下消化道出血診斷

【診斷】下 消化道出血 大多數是消化道疾病本身所致，少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量，如出血速度快和出血數量大，血液在消化道內停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體徵，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便後滴下，且與糞便不相混雜者多見於內痔、 肛裂 或直腸息肉；中等量以上便血多見於腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性 腸炎 、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血，在診斷時加以區別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮 結腸癌 、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應考慮菌痢、結腸 血吸蟲 病、慢性結腸炎、結腸結核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現 休克 現象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者，要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素Ｃ缺乏症等情況。 但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查： （一）胃管吸引 如抽出的胃液內無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。 （二）硬管乙狀結腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結腸病變，Ｈｕnt統計５５％結腸癌和４．７～９．７％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。 （三）纖維結腸鏡檢查 內窺鏡檢查目前已廣泛套用於腸道出血的診斷，具有直視的優點，並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發現輕微的炎 性病 變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查，但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對１１５例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較，內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為９３．９％和８６．１％，但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為９４.9％和９３．２％，結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的黏膜和黏膜下病變，說明內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結腸雙對比檢查，因為內窺鏡檢也有其受限的方面，如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部，觀察時也存有盲區，在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過，本組１１５例中有９例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占７．８％；國外文獻報導腸鏡不能抵達回盲部可達２０％左右。因此，內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。 （四）鋇灌腸和結腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶，如在注入鋇劑後，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管，讓病人作數次３６0°翻轉，使結腸形成良好的雙對比顯影，採用分段攝片的方法，包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片１０～1５張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結腸的功能改變，後者是內窺鏡檢無法觀察到的。 （五）選擇性血管造影 近年來已廣泛套用於消化道出血的檢查。１９６３年Ｎuｓｂａｕｍ在犬實驗中證實：腸道出血速度達０．５ｍl/ｍｉｎ時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象，１９８９年上海醫科大學華山醫院放射科在２２條家犬實驗中，表明來自動脈的出血待其速率達１ｍl mｉｎ時才能見到造影劑的外溢現象；在２７例下消化道出血病人，２４例選擇性血管造影見有異常發現，其中１５例顯示出血部位造影劑外溢，９例顯示異常血管改變，余３例為假陰性，診斷符合率達８８.9％。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬於損傷性檢查，是其缺點。 對於急性下消化道出血的診斷，應先作纖維結腸鏡檢查，鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內大量積血時，內窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達小腸， 無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進行介入放射學治療。