阿拉斯加航空261號班機空難

阿拉斯加航空261號班機空難

阿拉斯加航空261號班機空難發生於2000年1月31日當地時間(GTX東區+11)下午4時,失事飛機為一架MD-83,當時機上共有88人包括3名兒童。飛機因尾翼水平安定面伸縮螺桿的螺母脫落髮生致命故障而墜毀,墜入靠近加利福尼亞州安那卡帕島,機上所有人員無一倖存。本次事故被錄入空中浩劫第一季第六集“投機取巧”。

基本信息

事故詳情

機上共有47名乘客和三名空乘人員。乘客中,五人預定前往西雅圖,32名乘客飛往舊金山,3名乘客飛往俄勒岡州尤金市,另有一人的最終目的地是阿拉斯加費爾班克斯。機上乘客中一人是墨西哥籍,一人是英國籍,其餘均為美國公民。

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機上乘客中,至少35名乘客是阿拉斯加航空公司或地平線航空公司的相關人員,其中包括12名公司員工。阿拉斯加航空公司表示,依照慣例,在航空淡季,航空公司一般會允許員工乘坐沒有售出的空席。很多公司員工自發悼念那些在事故中遇難的同事。空難發生後第二天,許多表達哀悼的花束被送往阿拉斯加航空公司位於華盛頓西塔圖-塔科馬的總部。
飛機失事後,救援人員立刻展開搜尋,隨後,造成飛機墜毀的升降舵螺桿被打撈了上來,調查人員發現該零件上連一點潤滑油都沒有,而且連鏍紋都被磨平了,原本鎖在升降舵螺桿上的螺帽也已脫落。升降舵螺桿應在飛行600小時後定期保養,2500小時後更換。很顯然,阿拉斯加航空將飛機超負荷運轉,忽視基本的維修保養,最終導致88人死亡。

事故原因

直接原因

從物的不安全狀態來說:殘骸中發現伸縮螺沒有油漬,並且伸縮螺桿螺紋的嚴重磨損;水平安定面被卡住,自動駕駛裝置的關閉(連續的狀態)。從人的不安全行為來說:在未明確事故原因的情況下,為了保持飛機的持續飛行,飛行人員同時啟動2個馬達,伸縮螺桿移動距離過大使得螺紋越磨越平,僅靠唯一的螺母維繫機尾的穩定;飛行員不斷扳動駕駛桿開關,使開關產生故障,飛機失控;飛行員決策失誤,忽視了問題的嚴重性,原本可以返航避免災難,但並沒有返航。

基本原因

從工作條件來說:1.硬體設備:設計上沒有設定備用的可操縱水平安定面的裝置;

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2.材料:應選擇比銅更加不易磨損的合金;3.規章制度:①維修總技師能擅自修改維修和保養程式;②公司只有制定怎么去完成程式的規章,卻沒有監督執行程式的規章,導致程式作假;③FAA沒有制定揭發安全漏洞人員的保密規章;④FAA在檢查到安全漏洞後,沒有再次確定該公司是否執行整改,即無反饋規章。從個人原因來說:1.下一班主管駁回更換零件的要求,及時溝通不善,擅自解決;2.地勤維修人員態度散漫,導致飛行員對地勤失去信心;3.飛行員情緒緊張,狀態不穩定,在與地勤維修人員聯繫後,導致情緒低落,信心大減;4.空管人員沒有提出避免飛行困難的建議,只是一味聽從飛行員的淨空要求;5.地勤維修人員沒有做潤滑處理。

本質原因

FAA:總技師向上檢舉公司程式的漏洞,FAA並未徹底查清原因,在執行突擊檢查後,也未能重新監督公司徹底整改維修程式,監督不到位;公司管理層:經濟蕭條導致大幅增加航班數,以犧牲維修和保養程式為代價,壓縮成本,擴大利潤,擅自延長維修保養和更換零件的時間,從600小時延長至2500小時,使來不及等到發現零件問題進行維修就放行飛機;公司操作層:維修人員偽造工作記錄,沒有做應該做的維修工作。

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