先天性動靜脈瘺

先天性動靜脈瘺

動靜脈瘺指動靜脈之間存在異常通道。此動靜脈之間的異常通道稱為動靜脈的瘺口。先天性動靜脈瘺(congenital arteriovenous fistula,CAVF)是由於胚胎的中胚層在發育演變過程中,動靜脈殘留的異常通道而引起。病變可發生於人體任何部位,一般多見於四肢,常累及許多細小動靜脈分支,瘺口具多發性,病變常呈瀰漫性。

基本信息

先天性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺
先天性動靜脈瘺是由於胚胎始基在演變過程中,發育異常,以致動靜脈之間有不正常交通引起。過去,先天性動靜脈瘺有許多命名:如海綿狀動脈瘤(cirsoidaneurysm)、葡萄狀動脈瘤(racemoseaneurysm)、蔓狀叢狀血管瘤(auqiomaarterialplexiforne)、先天性靜脈瘤(conqenitalphlebarteriectasia)、還有KlippelTrenaunarySyndrome和parkes-weberSyndrome。Malan和puqlionis提出了一種簡單分類法,即根據靜脈或動脈那一種組織占優勢而進行分類。他們認為絕大多數是靜脈占優勢。

診斷

根據病史和體格檢查,診斷一般並無困難。先天性動靜脈瘺伴有靜脈曲張。因此,在青年或兒童中,當發現靜脈曲張而無明顯原因時,尤其發現為單側或不常見的部位,須考慮先天性動靜脈瘺之可能。如發現患者肢增長、增粗、多毛、易出汗等疾病,則診斷更無疑問。

治療措施

先天性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺
先天性動靜脈瘺常是多發同,影響多個不同平面。有時瘺的動脈可來源一根以上,或同一根動脈有許多分支血管,因素,完全切除廣泛眾多的細小的動靜脈瘺是非常困難的。對病變廣泛的病例,多數學者都主張非手術治療。Sako和Vacro報導32例先天性動靜脈瘺的治療經驗,其中21例進行手術治療,5例治癒,8例改善,6例更嚴重,2例無變化。先天性動靜脈瘺累及一索肌肉組織的,切除術後肢體功能影響也不大。

適應證 ①局部生長迅速的先天性動靜脈瘺;②伴心力衰竭,病變累及鄰近神經,引起疼痛或病變範圍大,侵犯皮膚、易受損傷並發出血者,均應遲早進行手術。

1.動靜脈瘺切除 將輸入血管和血管累及致發育異常的肌肉切除。淺表局限的先天性動靜脈瘺,可進行局部切除或將受累的一組肌肉一併切除,可獲得滿意療效。在廣泛性切除術中需注意保護神經。頸面部先天性動靜脈瘺,切除時要注意避免損傷面神經,病變在臀部避免損傷坐骨神經。廣泛性動靜脈瘺切除而留下的組織缺損,需在手術顯微鏡做帶血管蒂肌皮瓣移植術以修復缺損。

2.動靜脈瘺瘺口的近端動脈結紮術 病變範圍廣泛的病人,可進行動靜脈瘺瘺口的近端動脈結紮。結紮的動脈應該儘量靠近瘺口。但動脈結紮術可造成肢體缺血、壞疽,的以應慎重考慮。上海中山醫院有1例先天性動靜脈瘺,從肩部伸延到前臂,病變範圍廣泛。進行鎖骨下動脈結紮術,術後引起肢端壞死、疼痛、最後做肩關節解脫術。

3.動靜脈瘺的主要動靜脈分支結紮術 病變廣泛或深怪的動靜脈瘺,伴有出血、感染和潰瘍。經動脈造影明確動靜脈瘺的主要分支。可進行分別結紮分支血管,上海中山醫院有3例這種手術治療,術後症狀有改善。

4.動脈內栓塞療法 Necoton在1967年首先報導經皮導管栓塞脊髓血管瘤,以後也用來治療先天性動靜脈瘺的治療。
⑴栓塞物質:理想的栓塞物是對放射線不透光,對人體無毒性反應,能使動脈或靜脈永久性栓塞。常用的有:明膠海綿、矽塑膠(silieone)、異丁-2-2氰丙烯酸鹽、聚乙烯醇、金屬圈等。
⑵栓塞術注意事項:進行動脈栓塞前,需做病變部位的血管造影,明確了解先天性動靜脈瘺的主要供應血管和靜脈回流情況。根據病變部位和血流的特點,選擇不同導管和理化特性的栓塞物質。需防止細小的栓塞物通過瘺口進入肺動脈。導管要儘量告訴栓塞部位。需避免栓塞物質逆流到正常臟器的供應動脈,特別是面、頸部。要在螢光屏監視下,將栓塞物緩慢地注入。
⑶併發症:病人一般可在栓塞24小時後出現高燒達39℃以上,可能是由於肌肉和組織破壞所致;栓塞物可通過瘺口,進入肺動脈引起肺栓塞;如操作時無菌術掌握不嚴,可併發敗血症;靜脈淤滯可繼發血栓形成,可導致肺栓塞。

病因學

先天性動靜脈瘺先天性動靜脈瘺
原始血管和血細胞均是起源於中胚層的間充質,早期胚胎體節尚未形成時,在卵黃囊體蒂的外中胚里,部分細胞集中形成大小不等的細胞群,稱為血島。血島漸漸伸展並相互連線形成原始的毛細血管叢。動脈和靜脈起源於時間同一的毛細血管叢。血管的胚胎髮育過程,大致可分為叢狀期、網狀期和管幹形成期三個階段。在網狀期,如果擴大的血管交通集聚,並趨向於融合一起就可產生動靜脈瘺。在組織學上可見到無數平行的血管融合不全,並多處互相交通,這些交通往往極其細小稱為微小動靜脈瘺。在管幹形成期,大體循環動靜脈之間繼續保留異常廣泛的交通稱為大動靜脈瘺。至於什麼原因引起血管原基發育異常形成血管畸形仍有許多爭論。某些學者認為先天性動靜脈瘺是染色體畸形的遺傳。但 Desaive和Bessone840例先天性畸形,僅7例提示有遺傳史。在妊娠早期,毒性感染,代謝紊亂、胎位和臍帶位置不正常引起壓迫創傷,可影響正常的胎兒發育。內分泌和植物神經系統調節失常也可影響動脈、靜脈和淋巴系統的發育。

病理改變

根據瘺口大小和發生部位,一般可分三型:①乾狀動靜脈瘺,在周圍動靜脈主幹之間在橫軸方向有交通支。多數的瘺口稍大,所以動靜脈之間分流也多。在病變部位可出現雜音、震顫、靜脈曲張和蜿蜒狀動脈瘤。②瘤樣動靜脈瘺:在周圍動靜脈主幹之間,橫軸方向有細小眾多的交通支,而且累及局部軟組織和骨骼,局部組織伴瘤樣的篾賓主張。一般血液分流量較少,局部無雜音和震顫。③混合型:有乾狀和瘤樣的多發性動、靜脈交通。

臨床表現

大多數先天性動靜脈瘺在出生時就存在,一般隱伏,無任何臨床症狀,並不引起父母注意。青春發育內分泌的影響、外傷、過度活動等因素往往會激發動靜脈瘺病變活躍起來。

㈠肢體增長、增粗過度發育 青少年骨骼端尚未閉合交,動靜脈瘺已存在,故患肢一般比健側長,肢體周長增加。這種肥大包括骨骼和軟組織因素,骨骼延長和皮質增厚。肢體之長度比健側長2~5cm。病人常感到肢體沉重、腫脹和疼痛。有時有下腰部疼痛,這是因為肢體長度不等而出現現盆傾斜和脊術彎曲所造成。

㈡皮膚胎痣、溫度和結構的變化 先天性動靜脈瘺常和先天性血管瘤並存在於同一部位,血管病為毛細血管狀血管瘤。藍紅色,有的平坦,有的高突於皮膚表現。大小不等,有的為數厘米直徑,也有環繞整個肢體。靜脈功能不全時皮煞費苦心紫紺,動脈功能不全皮色蒼白。皮膚顏色可受體位改變影響。皮溫在瘺部增高。Gilmon和Bolam曾報導有1例,病側的皮溫比健側相同部位高達1.5℃。瘺的近心端趨於正常,但遠端皮溫降低。皮溫增高常有局部出汗。在動靜脈瘺搏動性腫塊表現,皮膚結構有腐蝕、萎縮的變化,皮膚薄而透明。慢性靜脈淤滯部位,皮膚有硬化增厚,失去彈性。

㈢靜脈曲張、潰瘍和壞疽 動靜脈瘺存在的部位,常首先表現為局部靜脈顯著曲張。瘺孔較大時,曲張的靜脈有搏動。可並發皮膚潰瘍、皮炎和出血。少數病人由於遠端肢體血液循環障礙,在足的遠端和手部可出現潰瘍和壞疽。

輔助檢查

動脈造影 當決定手術治療和了解既往做過手術後動靜脈瘺的殘留情況,需做動脈造影術。動脈造影能顯示動靜脈交通的情況,但有時較困難,造影顯示許多不正常成團血管,就無法辨認動靜脈直接交通。輸入主幹動脈由於血流增加可擴張,紆曲;造影劑在瘺部積聚;輸出靜脈曲張等改變來診斷先天性動靜脈瘺。

靜脈血氧檢查 病變部位靜脈血氧測定比健側相同部位靜脈血氧含量增高。

相關詞條

相關詞條

相關搜尋

熱門詞條

聯絡我們