概述
王永炎教授首倡化痰通腑法治療急性期中風病。經規範的(前瞻、隨機、對照)臨床研究和多年臨床套用驗證提示,化痰通腑法治療腦血管病急性期痰熱腑實證,對於改善病人意識狀態、緩解病情加重的趨勢和減輕偏癱的病損程度具有較好效果。本文擬對王永炎教授套用化痰通腑法的經驗進行初步探討。症候群
中風病發病，內風鏇動，夾痰瘀阻滯腦竅。病人或素食肥甘厚味，形體肥胖，或體弱久病，脾胃虛弱。有本氣之虛，再發中風病，邪盛正虛，虛實夾雜，痰濁阻於中焦，郁而化熱。痰熱中阻，樞機不利，清陽不升，氣血不能上承，腦竅失養。胃氣不降，傳化失常，濁邪不降，痰熱不去，轉而上逆，上擾腦竅，濁毒損及腦脈、腦絡，神機失用，病人或煩躁或嗜睡，或言語謇澀，半身不遂。痰熱腑實證基本出現在中風病急性期，以證類劃分多歸中經證，若痰熱壅盛，風動不止，救治不及時，痰熱化風，風痰上擾，由中經證向中腑證轉化。若痰熱漸去，腑氣轉通，或轉為風痰瘀血痹阻脈絡證，或漸顯氣虛之象，濁邪漸去，本虛之象已顯，病情趨於平穩。部分亦可見於中腑證，若風象漸熄，僅見痰熱內阻，腑氣不通，則病情不再加重。若中腑證風動不止，痰熱化火，風火相煽，風火擾竅，證類由中腑向中髒轉化，病勢兇險，病情危重。
化痰通腑法的功用與主治
痰熱腑實證是中風病重要階段出現的重要證候。在中風病急性期，只要出現痰熱腑實證，治療要點即應重在通腑化痰。痰熱漸化，腑氣得通，濁邪下行，無上逆擾閉清竅之慮。胃氣得降，脾氣得升，中焦轉輸順暢，氣機運化有度，有助於中風病人臟腑功能、經脈氣血運行的恢復，使諸症得減。化痰通腑法基本方為化痰通腑湯，主治中風病急性期痰熱腑實證，藥物組成為全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝，方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結；膽南星熄風化痰清熱，配全瓜蔞功專清熱化痰，去中焦之濁邪；生大黃煎時後下，峻下熱結，蕩滌腸胃，通腑化濁；芒硝軟堅散結，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，勢宏力專，能改善中風病急性期諸症。
隨症加減
化痰通腑湯可辨證加減。大便通而黃膩苔不退者，少陽樞機不利，氣鬱痰阻，配大柴胡湯化裁。風動不已，躁動不安，加鎮肝熄風之品，羚羊角、石決明、磁石之類。瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見陰傷之勢，減膽南星、全瓜蔞、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草等味，育陰生津，有增液承氣之意。化痰通腑湯有較為明確的適應證，詳辨細審，把握分寸，對證下藥，用之無虞。化痰通腑法的適用範圍
中風病分期診斷有急性期、恢復期和後遺症期，證類診斷分為中經絡、中臟腑。化痰通腑湯主要適用於中風病急性期中經、中腑證。中風病病人出現輕度意識障礙，證類屬中腑，表現為煩躁不安，或思睡嗜睡，呼之能醒，可回答問題，但移時又睡，大便不通，舌苔黃厚膩，脈弦滑，當化痰通腑。藥後病人大便量多、臭穢，其神志狀態可有明顯的好轉。若發病後1～2d無大便，而舌苔薄黃，或白膩者，腑氣不通而燥結未成，有漸成痰熱腑實之勢，亦可化痰通腑，阻其於未成。中風病人無意識障礙，偏癱明顯，甚或逐漸加重，證類歸屬中經。見典型痰熱腑實證者，用化痰通腑湯。若雖有大便，但大便乾而難解，納差，腹脹，細觀舌象，舌苔色黃，苔不厚，苔膩而顆粒細膩緻密，仍為痰熱內阻、腑氣不通之徵。當化痰通腑，腑氣得通，食納轉香，則全身情況好轉。
化痰通腑法多在中風病急性期套用，急則治標，藥猛力專。但中風病基本病機為本虛標實，以肝腎不足為本，化痰通腑法只在迅速去除濁邪，不宜久用。套用時注意掌握時機，一般大便通下後，保持大便略稀，每日2～3次，套用2～3d，黃厚膩苔即可漸去，就不再使用化痰通腑法治療。中風病急性期，虛證表現明顯者，不宜使用化痰通腑法。
中風病病變在腦，化痰通腑法治在胃腸，上病下治，綜合調理。此經驗來源於臨床實踐，並在總結、歸納之後長期套用於臨床，充分體現了中醫學的整體觀念，體現了辨證思維的特點。化痰通腑法治療急性期腦血管病可以取得良好治療效果，為中醫治療腦血管病的深化研究，提供了寶貴經驗
中風分期治則
化痰通腑法治療中風病急性期痰熱腑實證，包括有神志障礙者，具有獨到優勢。本文擬對王永炎教授化痰通腑法治療中風病神志障礙機理進行初步探討。
1 痰熱腑實證的神誌異常特點
痰熱腑實證的臨床症狀表現為腑氣不通和痰熱證兩方面，其基本症狀特點是便秘便乾，舌苔黃厚膩。脈象以弦滑為多見，多是里有痰熱之象。在中風病病人中無意識障礙者可見，有輕度意識障礙者亦可見。其意識障礙表現為煩燥不安，或思睡嗜睡，呼之能醒，可回答問題，但移時復睡。病人還可見腹脹滿，口氣臭穢，舌質紅或暗紅。證類劃分當屬中腑，治療要點急當化痰通腑，痰熱去，腑氣通，濁毒下行而無上逆清竅之慮。從而改善意識狀態相應達到減少併發症，緩解病勢，減輕神經功能缺損程度的目的。病變在腦，治在中焦胃腸，其理何在？
2 中焦脾胃氣機與意識狀態的關係
《內經》認為神志活動不僅由心主宰，而且歸屬五臟，其中脾占特殊位置：“心肺在上，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；中焦脾胃居中，通連上下有升有降，故為諸髒氣機升降之樞。”心肺肝腎四髒之氣的升降出入，還要依靠脾升胃降作用而調節。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入。則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。”足見氣機之升降出入在人體生命活動中的重要地位。從歷代醫家治療神志病變可以看出，以調暢中焦脾胃氣機居多。中焦脾胃氣機通過如下方面影響神志變化：
(1）糟粕濁毒之氣上擾清竅。《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”中焦氣機由脾胃所主，脾升胃降則精微得以布散，糟粕得以排出，從而維護著神志的正常。同時這種升降機能與脾胃經脈氣機的升降作用互為協同。經脈氣機的升降特徵主要表現在循行上，脾足太陰經從足走胸，足陽明胃經從頭走足，恰與中焦脾升胃降功能相一致。若陽明經脈氣機下行不暢，陽明胃腑傳化物失司，不能導胃氣下降，濁氣不能排出，濁毒內蘊，致陽明邪實熱盛證。濁毒之邪上擾清竅，致神機不明。此為陽明腑實致神誌異常的重要因素。
(2）痰熱瘀血裹脅於腦脈。《素問·經脈別論》曰：“飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五精並行”提示津液代謝依賴三焦氣化功能，其中中焦脾胃對津液的生化敷布產生作用，中焦氣機失常水谷不化精微，漸聚成痰。痰為濕熱之邪，易化火傷陰；同時雖為陽邪其性重濁粘膩易阻滯氣機，使臟腑氣血升降失常。其從陽化熱則痰火上擾易與風邪裹脅游竄上擾絡脈；其阻滯氣機則清陽不升，氣血瘀阻致痰瘀蒙閉清竅。
由於中焦脾胃氣機與意識狀態有密不可分的關係，為化痰通腑法治療中風病意識障礙提供了理論依據。另外當代醫學對神經肽的研究也發現神經肽在體內的分布大多呈大腦與消化道雙重性，這種雙重性分布的肽類又稱為腦腸肽，它與人的記憶，反應、情緒、行為以及各種神志疾病的關係密切。這一點是否啟發人們認識到神經系統與胃腸道在起源和功能上有著密切的關係？人們也早已認識到陽明腑實濁毒內停致腸道產生過量的氨類、吲哚類有害物質，這些代謝毒素進入血液循環刺激神經系統，產生異常性興奮，可出現明顯煩燥表現，並使意識障礙程度加重。
化痰通腑法治療意識障礙機理探討
化痰通腑法基本方為化痰通腑湯：方中全瓜蔞清熱化痰理氣散結；膽南星熄風化痰清熱，與全瓜蔞相配清熱化痰去中焦之濁邪；生大黃峻下熱結，蕩滌胃腸積滯通腑化濁；芒硝軟堅散結助大黃通腑導滯。四藥相配化痰熱，通腑氣。
中風病出現意識障礙是由於素體陰虛、氣虛，又有肝風挾瘀游竄上逆致腦脈痹或血溢脈外後神機受損。其中若屬陽氣衰微氣血虧耗者可迅至為脫證；若正虛邪實陰陽、氣血失調，氣機逆亂可致竅閉神蒙，若以邪盛為主，表現為痰熱，甚陽明腑實者亦可出現濁邪蒙閉清竅氣血不能上承而神識不清。當急則治標，迅速去除痰熱濁毒為關鍵。
套用化痰通腑法治療一可使阻於胃腸的痰熱積滯得以降除，濁邪不得上擾心神，克服氣血逆亂以防內閉。二可使腑氣通暢，氣血得以敷布，達到通痹活絡促進疾病向愈發展。三可急下存陰，以防毒熱傷陰而呈陰竭於內，陽脫於外之勢。痰熱去則陰液存，濁毒清則神自明。
