下消化道出血診斷

下消化道出血,大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。

【診斷】下 消化道出血 大多數是消化道疾病本身所致,少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現為鮮血。這當然還取決於出血的速度和數量,如出血速度快和出血數量大,血液在消化道內停留的時間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細收集病史和陽性體徵,對判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便後滴下,且與糞便不相混雜者多見於內痔、 肛裂 或直腸息肉;中等量以上便血多見於腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性 腸炎 、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現為大量便血,在診斷時加以區別。血與糞便相混雜,伴有粘液者,應考慮 結腸癌 、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應考慮菌痢、結腸 血吸蟲 病、慢性結腸炎、結腸結核等;便血伴有劇烈腹痛,甚至出現 休克 現象,應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應考慮結腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血徵象者,要注意血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、維生素C缺乏症等情況。 但在實際工作中,常遇到臨床診斷困難,需作下列一些檢查: (一)胃管吸引 如抽出的胃液內無血液而又有膽汁,則可肯定出血來自下消化道。 (二)硬管乙狀結腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結腸病變,Hunt統計55%結腸癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙狀結腸鏡檢查發現。 (三)纖維結腸鏡檢查 內窺鏡檢查目前已廣泛套用於腸道出血的診斷,具有直視的優點,並能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療,也可發現輕微的炎 性病 變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進行該項檢查,但在嚴重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩定後再進行。內窺鏡檢查發生假陽性的機會要比雙對比造影的少得多。上海醫科大學華山醫院放射科曾對115例便血病例進行內窺鏡、結腸雙對比造影與手術和病理檢查的比較,內窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93.9%和86.1%,但對結腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9%和93.2%,結腸雙對比檢查漏診的病例大多數為淺表的黏膜和黏膜下病變,說明內窺鏡檢對淺表的炎症病變的診斷要優於雙對比造影。但內窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查,特別是結腸雙對比檢查,因為內窺鏡檢也有其受限的方面,如結腸鏡有時不能完全抵達回盲部,觀察時也存有盲區,在腫瘤、炎症引起腸道狹窄的情況下致使結腸鏡不能通過,本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗,占7.8%;國外文獻報導腸鏡不能抵達回盲部可達20%左右。因此,內窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補充。 (四)鋇灌腸和結腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結腸內微小病灶,如在注入鋇劑後,自肛管通過氣囊注氣1,000ml左右,在透視下觀察腸曲擴張滿意後即可拔除肛管,讓病人作數次360°翻轉,使結腸形成良好的雙對比顯影,採用分段攝片的方法,包括直腸側位、乙狀結腸仰臥、俯臥及斜位片,一般攝片10~15張,除能顯示病變輪廓外,還能觀察結腸的功能改變,後者是內窺鏡檢無法觀察到的。 (五)選擇性血管造影 近年來已廣泛套用於消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實:腸道出血速度達0.5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現象,1989年上海醫科大學華山醫院放射科在22條家犬實驗中,表明來自動脈的出血待其速率達1ml min時才能見到造影劑的外溢現象;在27例下消化道出血病人,24例選擇性血管造影見有異常發現,其中15例顯示出血部位造影劑外溢,9例顯示異常血管改變,余3例為假陰性,診斷符合率達88.9%。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作,屬於損傷性檢查,是其缺點。 對於急性下消化道出血的診斷,應先作纖維結腸鏡檢查,鋇灌腸和結腸雙對比檢查僅適用於出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下,特別是在腸腔內大量積血時,內窺鏡檢查常受到一定限制,且腸鏡也難到達小腸, 無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高,但其特異性太差,其顯示的出血部位常不確定,故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時,尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發育不良等病例,選擇性動脈造影有其指征,且在某些病例還可進行介入放射學治療。

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