚須進一步研究。非甾體抗炎藥足量的非甾體抗炎藥治療是有益的，尤其在細菌性腹瀉後發病型有效，可能是與此類藥物抑制前列腺素E2，增加腫瘤壞死因子(TNF)和白細胞介素的水平有關。皮質類固醇：強的松龍最大劑量40mg/d有效，可能與降低細胞激素水平有關，關節腔內注射皮質類固醇也有暫時的效果。柳氮磺吡啶用此藥治療有效，包括對脊柱關節炎和髂部損傷也有效果，對HIV相關性反應性關節炎效果良好。免疫抑制劑
甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治療此病有一定的效果。一個簡短的報導提到喹啉酮對5例急性生殖泌尿道炎症後反應性關節炎有效。
預後
Reiter綜合徵的反應性關節炎短者數月症狀可自行緩解；關節炎、脊柱炎反覆發作，病程可長達10餘年，少數病人可發生關節強直。可並發主動脈瓣關閉不全，心臟傳導阻滯和IgA腎病等；鏈球菌感染後關節炎常不發生關節破壞，反覆感染可引起關節炎反覆發作；但抗生素治療有效，多數病例扁桃體切除可治癒。疾病預防
1、減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理調配膳食。2、注意鍛鍊身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度勞累，戒菸戒酒。
3、早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。
